肺结核新(康复)

肺结核

(pulmonarytuberculosis)学习内容1.概述2.流行病学3.肺结核的病因、病理4.肺结核的发生、发展及转归5.临床表现6.诊断7.治疗重点掌握难点讲授目的和要求掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种概述定义肺结核是由结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。

流行病学(epidemiology)全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位每年因结核病死亡人数约200-300万/年耐多药Tb菌及许多国家对疾病控制的不规范。结核病的病菌为:结核菌为细长、稍弯的杆菌.长2-7um宽0.3-0.5um,无荚膜、鞭毛、芽孢.结核菌特点:

1.生长缓慢(4-6周)

2.需氧（肺尖、肺上野）

3.抗酸染色阳性

病因-结核杆菌

病因-结核杆菌4.抵抗力强:在潮湿处能生存5个月以上,但对热的耐受性很弱

烈日曝晒2h70%酒精2min

紫外线30min

煮沸5min5～12%来苏水24h

痰吐于纸上烧掉是最简便方法5、菌体结构复杂

主要是类脂质、蛋白质和多糖类①类脂质与组织坏死、干酪液化、空洞形成及变态反应有关。结核结节②蛋白质诱发皮肤变态反应。结核菌素成分

③多糖类与血清反应等免疫应答有关。

病因-结核杆菌致病力免疫反应病因-结核杆菌结核杆菌分型：

人型、牛型、非典型（非洲、鼠）82.3%13.1%4.6%A（细胞外）不断繁殖B巨噬细胞内菌（酸性抑制）

C干酪坏死组织内偶然繁殖

D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢

快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图结核病的传播传染源:排菌病人的痰液

传播途径:

呼吸道传播消化道其它（皮肤、泌尿）

易感人群：抵抗力下降的人群（婴幼儿、老年人、HIV感染者）

咳嗽含菌微滴核

吐痰含菌尘土结核病发生、发展人感染结核杆菌后是否会发病？入侵结核菌的数量、毒力

机体免疫力和变态反应高低结核病发生、发展

1.原发感染

人体吸入TB菌首次类脂质等成分在肺泡内外生长繁殖肺组织局部的炎症病变原发灶()肺门淋巴结淋巴结肿大淋巴管引流原发综合征或原发性肺结核痊愈免疫系统TB菌停止繁殖、原发灶吸收、钙化血行播散型肺结核继发型肺结核结核病发生、发展结核病免疫

主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。2.结核病免疫和迟发性变态反应结核病发生、发展

结核病免疫

具体过程（细胞免疫）：入侵的结核菌→被吞噬细胞吞噬后→将抗原信息传递给T淋巴细胞,使之致敏→再次遇到结核菌→释放细胞因子(白介素、肿瘤坏死因子、趋化因子等)→使淋巴和单核细胞聚集到结核菌入侵部位→逐渐形成结核结节→限制结核菌扩散并杀死结核菌.(细胞免疫占优势,结核感染被控制)变态反应

结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：

强烈病灶反应――渗出、干酪坏死

全身反应――Tb中毒症状其他表现――多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎

机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生Ⅳ型（迟发型）变态反应（超敏反应）。（结核菌侵入4-8周后）局部组织的破坏结核菌素试验变态反应Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）

Tb菌10~14D2~3D初感染再感染局部红肿、溃烂豚鼠死亡（初次感染，对Tb菌无免疫力）浅表溃烂愈合(无播散)

(具有免疫力)

Tb菌豚鼠局部红肿、结核菌大量繁殖局部淋巴结淋巴血液循环全身播散结核病发生、发展3.

继发结核

受过Tb菌感染成年人病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴播散具有免疫力、变态反应结核病发生、发展3.继发性结核：有两种观点：1.是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复燃学说。2.另一种观点认为继发性结核病是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性再感染学说。继发性结核有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性需积极治疗。

病理改变结核病的基本病理变化是:

炎性渗出、增生和干酪样坏死.结核病的基本病程过程特点:

破坏与修复同时进行、渗出、增生干酪样坏死多同时存在，互相转化。这取决于结核菌感染的量、毒力大小和机体变态反应。

病理改变1.

