温州医科大学《内科学》心力衰竭

心力衰竭

(HeartFailure)温州医科大学附属第一医院心血管内科教研室赵初环心力衰竭总论定义心力衰竭的类型病因病理生理

代偿机制

心力衰竭时各种体液因子的改变

舒张功能不全

心肌损害和心室重塑心力衰竭总论定义心力衰竭的类型病因病理生理

代偿机制

心力衰竭时各种体液因子的改变

舒张功能不全

心肌损害和心室重塑定义临床表现：呼吸困难，乏力，水肿。心功能不全或心功能障碍〔cardiacdysfunction〕：概念更广泛，伴有临床病症的心功能不全称为心力衰竭。心力衰竭总论定义心力衰竭的类型病因病理生理

代偿机制心力衰竭时各种体液因子的改变舒张功能不全心肌损害和心室重塑类型〔一〕左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭左心衰竭--左心室代偿功能不全所致以肺淤血为特征，临床常见右心衰竭--以体循环淤血为主要表现肺源性心脏病及某些先天性心脏病全心衰竭--左心衰竭后肺循环压力升高，使右心负荷加重，右心衰竭继之出现类型〔二〕急性、慢性心力衰竭急性心力衰竭急性原因〔严重心肌损害、心律失常或突然加重心脏负荷〕短时间内发生或慢性心衰急剧恶化临床上以左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克慢性心力衰竭--缓慢开展过程一般均有代偿性机制参与类型〔三〕收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭-收缩功能障碍，心排血量下将并有体循环淤血的表现。舒张性心力衰竭-心室收缩功能尚未明显降低，因舒张功能障碍导致左室充盈压升高，肺循环淤血。心功能分级(NYHA1928)心衰分期〔2021ACC/AHA心衰指南〕有致心力衰竭危险因素，无心脏结构异常高血压冠心病糖尿病心肌病家族史有心脏结构异常无症状心力衰竭左室收缩功能障碍陈旧心梗无症状瓣膜病症状性心力衰竭已知心脏器质性疾病气短和乏力活动耐量下降顽固性终末期心衰最佳药物治疗仍有静息呼吸困难ABCD心衰分期意义识别肯定的危险因素和结构异常心力衰竭为进行性开展特征不可能从D期逆转到C期NYHA基于病症分期，可以逆转既强调治疗策略的重要性，也强调了预防效果心功能分级〔6分钟步行试验〕方法简便易行，评价运动耐力重度:少于150m中度:150-425m轻度:426-550m除评价心脏储藏功能，还可评价疗效心力衰竭总论定义心力衰竭的类型病因病理生理

代偿机制心力衰竭时各种体液因子的改变舒张功能不全心肌损害和心室重塑病因缺血性心肌损害(最常见)

冠心病心肌缺血、心肌梗死心肌炎和心肌病

病毒性心肌炎、扩张性心肌病心肌代谢障碍性疾病

糖尿病心肌病、VitB1缺乏、心肌淀粉样变、甲亢/甲减的心肌病〔一〕原发心肌损害病因压力负荷过重〔后负荷〕→心肌代偿肥厚瓣膜狭窄性病变、高血压、肺动脉高压容量负荷过重〔前负荷〕→心室腔扩大瓣膜关闭不全性病变、先天性分流性心血管病、慢性贫血、甲亢〔二〕心脏负荷过重诱因感染呼吸道感染最常见、最重要心律失常房颤最常见血容量增加钠摄入过多，输液过多、过快过度劳累或情绪冲动妊娠后期、分娩、暴怒治疗不当多数为病人依从性差，不恰当停药原有心脏病加重或并发其他疾病冠心病发生心梗等心力衰竭总论定义心力衰竭的类型病因病理生理

代偿机制

心力衰竭时各种体液因子的改变

舒张功能不全

心肌损害和心室重塑1.Frank-Starling定律2.神经体液机制交感神经兴奋RAAS激活3.心肌肥厚代偿机制代偿机制〔Frank-Starling定律〕代偿机制〔交感神经激活〕中枢神经系统交感活动心脏交感活动交感活动对肾脏和血管激活RASβ1

