Meta分析：从理论到实践

2009.7.10

柏愚主治医师、讲师上海长海医院消化内科亚太消化内镜培训中心循证医学与Meta分析

从理论到实践MybriefCV1998-2003第二军医大学军医系本科学员2002.7-9德国柏林洪堡大学Charity医学院公派交流2003-2006第二军医大学长海医院消化内科硕士研究生2006-2008第二军医大学长海医院消化内科住院医师、助教2008-今第二军医大学长海医院消化内科主治医师、讲师2008-2010第二军医大学长海医院消化内科博士研究生前言

循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，旨在帮助临床医师做临床决策之前，收集充分的、最佳的、科学的证据。在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证胃肠病学、循证肿瘤学、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。循证医学的兴起，标志着临床决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的证据阶段。国际会议中涉及EBM内容WhyisEBMsoimportant?各种会议把循证医学都提到很高位置。专家教授都以循证医学证据为首是瞻。离开了循证医学似乎就不是现代医学。现状目前的临床实践指南、规范都是由国外的专家制定，几乎没有来自中国的声音国内每年诊治的病人数、完成的操作数几乎肯定是世界第一为什么我们无法参与这些重要的临床实践指南、规范的制订？因为我们没有经过严密设计和执行而得到的研究证据！目前的临床实践指南、规范国内的指南基本都是国外指南的中文翻译版国内指南制订所需时间最多数月，而国外则大多需数年为什么我们没有符合自己国情的临床实践指南和规范？缺乏证据就没有了话语权，很难在好的杂志上发表文章！Epidemiologist+ClinicianClinicalepidemiologist国内讲EBM的人都是从事统计、公共卫生，甚至医学信息学，而临床医生很少有人去关心和研究循证医学，更谈不上实践循证医学在国内现状美国英国

3090

中国

1086366Meta分析发表情况比较(～2009.7.5)

100020003000

0My

publicationsofmeta-analysis2008IF=2.32009IF=2.72008IF=2.52008IF=3.22008IF=6.12009IF=6.1Letterstotheeditor西方的医学体系一直这么先进吗？英国国王查理二世1685年2月2日早上,查理二世在剃胡须的时候突然倒地啼哭抽搐起来。多名御医即刻进宫并开始当时最好的治疗:1685年2月6日死亡*放血34盎司

*催吐

*强力泻药

*剃头

*在头皮上制造”水泡”--拔火罐

*鸽粪膏涂脚底板

*口服山羊胆结石

*40滴死人头骨精华液

美国总统GeorgeWashingtonMostauthoritiestodaybelieveWashington'sfinalillnesswasacutebacterialepiglottitis.12小时内放血125盎司，共3.75升,或全身血容量的50%。(1799-12-14)Blood-LettingTherapyDowehaveanyevidencethatBlood-LettingTherapyworks?DeathofGeorgeWashingtonDr.ElishaCullenDick,objectedtocontinuedbleeding,arguinginsteadfortracheotomy.Dickwasoverruledbytheseniorphysician,JamesCraik."Undoubtedly,thespecteroffailurewithagrisly,painful(intheabsenceofanesthesia),anduntriedsurgicalexperimentontheformerpresidentweighedheavilyinCraik'sdecisiontovetothisradicalsuggestion"DowehaveanyevidencethatBlood-LettingTherapyworks?MorensDM.DeathofaPresident.NewEnglJMed.1999:341;1845-1849.WhydoweneedEBM?20世纪70年代，以ArchieCochrane为代表的流行病学家经过大量工作，提出只有不到20％的临床诊治措施是被证明有效的，呼吁临床实践需要证据临床随机对照试验(RCT)在40年代第一次进行，80年代蓬勃开展，为90年代循证医学的发展奠定了基础系统评价(Systematicreview)和荟萃分析(meta-analysis)已经成为循证医学中一个不可或缺的部分Streptomycintreatmentofpulmonarytuberculosis.BMJ1948:770–82.Systematicreviewvs.meta-analysis前者为定性评价、后者是在前者的基础上进行的定量分析任何的Topic都可以完成systematicreview，但不是所有的topic都可以做meta-analysisIsmeta-analysispowerful?文迪雅(罗格列酮)事件2007年7月NEJM发表文章，认为文迪雅可能增加心脏病发作率和相关心血管事件发生率FDA当即对此药发出安全警告，并建议服用此药的病人，凡是心脏病发作高危人士，应该立即寻求医生的指导葛兰素史克（GSK）公司在文章发表前即派出高管与作者沟通、随后迅速发布公告，声明“极其不认同”该研究结果。并马上把正在进行到一半的大型临床研究作了中期分析刊登出来Lancet杂志发表Editorial对NEJM公布的数据表示质疑。NEnglJMed.2007,14;356(24):2457-2471.文迪雅(罗格列酮)事件FDA与欧洲药品监管局（EMEA）的关注不断，意见相反。作者Nissen与FDA大打口水仗，从专业问题上升到人格高度2007年7月，FDA就文迪雅安全问题首次召开听证会，认为文迪雅确实存在风险，但不至于退市。2007年10月，FDA内部就文迪雅最终命运投票，以8:7的微弱优势使该药继续留在市场上，但是要求GSK公司增加该药“增加心血管风险”的黑框警告。2006年该药的全球销售为32亿美元，是GSK公司第二号产品；在此文章发表后，GSK的股价大跌逾8%。NEnglJMed.2007,14;356(24):2457-2471.NEnglJMed.2007,14;356(24):2457-71.对42项研究进行的荟萃分析美国心脏病学会(ACC)前主席新英格兰医学杂志BuyingamobilephoneHowdoyouchooseyourmobilephone?Fromwheredoyougetreliableinformation?Wouldyoutrusttheinformationyougetfromthissalesperson?BuyingamobilephoneWhataboutthewebsite?BuyingamobilephoneWouldyoutrustwhatyourfriendssay?BuyingamobilephoneClinicalpracticeisallaboutcomparison

