剖宫产羊水栓塞的预防和救治

剖宫产时羊水栓塞预防和处理暨南大学第二临床学院深圳市人民医院妇产科苏放明1概述羊水栓塞是由于羊水物质进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合征。典型的表现为过敏性休克、肺动脉高压及凝血功能障碍为主的三大症候群。2特点发病率低死亡率高起病急病情凶险救治困难临床表现千差万别3发病率：各家报道不一，1/8000~80000。病死率：80%以上，一半死于发病后1h，占孕产妇死亡的10~15%，城市为第二死因，农村为第三死因。产前多以休克、心肺功能障碍为主，产后则多以凝血功能障碍为主。4发病率的变化：跨度大，1/8000～80000，最近1/1694原因：诊断标准不一，误诊产后出血；漏诊一过性羊水栓塞死亡率的变化：明显下降，86％→26％原因：认识水平的提高。预防、诊断、救治

5深圳市人民医院历年羊水栓塞发病数年份例数分娩数发生率（‰）2008年6月324131.242007年647671.252006年544871.112005年241420.482004年342410.712003年0335802002年135480.2822001年0327202000年0406801999年236010.561998年136380.28合计23415350.546我院发生率：1998.1～2008.6

23/41535，5.54/万剔除5例诊所滥用催产素的输入病例则为

18/41533，4.33/万死亡率：4/23，17.39%剔除2例诊所滥用催产素的输入病例则为

2/21，9.52%7考虑到我院病理妊娠的病例比较多，阳性诊断率较高，推断深圳地区合理的发病率应为：1/8000～10000左右。孕产妇死亡医疗纠纷的变化：处理不当的羊水栓塞不能免责

羊水栓塞8我院23例羊水栓塞病人情况经产妇15例，初产妇8例剖宫产14例，死亡1例；阴道产9例，死亡3例。用肝素11例，存活10例；未用12例死亡3例深静脉置管18例，阳性16例，5例未置管血压改变16例，7例无明显下降9我院23例羊水栓塞病人情况子宫切除14例，有2例死亡；9例未切子宫，2例死亡。心肺功能障碍9例，1例发生在产时；14例为阴道流血，均发生在产后。凝血功能改变19例，4例无明显变化，预后均好。出血量800～6200ml，平均2650ml.10我院23例羊水栓塞病人情况

经产妇15例，初产妇8例，平均出血2650ml例数死亡数剖宫产141阴道产93用肝素111未用肝素12311我院23例羊水栓塞病人情况

阳性

阴性凝血功能改变194

心肺功能障碍9死亡2例阴道流血14死亡2例子宫切除14（1）9（2）血压改变167深静脉置管18（16）512同期孕产妇死亡顺因死亡原因例数（％）妊高症合并脑出血318.75妊高症合并心衰212.5重症肝炎212.5羊水栓塞212.5妊高症合并DIC16.25产后出血16.25重症胰腺炎16.25脓胸、中毒性休克16.25先心病、肺动脉高压16.25甲亢危象16.25妊娠期急性脂肪肝16.25合计1610013羊水进入母体循环的途径有：宫颈内膜静脉病理性开放的血窦蜕膜血管通道发病过程：激发内源性介质释放为主，机械栓塞，神经反射为辅。肥大细胞脱颗粒，白三烯、前列腺素、组织胺、内皮素-1等参与。14病理生理过敏性休克与心源性休克急性呼吸循环衰竭弥散性血管内凝血多器官功能损伤15羊水栓塞的病理生理羊水进入母循环后发生的病理生理¤

过敏反应*休克*急性肺动脉高压*急性缺氧、呼吸衰竭*心脏骤停猝死¤

有形物质栓塞¤

羊水中促凝物质主要是凝血活酶及¤纤溶激活酶致DIC¤

严重缺血缺氧造成多脏器功能障碍16羊水栓塞的易发因素1、宫腔压力高者2、有病理性血窦3、某些病理妊娠4、人为因素5、高龄产妇，经产妇17剖宫产时羊水栓塞临床表现发病时间：术中，术后。发病类型：轻型，爆发型，迟发型，隐匿型。临床表现：胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳痰、紫绀、胃脘痛、血压下降、伤口渗血、肺部有罗音等。呼吸困难要与麻醉平面过高鉴别三大症状：休克，低氧血症，出血。18羊水栓塞临床表现的另一特点

是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病。休克期出血期急性肾功能衰竭期19预防1、严格掌握剖宫产的指征。2、尽量吸净羊水后再娩出胎儿。3、腹腔放大纱块，保护子宫切口，防止羊水进入开放的血窦。4、避免过分挤压子宫。5、吸净羊水后再娩出胎盘。6、宫缩剂等胎盘娩出后再应用。避免使用强宫缩剂，如欣母沛。7、对有羊水栓塞高危因素的产妇应提高警惕。8、出现不典型症状体征时，尽早使用抗过敏药物。9、产后出血用各种方法处理无效时，应考虑羊水栓塞。20诊断问题1、拟诊:此时即可以进行预防性治疗。2、临床诊断：症状、体征、实验室检查3、确诊：临床表现+母血中找到羊水成分或尸检心肺发现羊水物质母血中有羊水成份而无临床症状，不能诊断羊水栓塞。21典型病例

2006.7.19.11:30高某，双胎，试管婴儿，剖宫产一男一女，体重分别为2.9kg、2.8kg。第二个胎儿断脐时心跳呼吸停止，心外按压25分钟。

不要轻易放弃，也要学会适时放弃。

22不典型病例

黄某，经产妇，36周中央性前置胎盘择期剖宫产，术后出血不止，后宫腔填纱13:30术毕到14:20仍有出血，再次开腹切子宫16:40残端仍渗血。按羊水栓塞抢救有效。肝素加成分输血，双管引流，第一天900ml，第二天稳定。治疗过程生命体征平稳，无不适主诉。有羊水成分。2324剖宫产时羊水栓塞的处理羊水栓塞的治疗分三个方面：1、改善低氧血症2、保持心输出量和血压3、防止血管内凝血根据临床表现的轻重缓急给与不同的处理25羊水栓塞的抢救程序1、正压给氧2、抗过敏3、解除肺动脉痉挛4、解除支气管痉挛5、抑制迷走神经反射6、肝素化抗凝7、抗休克8、强心9、利尿10、纠酸11、预防感染26肝素的使用问题U与mg的转换适应症剂量用法时机何时停用：临床与实验室指标试管法监控问题对抗问题27子宫切除的问题适应证的掌握全子宫切除还是次全子宫切除术中的处理引流管的放置、术后管理术后腹腔积液的处理残端血肿和腹壁血肿的问题28抢救时的化验检查实时试管法凝血时间凝血4项和DIC全套抗凝血酶Ⅲ活性栓溶二聚体和FDP、3P实验颈内静脉置管和右心房血找羊水成分采血的部位提高羊水有形成分阳性率：液基细胞涂片其他化验：血常规、血气、肾功电介质等2930成分输血问题最好有血液科的指导，但不能完全依赖红悬液、血浆、冷沉淀、Fb、血小板等模糊理论新鲜冰冻血浆不仅仅是扩容剂，更重要的是补充凝血因子代用品的使用早期晶体液的应用合并其他疾病时死亡率增加3132抢救时的管理向医务科汇报，增加医生和护士人手，做好分工。医务科长或主管院长负责全院协调，产科主任负责总指挥。操作实施组观察组纪录组联系组化验检查组3334总结注意事项

1、要提高对羊水栓塞的警觉

2、对产程中突然出现的不能解释的心肺功能障碍，可按羊水栓塞