受体β2受体α1

受体心肌缺血心肌死亡心律失常血管收缩水钠潴留疾病进展恶化心率↑心肌收缩↑心排量↑代偿机制〔RAAS激活〕血管收缩血管紧张素源血管紧张素I肾素醛固酮交感神经

加压素血管紧张素IIA.C.E.维持心排量血压心功能不全代偿机制〔心肌肥厚〕心肌肥厚CO↑心肌顺应性↓心肌相对缺血线粒体相对

↓神经内分泌舒张障碍心肌坏死心力衰竭后负荷↑

心肌能源↓心肌收缩力↑心力衰竭总论定义心力衰竭的类型病因病理生理

代偿机制心力衰竭时各种体液因子的改变

舒张功能不全心肌损害和心室重塑ANPBNP心钠肽〔ANP〕=AtrialNatriureticPeptide脑钠肽〔BNP〕=B-typeNatriureticPeptideBNP的药理作用血液动力学(平衡的血管扩张)

静脉动脉冠状动脉神经激素醛固酮↓

内皮素↓

去甲肾上腺素↓肾脏利尿↑

钠排出↑心脏松弛抗纤维化抗重塑体液因子〔精氨酸加压素AVP〕精氨酸加压素抗利尿缩血管维持血浆渗透压心房牵张受体心力衰竭抑制抑制减弱心衰代偿精氨酸加压素抗利尿缩血管维持血浆渗透压垂体分泌体液因子〔内皮素endothelin〕内皮素↑细胞肥大增生肺血管阻力增高血管活性物质（NE，AngII）心力衰竭心室重塑心力衰竭总论定义心力衰竭的类型病因病理生理

代偿机制心力衰竭时各种体液因子的改变

舒张功能不全

心肌损害和心室重塑舒张功能不全主动舒张功能障碍Ca++肌浆网回摄及泵出胞外〔如心肌缺血〕心肌顺应性↓及充盈↓心肌肥厚〔如高血压和肥厚性心肌病〕可以与收缩功能障碍同时存在心力衰竭总论定义病因病理生理

代偿机制

心力衰竭时各种体液因子的改变

舒张功能不全

心肌损害和心室重塑心力衰竭的类型心室重塑：心力衰竭发生开展的根本病理机制心室重塑是基因调控的分子，细胞和间质变化，导致心肌结构、功能和表型的改变。临床表现：心肌重量、心室容量的增加，心室形状改变〔球形〕和心功能恶化。心室重塑表现为双重性作用：短期保持功能正常；持续重塑导致疾病进展和心功能失代偿。重塑的进程：恶性循环肥大细胞间质:

胶原降解胶原的合成胎儿蛋白再表达肌细胞功能转换细胞调亡心力衰竭射血分数活动耐量二尖瓣返流心律失常心室重塑：心肌重量心室容量的增加心室形状改变（球形）心肌损伤局部去甲肾上腺素活性分泌血管紧张素、内皮素醛固酮和细胞外因子细胞因子、氧化负荷和线粒体损伤各种病因思考题心衰分期和心功能分级的优缺点？慢性心力衰竭流行病学临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗原那么和目的病因和一般治疗药物舒张性心力衰竭顽固性心力衰竭慢性心力衰竭流行病学临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗原那么和目的病因和一般治疗药物非药物舒张性心力衰竭顽固性心力衰竭流行病学美国510万，年增长65万〔2021年ACC指南〕中国1260万，成人心衰患病率为0.9%〔2003〕大多数心血管疾病最重要的死因冠心病、高血压病成为我国心衰最主要的原因心力衰竭患者4年死亡率达50%，严重的心力衰竭患者1年死亡率高达50%心力衰竭人群中,猝死发生率比普通人群要高6-9倍慢性心力衰竭流行病学临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗原那么和目的病因和一般治疗药物舒张性心力衰竭顽固性心力衰竭左心衰竭常见病症体征肺淤血及心排血量降低表现为主病症体征呼吸困难肺部罗音劳力性呼吸困难肺动脉瓣区第二心音亢进端坐呼吸心尖搏动移位夜间阵发性呼吸困难舒张期奔马律急性肺水肿胸腔积液体征咳嗽咳痰咯血〔通常夜间增多〕乏力，疲倦，头晕，心慌夜尿，尿量减少右心衰竭常见病症体征体循环淤血表现为主病症消化道病症腹胀食欲减退恶心呕吐劳力性呼吸困难