justlikebuyingphones!Howdowemakeclinicaldecisions?askseniordoctorsoraskacolleague?TextbooksorJournals?Howdowemakeclinicaldecisions?临床实践本质-选择与比较医学研究建立于许多研究结果的重复之上除少数发现外,单个研究很难对医学发展作出极为显著的贡献面对大量结果不一的研究和说法,作为医生该相信哪一个结果？TruthIfoundthis,andhefoundthat...Keepingup-to-dateisimportant

Why?

“In10yrs50%ofwhatyouhavebeentaughtwillhavebeenshowntobewrong……………onlyproblemiswhich50%?”BurwellDeanofHarvardMedicalSchool1950Doctor’sKnowledge

Theamountofliterature

WashingtonMonument1YearofMEDLINEindexedjournals555feetWhydoweneedEBM?SomuchresearchispublishedCliniciansareunawareofmostofitCliniciansdonothavethe‘tools’toassessitsqualityWhydoweneedEBM?80年代，人们发现某些医学研究结果与原有的认识不完全一样。例如：---FlecainideforAMI---Steroidsforpretermbaby---β-blockerforchronicheartfailureNEJM发表研究表明氟卡胺(Flecainide)能降低AMI后室性心率失常的发生率WhydoweneedEBM?About200,000peoplewerebeingtreatedwithflecainideintheU.Sby1989······AMI室性心率失常氟卡胺死亡室性心率失常死亡双盲试验:1987~1988年在2315名患者中治疗组病死率(4.5%)显著高于安慰剂组(1.2%)WhydoweneedEBM?Thiswouldhavecausedtensofthousandsofadditionalheartattackdeathsduetotheuseofflecainide.Doctorsweresystematicallykillingpeoplewithflecainidebecausetheydidnotknowaboutthegoodqualityoutcome-basedresearch.AMI室性心率失常氟卡胺室性心率失常死亡死亡β受体阻滞剂是很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心力衰竭的治疗而且β

受体阻滞剂治疗心力衰竭初期对心功能有明显的抑制作用多项长期随访的大规模RCT提示，长期治疗(3个月以上)后明显改善心功能说明β

受体阻滞剂的急性药理作用与长期治疗的效应截然不同已经从禁忌证成为标准治疗方案β-blockerforchronicheartfailureWhydoweneedEBM?迅猛增加的医疗资讯、临床试验与传统理论不一致的现象使人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床研究和实践。JAMA,1992,268(17):2420-5WhatisEBM?Evidence

PatientDoctor“慎重、准确和明智地应用现有的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和愿望，将三者完美地结合，对患者作出医疗决策”

-Sackett,etal2001循证医学的定义

循证医学是指慎重、准确和明智地应用现有的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和愿望，将三者完美地结合，对患者作出医疗决策。

