急胸痛诊断思路和运行模式

急胸痛诊断思路和运行模式胸痛相关的疾病心脏心绞痛心包炎气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛

胆囊炎胃溃疡胰腺炎肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸爆发性心肌炎食管气管瘘急胸痛诊断思路和运行模式急性胸痛急诊科常见就诊症状如何建立高效鉴别诊断流程是难点急胸痛诊断思路和运行模式我国急性胸痛病因组成24%11%北京进行的一项急诊胸痛注册研究急胸痛诊断思路和运行模式胸痛漏诊和误诊比例高连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急诊胸痛患者收住院比例12.3%北京急诊胸痛注册研究本次就诊后30天随访无事件率院外死亡再次入院失访……25%75%急胸痛诊断思路和运行模式掌握

急性胸痛诊断规范流程

如何从纷繁复杂的病因中找出关键问题急胸痛诊断思路和运行模式识别高危患者急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸----等急胸痛诊断思路和运行模式初始胸痛的评估

——识别致命性疾病是否存在威胁生命的症状和体征伴突发晕厥或呼吸困难血压<90/60mmHg心率>100次/分双肺罗音维持生命体征稳定急胸痛诊断思路和运行模式初始胸痛的评估

病史和体格检查ECG：10分钟内完成心肌损伤标志物吸氧，建立静脉通路，心电监护早期识别STEMI早期识别ACS急胸痛诊断思路和运行模式必要的实验室检查血常规血气分析,D二聚体肾功，电解质胸片超声心动图急胸痛诊断思路和运行模式胸痛评估体格检查一般体检(双上肢血压、脉搏、冷汗、苍白、发绀等)心血管/呼吸系统检查

-颈静脉充盈，水肿

-双肺呼吸音，罗音

-心率,心律?心音?额外心音,?杂音急胸痛诊断思路和运行模式胸痛评估病史非常重要疼痛性质：多样，个体化部位：相对固定严重程度：大汗放射性：通常存在伴发症状：头晕，呼吸困难，恶心。。。。持续时间：心绞痛和心肌梗死诱发因素：心绞痛，胃食管反流，胸膜炎各不相同缓解方式：既往相似的疼痛发作史

急胸痛诊断思路和运行模式胸痛评估危险因素家族史吸烟史血压升高血脂升高既往病史（缺血性心脏病，糖尿病）对即刻诊断帮助不大急胸痛诊断思路和运行模式胸痛评估TIMI危险评分系统：7个危险因素年龄大于等于65岁3个及以上CAD危险因素发病前7天内使用ASA

已知的CAD（狭窄≥50%）

24小时内大于1次的偶发静息性心绞痛心电图ST偏离心肌生物标志物抬高GRACE危险评分系统：8个危险因素年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素有助于评估ACS危险分层和预后急胸痛诊断思路和运行模式初步诊断ACS:胸痛伴心电图ST-T动态变化，超声心动图特征表现主动脉夹层：高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上，心电图无ST-T变化肺栓塞：顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥心电图SIQIIITIII张力性气胸：用力后突发呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失爆发性心肌炎：胸痛伴广泛ST段变化，休克，心音低钝，奔马律急胸痛诊断思路和运行模式胸痛评估CT主动脉：主动脉夹层肺动脉：肺栓塞冠状动脉：冠状动脉疾病核素心肌显像核素肺灌注扫描MRI急胸痛诊断思路和运行模式AHANovember2009~EzraA.Amsterdam,MD到急诊室就诊的胸痛患者(8,000,000/yr)STEMIReperfusion<5%NSTEMI/UAAntiischemicRX15-20%LowRiskchestPain AcceleratedDxprotocol75-80%急胸痛诊断思路和运行模式如何处理低危胸痛患者?急胸痛诊断思路和运行模式低危胸痛患者心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛

胆囊炎胃溃疡胰腺炎肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑急胸痛诊断思路和运行模式如何除外/诊断心肌缺血急胸痛诊断思路和运行模式就诊时心电图和肌钙蛋白正常重复观察心电图和6小时后肌钙蛋白变化复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危急胸痛诊断思路和运行模式诊断程序

病史运动负荷试验运动心电图负荷核素心肌显像负荷超声心动图冠状动脉CT急胸痛诊断思路和运行模式危险评估根据症状提示CAD可能即刻可得到的线索体格检查症状生化指标传统危险因素有限不良预后危险即刻可得到的线索老年血流动力学不稳定心电图,生化指标急胸痛诊断思路和运行模式CAD可能性简单评估