体征周围水肿颈静脉充盈肝颈静脉返流征阳性肝脏肿大心脏体征

三尖瓣关闭不全反流2021ESC心衰病症和体征慢性心力衰竭流行病学临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗原那么和目的病因和一般治疗药物非药物舒张性心力衰竭顽固性心力衰竭X片心脏增大、心脏外形肺淤血、肺水肿血管重新分布〔上肺静脉扩张〕间质水肿叶间〔KerleyB线〕和胸腔积液典型肺水肿〔蝶型影〕叶间KerleyB线：肺叶外侧水平线状影CT肺纹理增粗、增多、紊乱、模糊，且上肺纹理改变更明显

两侧肺野清晰度均匀下降、呈“毛玻璃样〞表现胸腔、叶间裂和心包腔内积液左室、左房不同程度扩大，主动脉弓迂曲扩张动脉壁钙斑或并冠脉主干支钙斑

对区别是否心脏性肺淤血水肿有价值举例患者，女性，75岁，因“夜间呼吸费力2天〞入院，考虑左心衰CT提示：肺纹理增粗两侧胸腔积液冠脉钙化主动脉钙化超声心动图区别心包、心肌或心脏瓣膜病定量或定性分析房室大小心脏形态室壁运动瓣膜〔关闭、狭窄〕心脏收缩功能：LVEF区别收缩性和舒张性功能不全〔EF正常〕评定疗效超声检查心电图心力衰竭ECG无改变极少肢体导联低电压，胸前导联高电压及递增不良或异常Q波是充血性心力衰竭特征性表现敏感性低导致心衰的相应信号：如心梗、高血压、起搏器植入等举例患者，男性，81岁，因“胸闷气促1月，加重伴下肢浮肿2天〞来急诊，BNP>5000pg/ml。IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6放射性核素显像准确测定左室容量LVEF室壁活动鉴别缺血性心肌病

与扩张性心肌病心-肺吸氧运动试验运动状态下测定患者耐受量仅适用于慢性稳定性心衰患者最大耗氧量〔VO2max：ml/min·kg〕正常：>20轻度：16-20中-重度：10-15极重度：<10无氧阈值：越低说明心功能越差有创血流动力学检查是诊断心力衰竭的金指标提供参数各种压力〔PCWP、PAP、RVP，RAP〕心排量血管阻力判断疗效BNP〔2021中西方专家共识呼吸困难鉴别〕BNP＞400pg/ml

心衰100pg/ml＜BNP＜400pg/ml

需考虑COPD、肺栓塞、心衰代偿期BNP＜100pg/ml

不支持心衰小结：举例患者，女性，67岁，既往有高血压、糖尿病病史多年。2000年因“病态窦房结综合征〞行DDD永久起搏器植入术，2004年因“室速晕厥〞植入ICD，2021年更换DDD，2021年更换ICD。2021年9月19日因“胸闷气促伴双下肢浮肿2天〞来急诊。查体：BP160/80mmHg，心率80bpm，两肺闻及湿罗音，颈静脉怒张，双下肢浮肿。待完善心超、肾动脉B超等检查慢性心力衰竭流行病学临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗原那么和目的病因和一般治疗药物非药物舒张性心力衰竭顽固性心力衰竭诊断流程气促或其他心衰症状/体征病人病史/体格检查/ECGUCG/X-RAY诊断心衰心力衰竭处理不能确立诊断心力衰竭处理阳性BNP血测试阴性寻找非心脏性病因诊断标准病史 分