Sackett,etal2001证据的等级为什么要对证据分级？AllEvidenceisnotcreatedequal!!为什么要对证据分级？动物试验：动物身上取得的阳性结果在人体中得到同样结果的比例极低。病例报告：缺乏系统性，带有很大的偶然性和主观性。病例系列：多为回顾性研究，研究的客观性较差，受研究者的主观因素影响较大。病例对照研究：属于回顾性研究，由“果”查“因”。前瞻性队列研究：控制较好者有较强的证据力度，但也容易受混杂因素的影响。为什么要对证据分级？随机对照研究(RCT)：目前评估干预效果的金标准。系统评价及荟萃分析：对多个相似的临床研究，特别是RCT进行汇总，给予定性评价(系统评价)和定量评价(荟萃分析)的过程，其结论是循证医学中最高等级的证据。RCT同样有自己的缺陷

我们必须具备独立思考和评判的能力！CochraneCentres

AcquirethebestevidenceAppraisetheevidenceApplyevidencetopatientcareAssessyourpatientAskclinicalquestionsEBMMethod选题来源临床实践+文献阅读1、临床实践Prophylacticantibioticsinacutenecrotizingpancreatitis

从投稿到在线发表仅花了4个月发表在美国胃肠病学杂志(AJG)IF=6.1、胃肠病SCI杂志的No.3自发表后已被SCI杂志引用23次，包括Lancet、Up-to-dateProphylacticantibioticsinacutenecrotizingpancreatitis

EBMMethodAssessyourpatient病例2007年2月中旬，长海医院消化内科重症胰腺炎监护室35岁男性、暴饮暴食加大量饮酒后突发中上腹痛，伴恶心呕吐体温38.5度、心率120次/分、呼吸25次/分血常规：WBC13.0G/L；血淀粉酶1200U/mL(20-120U/mL)、肝肾功能基本正常、尿量正常。发病48h后胰腺CT诊断：重症急性坏死性胰腺炎（酒精性）治疗：卧床休息、禁食、补液、监测重要脏器功能处理教授：患者体温高、伴WBC升高，胰腺有坏死，要用抗生素预防后期的继发感染。主治1：一旦发生继发感染，死亡概率明显增加。教授说得有道理，应该用抗生素。主治2：病因为酒精，理论上属于化学性胰腺坏死，而非感染性坏死，现在也没有证据表明已经发生坏死感染，一旦过度使用抗生素，可能导致后期继发真菌感染，更有可能增加死亡率，抗生素的使用应该要谨慎。大查房时住院请示上级是否要使用抗生素EBMMethod

AssessyourpatientAskclinicalquestions对于还没有发生胰腺坏死感染的重症胰腺炎患者使用抗生素能否预防后期的感染、降低死亡率？Acutepancreatitis(AP)Mild(80%)Recoverywithin5to7days

APSevere

(20%)Highrateofcomplications&significantmortalityIsenmann.Pancreas2001CurrenttrendsImprovementintheintensivecareImprovementintheradiologicaltechniquesMorepatientssurvivedthefirst2wMortalityremainsstablefordecadesMODS2weekslaterFirst2weekCausesofmortalityInfectionHowtopreventinfectionEBMMethod

AcquirethebestevidenceAssessyourpatientAskclinicalquestions“Firstwedoanon-linesearch…”MethodIdentificationandSelectionofStudiesSelectioncriteriaStudydesign:randomized,controlledtrialPopulation:patientswithCTconfirmedANPIntervention:prophylacticantibioticsI.V.Comparison:placeboOutcomes:infectedpancreaticnecrosis&deathEarlyRCTs(1970s)FinchWT.AnnSurg.1976

InadequateseverityofdiseaseInadequatepancreaticpenetranceofampicillinSmallpatientsnumberInadequatestatisticalpowerHowesR.JSurgRes.1975CraigRM.AnnInternMed1975LaterRCTs(1980s)BegerHG.Gastroenterology.1986

AntibioticsCarbapenemsFluoroquinolonesCephalosporinsBuchlerM.Gastroenterology.1992Conflictingresults…ConflictingGuidelines…TakedaK.JHepatobiliaryPancreatSurg.2006YESNathensAB.CritCareMed.2004NONotsureWorkingPartyofBSG.Gut.2005Guideline1RCT1RCT2Guideline2RCT3ExpertBExpertAConfusedmind