渗出白细胞浸润、组织充血、水肿

病理改变

2、增生（发生在菌量较少,人体细胞免疫占优势的情况下）结核结节不易找到结核菌，趋于好转郎罕巨细胞

病理改变

3、干酪坏死

人体抵抗力菌量过多变态反应过于强烈

Caseation起病缓慢，（轻者可无症状）

临床表现

结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难

症状毒性、自主神经功能紊乱广泛肺组织破坏胸膜增厚、肺气肿炎性病灶毛细血管扩张；

小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；

硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。大咯血引起二种严重后果：

失血性休克（短时间失血——血容量急剧下降）窒息（血块阻塞大气道）：烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急紫绀；

咯血原因痰中带血、小量咯血中量咯血大量咯血病变范围小、深---无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎---实变征慢性纤维空洞性肺结核---类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段)

临床表现

体征

诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法

（一）诊断方法病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史

影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、动态发展情况。痰菌检查:

诊断结核最可靠依据。也是制定化疗方案和判断疗效最主要的指标。阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。（一）诊断方法结核菌素试验：试验人体对结核的Ⅳ型变态反应

其他实验室检查：Blood-Rt、ESR、Tb-IgG、IgM纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。淋巴结活检经皮肺穿刺活检

诊断方法-X线特点病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘模糊和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。诊断方法-X线特点浸润病灶

云雾状、淡薄、边缘模糊阴影

干酪病灶

密度较高、浓密不一

诊断方法-X线特点空洞

病灶出现透光区

诊断方法-X线特点纤维钙化、硬结病灶

斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚

诊断方法-X线特点反复多次检查（3次）

涂片抗酸染色：

5000~10000条/ml集菌：＜10000条/ml培养：生长慢，4-6周药物敏感性测定：

PCR-Tb-DNA诊断方法--痰菌检查PPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：PPD

5IU0.1ml方法：选择左前臂屈侧中上部1/3处皮内注射诊断方法-结核菌素试验判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径X纵径）

<5mm（—）

5－9mm一般阳性（+）

10-19mm中度阳性（++）

20+mm或皮肤水泡、坏死呈强阳性（+++）结核菌素试验PPD皮试图片PDD强阳性（起水泡）PDD强阳性（起水泡）PDD疑似强阳性（起水泡）PDD疑似强阳性（起水泡）结核菌素试验临床意义：5IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病,(我国成年人70+%阳性)＜3岁儿童,提示有活动性结核强阳性(+++),代表有活动结核5IU(－),一周后重复(增强)试验仍(－),可除外结核感染。结核菌素试验临床意义：

下列情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于四周②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂和激素④免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、HIV、结节病等）⑤少数老年人⑥无反应性结核病诊断方法-实验室检查血象：一般正常，淋巴分类↑，WBC可↑或↓

血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性结核抗体检测（Tb-IgG）：意义不明确

诊断（一）诊断方法

（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法

诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状胸部X线检查痰检查

确定有无活动性

分类（传染性）

治疗

诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法

2004年新的结核病分类标准：

1：原发型肺结核

2：血行播散型肺结核

3：继发型肺结核

4：结核性胸膜炎

5：肺外结核（三）临床分型及诊断要点1.原发型肺结核（初染结核）包括原发灶、引流淋巴管炎、淋巴结炎形成原发综合征儿童多见哑铃征2.血行播散型肺结核

急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核儿童多见多由原发型肺结核或体内潜伏的结核病灶发展而来三均匀大小密度分布三不均匀急性粟粒性肺结核（Miliarytuberculosis）亚急性血源播散性肺结核3.继发型肺结核（Postprimarytuberculosis）多见于成年人，病程长、易反复是临床最常见的类型X线特点：具多态性、好发于上叶尖后段和下叶背段以浸润病灶、空洞、结核球、干酪肺炎、纤维空洞为主病变。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核

浸润型肺结核:浸润渗出性结核病变和纤维干酪病变多发生在肺尖、锁骨下X线特点:小片状或斑片状阴影，可融合形成空洞。右上肺浸润性肺结核空洞型肺结核--引流支气管--形成溶解性空洞.洞壁多规整.