静息呼吸困难 4

端坐呼吸困难 4

阵发性夜间呼吸困难3

平地行走呼吸困难 2

爬楼呼吸困难1胸部X-Ray分

肺泡水肿 4

肺间质水肿 3

双侧胸腔积液 3

心胸比值>0.50 3

血流重新分布 2

体征 分HR91-110bpm 1HR>110bpm 2JVP>6cm 2JVP>6cm&肝肿大 3

肺底水泡音 1

超越肺底水泡音2

喘鸣音 3S3 38-12points-肯定CHF5-7points-可能CHF<5points-不可能CHF2021ESC心衰诊断流程急性发作非急性发作ECG、胸部X线ECG、可能需胸部X线UCGBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNPUCGECG正常和NT-proBNP<300pg/ml或BNP<100pg/mlECG异常和NT-proBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG正常和NT-proBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NT-proBNP<125pg/ml或BNP<35pg/ml不可能心衰不可能心衰UCG如心衰证实，决定病因，并开始治疗疑似心衰患者鉴别诊断支气管哮喘多见青少年有过敏史，典型哮鸣音心包疾病病史；体征不同〔奇脉、Kussmaul’s征〕；心超；CT〔对缩窄性心包炎〕肝硬化伴下肢浮肿根底心脏病；无颈静脉怒张；治疗的反响举例举例慢性心力衰竭流行病学临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗原那么和目的病因和一般治疗药物非药物舒张性心力衰竭顽固性心力衰竭原那么和目的缓解病症提高运动耐量，改善生活质量阻止或延缓心室重塑防止心肌损害加重降低死亡率慢性心力衰竭流行病学临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗原那么和目的病因和一般治疗药物非药物治疗舒张性心力衰竭顽固性心力衰竭根本病因治疗

消除诱因控制感染防止过度紧张劳累合理治疗控制心律失常纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等一般治疗休息：控制体力活动鼓励主动运动，减少血栓发生控制钠盐摄入：有助于减轻水肿合并应用利尿剂时要防止发生低钠、低钾血症慢性心力衰竭流行病学临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗原那么和目的病因和一般治疗药物非药物舒张性心力衰竭顽固性心力衰竭药物治疗左室功能心排量神经内分泌激活盐和水潴留外周血管阻力血流血管扩张剂ACE抑制剂利尿药ACE抑制剂

阻滞剂醛固酮阻滞剂地高辛正性肌力药利尿剂肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂ß受体阻滞剂正性肌力药物血管扩张剂利尿剂肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂ß受体阻滞剂正性肌力药物血管扩张剂利尿剂机制:促进水钠排出，减轻水肿，降低前负荷适应症:所有有体液潴留表现和大多数有体液潴留史的心力衰竭患者特点:比其他药物更快改善病症是唯一可以满意控制患者体液潴留的药物不可以单独应用于治疗C期心力衰竭使用是否合理是其他药物成功使用的关键不影响生存率不同利尿剂比照皮质髓质噻嗪类保钾利尿剂髓袢利尿剂本卷须知保证维持相对组织有效灌注一般要长期使用以口服为主间歇使用可以减少副作用排钾与保钾合用，可以减少电解质混乱利尿剂肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂ß受体阻滞剂正性肌力药物血管扩张剂RAS系统抑制剂

ACEI作用机制血管收缩

血管舒张激肽源Kallikrein无活性的片断血管紧张素源血管紧张素I肾素激肽酶II抑制剂醛固酮交感神经

加压素

前列腺素tPA血管紧张素II↓

缓激肽A.C.E.特别是心肌抑制重塑ACEI

ARBs作用机制AT2受体ACE(激肽酶II)扩血管抗增殖修复组织ACEI一氧化氮失活肽缓激肽缓激肽受体ARBsAT1受体血管紧张素II血管紧张素I血管紧张素原肾素血管加压素肾上腺素能系统收缩血管、增殖、纤维化醛固酮ARBs本卷须知ARBs不优于ACEI在心力衰竭治疗作用ARBs不推荐早于ACEI应用于心力衰竭ARBs可用于ACEI引起血管性水肿或不能耐受ACEI引起的干咳ARBs同样可引起低血压，肾功能的恶化和高血钾利尿剂肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂ß受体阻滞剂正性肌力药物血管扩张剂作用机制ß1受体密度↑抑制儿茶酚胺对心脏的毒性作用神经内分泌↓心率↓治疗高血压和心肌缺血抗心律失常抗氧化抗增生极小剂量开始(每2-4周加大剂量)突然停药可能导致心力衰竭的急剧恶化ß受体阻滞剂与LVEF的影响EichhornEJ,JCF.2000;6(suppl1):40-46.时间(月)生物学效应药理学效应ß-阻断剂初始作用