What’sthetruth?EBMMethod

AcquirethebestevidenceAppraisetheevidenceAssessyourpatientAskclinicalquestionsQualitativeAnalysisRandomizationBlindingDropoutTOTALScore2215Highquality:≥3pointsLowquality:<3pointsJadadAR,etal.ControlClinTrials.1996JadadScore积分系统已经逐渐被淘汰QualitativeAnalysisAdequateUnclearNotGenerationofallocationsequenceAllocationconcealmentDoubleblindingCochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions4.2.5QuantitativeAnalysisReviewManagerUserGuide.2006TworeviewersindependentlyabstracteddataDifferenceswereexpressedasRRwithits95%CIStatisticalheterogeneityevaluatedbyCochrantestRandom-effectmodelwasusedwhenP<0.1PotentiallyrelevantarticlesidentifiedandscreenforretrievalofRCTs:n=359Studiesselectedformoredetailedevaluation:n=15Abstract/reviews/trialswereexcludedasnon-relevant:n=344Trialswereexcludedforvariousreasons:n=8RCTsselectedforinclusion:n=7AuthorYearSettingNo.BlindRiskofbiasDosagePederzoli1993Multi-center74singlehighImipenem0.5giv8hrlySainio1995Singlecenter60singlehighCefuroxime1.5giv8hrlySchwarz1997Singlecenter26singlehighOfloxacin0.2gb.d..&metronidazole0.5gb.d.Nordback2001Singlecenter39singlehighImipenem1giv8hrlyIsenmann2004Multi-center76doublelowCiprofloxacin0.4gb.d,&metronidazole0.5gb.dDellinger2007Multi-center100doublelowMeropenem0.5g8hrlyRokke2007Multi-center73nohighImipenem0.5g8hrlyCharacteristicsofincludedRCTs经验医学(传统医学)与循证医学差异传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统、全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标(死亡)诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心传统的综述主观性和随意性很大，观点差异悬殊缺乏对研究结果的定量分析很多时候甚至连定性分析都难以完成Interpretationofevidenceissubjective:

itdependentsonhowyouviewit.传统的综述AuthorYearSettingNo.BlindRiskofbiasResultsPederzoli1993Multi-center74singlehighPositiveSainio1995Singlecenter60singlehighPositiveRokke2007Multi-center73nohighPositiveNordback2001Singlecenter39singlehighPositiveIsenmann2004Multi-center76doublelowNegativeDellinger2007Multi-center100doublelowNegativeSchwarz1997Singlecenter26singlehighNegative传统的综述AuthorYearSettingNo.BlindRiskofbiasResultsPederzoli1993Multi-center74singlehighPositiveSainio1995Singlecenter60singlehighPositiveRokke2007Multi-center73nohighPositiveNordback2001Singlecenter39singlehighPositiveIsenmann2004Multi-center76doublelowNegativeDellinger2007Multi-center100doublelowNegativeSchwarz1997Singlecenter26singlehighNegative4项阳性研究3项阴性研究4：3抗生素有效？辛普森悖论(Simpson'sParadox)秘书：今天有很多男生在校门口抗议，他们说今年我们医院女生录取率是男生的两倍，他们投诉我们学校录取学生有性别歧视，院长：我不是特别交代今年要尽量提升男生录取率以免落人口实吗？辛普森悖论(Simpson'sParadox)比赛100场足球以总胜率评价球队实力强弱中国队找20只欧洲强队比赛，胜1场(5%)；找80只南亚弱队比赛，胜40场(50%)；