--引流支气管--支气管播散.临床症状明显，痰中排菌干酪病变溶解右上肺空洞性肺结核肺结核球1.干酪病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成.2.临床多无症状3.80%的结核球周围有卫星灶

干酪性肺炎1.多数起病急,症状重.长期高热伴胸疼

2.多发生在机体免疫力低下和体质弱又受到大量结核菌感染的患者3.X线:呈大叶性密度不均匀磨玻璃状阴影.易发生空洞.4.痰结核菌多阳性慢性纤维空洞性肺结核病程长,反复进展恶化,肺组织破坏严重,肺功能差.双侧或单侧出现纤维厚壁洞和广泛的纤维增生,造成不可逆的组织器官改变

X线可见:气管移位,肺门抬高.肺纹理呈垂柳样,患者肺组织收缩纵隔向患侧移位,胸膜沾连,胸廓塌陷,肋间变窄和代偿性肺气肿常耐药,治疗困难,费用高,愈后差.4.结核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）包括干性、渗出性、结核性脓胸；5.肺外结核以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）

诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点

（四）肺结核诊断记录方法

（四）肺结核诊断记录方法病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。

痰菌结果

涂（+）（－），培（+）（－），未查，无痰

治疗状态纪录

初治：既往未用抗结核药治疗，规律用药疗程未结束或用药时间＜1月患者。

复治：不规则治疗大于1个月、复发病例、初治失败病例

（四）肺结核诊断记录方法记录举例：

继发型肺结核（空洞型）双上涂（＋）复治血行播散型肺结核（急性）双上中下涂（—）

初治（四）肺结核诊断记录方法按病变分类类型、范围及部位、痰菌情况、化疗史程序书写必要时可在类型后加括号说明（急性、慢性、空洞、干酪性肺炎），可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写

鉴别诊断

慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿肺癌右上肺肺炎肺癌肺结核肺癌右上肺肺脓肿支气管扩张

治疗

化学治疗对症治疗手术治疗化学药物治疗原则：早期:结核病变早期,病灶处于渗出阶段,局部血管丰富,有利于药物的渗透和进入病灶内,使炎症吸收,另一方面,早期病灶以渗出为主,TB菌代谢旺盛,易被抗TB药杀死.联合:可以提高疗效,防止耐药性产生.适量:确保疗效,副反应轻,若量不足:组织内药物达不到有效浓度,疗效不佳；若量大，易产生毒副作用,且造成浪费.规律:严格遵照化疗方案所定的用药次数和间隔用药，避免遗漏和中断，保证药物在体内的有效血浓度。全程:是化疗成功的关键,因为:TB菌生长缓慢,有些只偶尔繁殖,因此,应使药物在体内长期保持有效浓度,可提高治愈率.

☀2、常用抗结核药及其剂量、不良反应：（1）异烟肼（H，INH）

完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经炎、CNS障碍。（2）利福平（R，RFP）完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反杀菌：应等。（3）链霉素（S，SM）

半杀菌剂。主要副作用有听N损害和前庭功能失调。（4）吡嗪酰胺（Z，RZM）

杀菌剂。主要副作用有肝损害、胃肠道反应关节痛等。（5)乙胺丁醇（E，EMB）

抑菌剂，副作用少，偶有视N炎，影响视力和对颜色的辩别。抑菌：（6）对氨基水杨酸钠（P，PAS）

抑菌剂，主要副作用是胃肠道不适、过敏反应。初治涂阳方案①每日用药方案：2HRZE/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

复治涂阳方案①每日用药方案：2HRZSE/4～6HRE②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案①每日用药方案：2HRZ/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3

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