停用ß-阻滞剂01368LVEF左室射血分数临床应用无病症：有心肌堵塞病史或EF<40%稳定心力衰竭β阻滞剂治疗和递加开始开始重新制定治疗方：包括ACEI和利尿药如果仍不稳定不宜β阻滞剂治疗不稳定心力衰竭:休息时有病症液体过多的证据肾功能正在减退近期住院需静脉治疗心动过缓支气管痉挛减少剂量持续胃肠道症状，头痛，头晕停用换用另外一种β阻滞剂停用减少剂量罕见的抑郁在稳定病人持续〔3-6个月〕活动乏力不稳定心力衰竭利尿剂肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂ß受体阻滞剂正性肌力药物血管扩张剂正性肌力药物洋地黄类药物

地高辛

毛花苷丙

毒毛花苷K肾上素能受体兴奋剂多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂氨力农米力农其他：如胰高血糖素洋地黄类药理作用正性肌力作用:细胞内Ca浓度增加电生理作用:抑制心脏传导系统迷走神经兴奋作用:直接作用减少肾小管钠重新收、抑制肾素分泌不影响生存率Na-Ca交换Na+K+K+Na+↑Na+Ca++Ca++↑Na-KATPase肌丝地高辛收缩↑抑制地高辛药代动力学特性地高辛适应症与禁忌症

心腔扩大的慢性充血性心力衰竭效果好

代谢异常引起的高排血量心衰效果欠佳地高辛中毒其他正性肌力药物正性肌力药物小结可能增加死亡率低剂量平安仅在顽固性心力衰竭不能作为长期治疗利尿剂肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂ß受体阻滞剂正性肌力药物血管扩张剂抗心衰药物新进展人重组脑钠肽：新活素排钠利尿、抑制交感神经、扩血管适用于急性失代偿性心衰左西孟旦：钙增敏剂血管扩张剂机制扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型扩张静脉〔硝酸酯类〕扩张动脉〔ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂〕扩张动、静脉〔硝普钠、哌唑嗪〕禁忌证血容量缺乏低血压肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者

钙通道阻滞剂：抗心肌缺血，周围血管扩张，但负性肌力不宜应用左室收缩功能不全药物治疗NYHA心功能分级慢性心力衰竭流行病学临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗原那么和目的病因和一般治疗药物非药物治疗舒张性心力衰竭顽固性心力衰竭1.心脏再同步化治疗CRT〔cardiacresynchronizationtherapy)慢性心衰CRTI类适应证：已接受最正确药物治疗仍存在心衰病症、LVEF<35%、心功能III-IV级、窦律时心脏不同步〔QRS间期>120ms〕2.左室辅助装置3.心脏移植非药物治疗慢性心力衰竭流行病学临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗原那么和目的病因和一般治疗药物非药物治疗舒张性心力衰竭顽固性心力衰竭舒张性心力衰竭特点心肌肥厚心脏扩大不明显EF正常典型的疾病为肥厚型心肌病，也见于高血压性心脏病和冠心病名称的变化2021年欧洲ESC指南建议使用射血分数保存的心力衰竭(HF-PEF)代替舒张性心力衰竭2021年美国ACC/AHA指南采用射血分数正常的心力衰竭(HF-NEF)代替舒张性心力衰竭其中HF-NEF等同于HF-PEF2021ESCHF-PEF的诊断舒张功能的评估左心室内压和血管造影容积测定是金标准。非侵入性检查尤其是超声心动图，是临床首选。早期，早期舒张充盈逐渐减少，心房代偿性地有力收缩〔房性反冲〕随着疾病进展，左室顺应性降低，充盈压升高，导致左心房压在充盈早期就代偿性提高，充盈模式仍正常，称为假正常化模式最终，左室顺应性严重降低，左心房压明显升高，有力地推动早期舒张充盈舒张功能的评估超声心动图对舒张功能的评估跨二尖瓣血流测定〔最常用〕心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期〔心房收缩〕心室充盈最大峰为A峰，E/A比值正常人不应小于。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。肺静脉血流测定出现在收缩期的S波与心房舒张和二尖瓣运动相关。出现于舒张期的D波反映左心室充盈。A波与其他波相反，出现在心房收缩期，反映了左心室顺应性。心室内血流测定模式能观察心肌内的速度，故在等容收缩和舒张时能提供独一无二的右冠左心室力学方面的信息。舒张功能的评估药物治疗β受体阻滞剂