总胜率41%(1+40/100)韩国队找80只欧洲强队比赛，胜20场(25%)；找20只南亚弱队比赛，胜15场(75%)；

总胜率35%(20+15/100)。中国队比韩国队强？辛普森悖论(Simpson'sParadox)量与质是不等价的，但量比质容易测量，所以人们总是习惯用量来评定好坏。SARS患者死亡率轻症(n)死亡(率)重症(n)死亡(率)中医院28%80例8例(10%)20例20例(100%)西医院41%20例1例(5%)80例40例(50%)辛普森悖论(Simpson'sParadox)简单的将分组资料相加汇总，是不一定能反映真实情况的。为了避免辛普森悖论出现，就需要斟酌个别分组的权重，以一定的系数去消除以分组资料基数差异所造成的影响。传统的综述无法完成的，必须采用meta分析一类的方法。Whatismeta-analysis?TheNationalLibraryofMedicinedefinemeta-analysisasa“quantitativemethodofcombiningtheresultsofindependentstudiesandsynthesizingsummariesandconclusionswhichmaybeusedtoevaluatetherapeuticeffectiveness,plannewstudies,etc.,withapplicationchieflyintheareasofresearchandmedicine.”Meta-analysismaybebroadlydefinedasthequantitativereviewandsynthesisoftheresultsofrelatedbutindependentstudies.综合同类研究，有效地增加研究样本量，提高统计学效能研究某一疗法有效或有害的具体程度探讨和分析某些单项临床试验未能涉及的问题，并为开展新的临床试验提供研究方向和科学依据Meta-analysis的目的注意数据能否合并统计异质性：可以由统计软件计算处理临床异质性：由研究者确定并进行处理StudydesignPopulationInterventionComparisonOutcomesHowtodoameta-analysis?常用软件ReviewManager(完全免费)Stata(收费但破解版很多)

其他软件(大多收费).Howtodoameta-analysis?丁香园中文教程Infectedpancreaticnecrosisisnotreduced0.11100.75(0.37,1.51)Sainio(1995)0.62(0.32,1.22)Schwarz(1997)1.50(0.58,3.90)Dellinger(2007)

0.81(0.54,1.22)

OveralleffectBetterantibioticsBetterplacebo0.40(0.15,1.06)Pederzoli(1993)0.22(0.03,1.71)Nordback(2001)1.20(0.42,3.43)Isenmann(2004)0.44(0.12,1.57)Rokke(2007)Author(Year)RR(95%CI)BaiYu.AmJGastroenterol,2007.Mortalityisnotreduced0.11100.14(0.02,1.09)Sainio(1995)0.20(0.01,3.80)Schwarz(1997)1.11(0.49,2.50)Dellinger(2007)0.70(0.42,1.17)OveralleffectBetterantibioticsBetterplacebo0.60(0.15,2.51)Pederzoli(1993)0.53(0.11,2.50)Nordback(2001)0.64(0.15,2.67)Isenmann(2004)0.77(0.19,3.20)Rokke(2007)Author(Year)RR(95%CI)BaiYu.AmJGastroenterol,2007.OutcomeSubgroup(n)RR(CI)PSinglecenterIPNMortality3Articles(n=144)3Articles(n=144)0.83[0.45,1.53]0.30[0.10,0.95]0.550.04MulticenterIPNMortality4Articles(n=323)4Articles(n=323)0.78[0.39,1.53]0.86[0.49,1.54]0.460.62SingleblindedIPNMortality4Articles(n=218)4Articles(n=218)0.69[0.38,1.24]0.40[0.16,0.96]0.210.04DoubleblindedIPNMortality2Articles(n=176)2Articles(n=176)1.35[0.67,2.75]0.97[0.48,1.97]0.400.94SubgroupanalysesBaiYu.AmJGastroenterol,2007.OutcomeSubgroup(n)RR(CI)PBeta-lactamIPNMortality5Articles(n=365)5Articles(n=365)0.65[0.38,1.13]0.74[0.42,1.30]0.130.29Quinolone+imidazoleIPNMortality2Articles(n=102)2Articles(n=102)1.16[0.66,2.03]0.51[0.14,1.85]0.610.31LowriskofbiasIPNMortality2Articles(n=176)2Articles(n=176)1.35[0.67,2.75]0.97[0.48,1.97]0.400.94HighriskofbiasIPNMortality5Articles(n=291)5Articles(n=291)0.66[0.40,1.10]0.48[0.22,1.02]0.110.06SubgroupanalysesBaiYu.AmJGastroenterol,2007.DiscussionAntibiotics:amuchdebatedtopicwithcontroversyPreviousmeta-analysis:GenerallyfavorantibioticsArethesemeta-analysisthefinalconclusion?Includedstudiesofbothoralandintravenousantibiotics,andearliertrialsusingampicillinDiscussionInvolvedonly3trialswith160patients,whichmayleadtotheindefiniteconclusionDiscussionIncludedthetrialvaluatingtheeffectivenessofprophylacticantibioticswithselectivegutdecontaminationinANPDiscussionDidnotincludethelargestRCTonthistopicDiscussionMeta-analysisbeforeusBothoralandintravenousrouteincludedSmallsamplesizeofeachtrialTrialswithmethodologicallimitationsHighriskofoverestimatedresults!!!BaiYu.AmJGastroenterol,2007.DiscussionWhatisnewinourmeta-analysis?SamplesizeincreasedIncludedcurrentbestevidenceWellconductedandanalyzedRisksminimizedBaiYu.AmJGastroenterol,2007.DiscussionWhatislackinginourmeta-analysis?Patients’age&etiology&organfunctionTimingofinitiationoftreatmentTypeIIerrormaybepossibleRisksremainedBaiYu.AmJGastroenterol,2007.OutcomeSubgroup(n)RR(CI)PSinglecenterIPNMortality3Articles(n=144)3Articles(n=144)0.83[0.45,1.53]0.30[0.10,0.95]0.550.04MulticenterIPNMortality4Articles(n=323)4Articles(n=323)0.78[0.39,1.53]0.86[0.49,1.54]0.460.62SingleblindedIPNMortality4Articles(n=218)4Articles(n=218)0.69[0.38,1.24]0.40[0.16,0.96]0.210.04DoubleblindedIPNMortality2Articles(n=176)2Articles(n=176)1.35[0.67,2.75]0.97[0.48,1.97]0.400.94SubgroupanalysesBaiYu.AmJGastroenterol,2007.OutcomeSubgroup(n)RR(CI)PSinglecenterMortality3Articles(n=144)0.30[0.10,0.95]0.04SingleblindedMortality4Articles(n=218)0.40[0.16,0.96]0.04P=0.04marginalsignificance