简单的临床观察：疼痛的性质,年龄,性别是CAD的强预测因子64岁男性伴典型心绞痛有94%可能性为CAD32岁女性伴不典型心绞痛有1%可能性为CADNEnglJMed1979;300:1350-8病史很重要!急胸痛诊断思路和运行模式运动负荷试验指征未明确诊断ACS,TIMI或GRACE评分低危，患者胸痛发生后8-12小时未明确诊断ACS,TIMI或GRACE评分中危，患者胸痛发生后2-3天禁忌证明确诊断ACS；不明原因胸痛伴血液动力学障碍；有血流动力学障碍的心律失常；严重主动脉瓣狭窄和肥厚梗阻型心肌病；未控制症状的心力衰竭；急性肺栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉夹层急胸痛诊断思路和运行模式血流动力学 最大运动心率 最大运动收缩压 运动峰值(HR×BP乘积)

总的运动持续时间 运动低血压

(未达标前血压降低)

心率变时不良HRindicatesheartrate;andBP,bloodpressure.从运动试验中得到的观察指标Gibbonsetal.200sACC/AHAPracticeGuidelines急胸痛诊断思路和运行模式运动试验的预后指标

TheDukeTreadmillScore(riskcalculation)TheDuketreadmillscore=平板运动试验计分＝运动试验时间－（5×ST段变化)－(4×心绞痛指数)心绞痛指数：0-无心绞痛，1-运动试验中出现心绞痛但心率达标，2-因心绞痛停止试验<-10高危，中等危险（-11-+5分），低危（≥+5分）NEnglJMed1991;325:849-53急胸痛诊断思路和运行模式使用运动试验指导下一步治疗

*<5%ptwithlow-risktreadmillscorewillbeidentifiedashighriskafterimaging

*thosewithknownLVdysfunctionshouldhavecardiaccatheterizationRiskscore Predictedaverageannualmortality

Recommendedtreatmentlow <1%peryearmedicaltherapyintermediate1%to3%cardiaccatheterizationexerciseimagingstudyhigh-riskscore>3%peryearcardiaccatheterization急胸痛诊断思路和运行模式无创诊断试验的敏感性/特异性SENSSPECExerciseECG68%77%Planarthallium79%73%SPECT88%77%Stressecho76%88%PET91%82%CTA80-95%70-90%急胸痛诊断思路和运行模式核素心肌显像的优势?–临床价值核素心肌显像提供非常好的阴性诊断价值。核素心肌显像正常的患者每年发生心血管事件<1%急胸痛诊断思路和运行模式胸痛患者的应用AHA/ASNC/ACCFJACC.2009急胸痛诊断思路和运行模式“低危”

–DavisStudy

评估急诊室胸痛低危患者常规运动试验的结果血流动力学稳定没有心律失常通过体格检查、心电图或X线检查，没有急性心肺疾病证据JACC40:251-562002急胸痛诊断思路和运行模式Proportionof1,000patientswithnegative,positiveandnondiagnosticimmediateexercisetests.Numberswithinthebarsindicatenumberofpatients.JACCVol.40,No.2,2002July17,2002:251–6急胸痛诊断思路和运行模式临床随访或进一步评估*†JACCVol.40,No.2,2002July17,2002:251–6NoprimaryeventoccurredamongtheOBSpatientsdischargedhomefromtheOBSunit运动试验用于心肌缺血的初步评估急胸痛诊断思路和运行模式哪些胸痛患者做CTA?无明确冠心病史，肾功能正常，伴下列任一项指标：典型胸痛但心电图正常或不确定ST-T改变或运动试验阴性，不典型胸痛伴弗明翰评分中危或中国人群缺血性心血管病10年发病危险中危，不典型胸痛伴心脏负荷试验阳性且低危，GRACE评分或TIMI评分提示发生ACS中危人群，既往行冠状动脉旁路移植术患者以及支架植入术患者

BUT心率影响辐射风险造影剂损伤风险可能导致不必要的导管检查

选择好患者非常重要急胸痛诊断思路和运行模式其他胸痛病因的诊断多学科合作胸膜炎肋软骨炎胃肠道疾病：胃食道返流、胆囊炎惊恐发作带状疱疹肌肉骨骼疾病急胸痛诊断思路和运行模式胸痛诊治流畅要素

注重功能性的设施设计胸痛诊治流畅要素

人员、

能力、和培训

急胸痛诊断思路和运行模式流程图：急诊室胸痛救治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:12导联心电图，12导联无线心电传输系统吸氧，监测血压建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg如BP>90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室：

吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(见附件表1)是否非心源性胸痛见