心室的容量-压力曲线下移钙通道阻滞剂

改善心肌主动舒张功能ACEI

改善心肌和小血管重构维持窦律

房室顺序传导使舒张期容量充分静脉扩张剂或利尿

仅对肺淤血者，过分使用可使心排量下降正性肌力药物禁用，除非合并收缩功能障碍流行病学临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗原那么和目的病因和一般治疗药物舒张性心力衰竭顽固性心力衰竭

顽固性心力衰竭心肌病—是一组心肌直接受累为主要特征的疾病。由其他心血管疾病急发的心肌病理性改变不属于心肌病范畴。扩张型心肌病扩张型心肌病—是心脏以单个或双心室腔扩大和收缩功能减退为主要特征的综合征。临床表现-最早期的表现为心室扩大，收缩功能减退。随后才〔并非绝对〕表现为充血性心力衰竭的病症。常见心律失常，血栓栓塞及猝死。扩张型心肌病辅助检查①胸片：心胸比>50%，可有肺淤血、肺动脉高压表现②心电图：缺乏诊断特异性，可有R波递增不良、室内传导阻滞、左束支传导阻滞③超声心动图：大〔心腔大〕、薄〔心室壁薄〕、弱〔心肌运动幅度弱〕、小〔二尖瓣运动幅度较小〕④心脏磁共振⑤心肌核素显像⑥冠状动脉造影、右心导管⑦血液和血清学检查⑧心内膜心肌活检扩张型心肌病病因-多数病例原因不清，局部患者有家族遗传性。可能病因：〔一〕感染：以病毒性心肌炎最常见。〔二〕炎症及自身免疫反响〔三〕中毒、内分泌、代谢异常：如嗜酒、可卡因、化疗药物〔蒽环类〕、硒缺乏〔克山病〕、嗜铬细胞瘤等〔四〕遗传：至少25-35%病例有家族遗传性〔五〕其他：如围生期心肌病扩张型心肌病预后-本病预后差，确诊后5年生存约50%，10年生存约25%扩张型心肌病治疗-本病病因不明，无法进行特异性治疗，主要针对心

力衰竭，阻断造成心力衰竭加重的神经体液机制

，控制心律失常和预防猝死，预防栓塞，提高生

活质量和延长生存。顽固性心力衰竭寻找诱因优化的药物治疗心脏再同步治疗主动脉内球囊反搏术呼吸机血透左室辅助装置心脏移植心衰预防治疗控制高血压高血脂

戒烟限酒多运动

在适合的人群中应用ACEIA的所有措施及ACEI

在适合的人群中应用ß受体阻滞剂A的所有措施及ACEI

ß受体阻滞剂,利尿剂,地高辛,

心室再同步,控制盐的摄入A、B、C的所有措施

+强心,移植,

心室辅助,住院ABCDJAmCollCardiol.2001;38:2101–2113.2021ESC心衰治疗变化2021ESC心衰治疗流程指南利尿剂β受体阻滞剂ACEI〔或ARB，假设不耐受ACEI〕窦性心律且心率≥70bpmQRS间期≥120ms仍NYHAII-IV级LVEF≤35%盐皮质激素受体阻滞剂伊伐布雷定仍NYHAII-IV级且LVEF≤35%ICDCRT/CRT-D