β受体阻滞剂治疗高血压合并冠心病

高血压合并冠心病诊治一例陈凯江苏省中医院1病例资料-现病史患者杨xx，男，66岁，因反复发作活动后胸痛1周于2013-03-02入院。患者1周来出现活动后心前区疼痛，向左肩背部放射，每次发作持续10余分钟，经休息可以缓解，发作时伴有胸闷、汗出等，每日发作数次。2病例资料-既往史高血压20余年，平时服用施慧达、倍他乐克、丹参片等药物，血压控制欠佳。“前列腺肥大”病史2年。否认烟酒不良嗜好，父母有高血压及冠心病病史，其父亲死于冠心病。3病历资料-体格检查P89次/分BP150/100mmHg。体型稍胖BMI＝29.4，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清。心率89次/分，律齐，无病理性杂音。双下肢无水肿。4入院初步诊断冠心病不稳定型心绞痛高血压病前列腺肥大5初步治疗方案阿司匹林0.1qn氯吡格雷75mggd瑞舒伐他汀10mgqn单硝酸异山梨酯30mgqd苯磺酸左旋氨氯地平2.5mgqd美托洛尔25mgbid培哚普利4mgqd6生化检查血、尿、粪常规正常,cTNI：＜0.01ng/ml,FPG：5.1mmol/L,2hPG：14.95mmol/L,

HbA1：6.2%，TC：4.37mmol/L，LDL-C：2.25mmol/L，HDL-C：1.05mmol/L，TG：0.95mmol/L.7入院心电图8超声心动图9动态血压监测10颈动脉B超11补充诊断2型糖尿病

12药物调整阿司匹林0.1qn氯吡格雷75mggd瑞舒伐他汀10mgqn单硝酸异山梨酯30mgqd美托洛尔缓释片47.5mgqd苯磺酸氨氯地平5mgqd替米沙坦80mgqd阿卡波糖50mgtid13冠状动脉CTA14动态心电图15药物调整美托洛尔25mgbidHR89次/分美托洛尔缓释片47.5mgqdHR75次/分美托洛尔缓释片71.25mgqdHR65次/分余治疗同前16出院后门诊随诊（1个月）无胸痛发作，HR65次/分，BP120/80mmHg阿司匹林0.1qn氯吡格雷75mggd瑞舒伐他汀10mgqn美托洛尔缓释片47.5mgbid苯磺酸氨氯地平5mgqd替米沙坦80mgqd阿卡波糖50mgtid17高血压早期已有SNS激活去甲肾上腺素增加肌肉交感兴奋BP107/58BP148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48y.o.femaleBP:107/58mmHgMSNA:32burstspermin45burstsper100hb49y.o.femaleBP:148/102mmHgMSNA:42burstspermin77burstsper100hb15010050p<0.01MSNA(bursts/100heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000TotalbodyNEspillover(ng/min)CardiacNEspillover(ng/min)RonalNEspillover(ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEHSchlaishMPHypertension2004;43:16918高血压交感活性增加和左心室肥厚的关系去甲肾上腺素释放增加左室重量/交感活性A706050403020100HEARTCardiacNEspillover(ng/min)NTEH-EH+100806040200MSNA(burals/105heartbeaths)MSNANTEH-EH+250200150100500BCKIDNEYNTEH-EH+RenalNEspillover(ng/min)200A160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)200C160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)200D160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)180180180010203040506070CardiacNESpillover(ng/min)0200400600800100012001400WholeBodyNESpillover(ng/min)180160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)B050100150200250ReralNESpillover(ng/min)020406080MSNA(bursts/100hoartboats)r=0.50;p<0.01r=0.41;p=0.054r=0.52;p<0.001r=0.50;p<0.01100SchlaichMPCirculation2003;108:56019原发性高血压交感活性增加中枢交感活性输出增加总体、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加肌肉交感张力增加神经元去甲肾上腺素重新摄取降低左心室肥厚程度与心脏交感活性相关血管紧张素-II浓度不增加研究结果提示高血压时交感神经系统激活先于肾素－血管紧张素系统激活20因此治疗高血压时在阻断RAS之前阻断NE活性可能更为合理治疗无并发症的高血压患者β阻滞剂可在ACEI或ARB之前应用21心率增快与高血压密切相关PalatiniPetal.Hypertension1997;30;1267加快的心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000TecumsehBelgianHarvest收宿压（mmHg)22Framingham研究：

各种心血管死亡随心率增快而增加

GillmanMWetal.AmHeartJ.1993Apr;125(4):1148-54.Framingham研究2037例男性随访36年<65不同心率(次/分)65-7475-8485+冠心病心血管事件所有原因6050403020100发生率（每1000人/2年）23β受体阻滞剂控制心率最有效PalatiniP.HeartRate:AMajorcardiovascularriskfactorsP61C2000Centroscientfiaeditore.Italy.药物类别

对心率的影响b受体阻滞剂

利尿剂 =↑

血管扩张剂 ↑

二氢砒啶类CCB =↑

ACE抑制剂 =AT1受体结抗剂 =24倍他乐克是冠心病治疗的基石β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有无禁忌症的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防心梗和改善生存率，不论既往有无心梗病史。ST段抬高的心梗急性期口服β受体阻滞剂适用于无禁忌症的所有患者，且急性期后仍应长期使用。非ST段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌症的情况下，β受体阻滞剂应及早口服应用，并长期治疗作为二级预防。

中华心血管病杂志.2009;37(3):195-2