AGAACGProphylacticantibioticscannotreduceinfectedpancreaticnecrosisandmortalityinpatientswithacutenecrotizingpancreatitisFuturehigh-qualitylarge-scaletrialsinhigh-riskptsarewarrantedSummaryBaiYu.AmJGastroenterol,2007.Changingtrends1990s2000s2008常规应用

用or不用？不推荐常规应用？EBMMethod

AcquirethebestevidenceAppraisetheevidenceApplyevidencetopatientcareAssessyourpatientAskclinicalquestions患者的病因（酒精性而非胆源性）.患者的一般情况较好（无重要脏器衰竭）.患者的胰腺坏死情况（CT上坏死面积<1/3）.治疗方案与我们荟萃分析中入选的患者特征基本吻合，全组医生讨论后不建议使用抗生素。患者体温逐渐降至正常，两周后基本痊愈，嘱戒酒后出院。若患者的病因是胆源性，伴有胆管炎？若患者一般情况差，伴MODS?若患者的胰腺坏死面积>1/3?循证医学不是刻舟求剑与荟萃分析中患者特征不再完全吻合，不可照搬其结论随着新的高质量RCT的出现，荟萃分析的结果将会更新WhatfutureRCTneedsDiscussionCTverifiedpancreaticnecrosisSamplesizemustbesufficientRecordage,etiologyandtiminghighriskforIPNRCTBaiYu.AmJGastroenterol,2007.Thereareavarietyofpotentialproblemssuchaspublicationbias.Itiswell-recognizedthatnegativeresultsarenotoftenpublished.Outsidefundedstudiesyieldstrongerpositiveresultsthannon-fundedstudies.Blindedrandomizedresultsaregenerallylesspositivethanunblindedrandomizedresults,whicharelesspositivethannon-randomizedresults.Softendpointsgenerallyyieldstrongerresultsthanhardendpoints.Softendpointspermitmoreflexibilityandsubjectivityinthereportingofresults.Note2、文献阅读抗生素与ERCP术后胆管炎奥曲肽与ERCP术后胰腺炎激素与ERCP术后胰腺炎别嘌呤醇与ERCP术后胰腺炎

硝酸甘油与ERCP术后胰腺炎硝酸甘油与ERCP术后胰腺炎80年代有报道硝酸甘油可松弛Oddi扩约肌2001起RCT报道硝酸甘油可降低术后胰腺炎此后又有数项研究报道发表，结果不一致大多数研究均认为其无预防术后胰腺炎作用术后胰腺炎的发生率约5-10%药物干预使发生率下降一半，α=0.05,β=80%Samplesize>900cases没有单独一项研究可以达到如此样本量硝酸甘油与ERCP术后胰腺炎Author[Ref.]YearRouteNo.(Pts)Wehrmann[16]2001Topical80Sudhindran[17]2001Sublingual186Moretó[