抑郁障碍规范化治（刘铁桥版）0518上

抑郁障碍的标准化治疗中南大学湘雅二医院刘铁桥教授/主任医师第一局部

概述抑郁障碍的概念病因：各种原因引起临床特征显著、持久、与处境不相称的心境低落为特征程度：闷闷不乐到悲哀欲绝，甚至木僵或自杀局部病人可有焦虑、激越、幻觉、妄想病症病程与预后：多数患者反复发作，间歇期正常；局部可有残留病症或转为慢性抑郁障碍的主要类型抑郁症恶劣心境障碍心因性抑郁症脑或躯体疾病伴发的抑郁物质所致精神障碍伴发抑郁精神病后抑郁

注意：只要病史中有躁狂发作，就不诊断抑郁障碍抑郁障碍的治疗目标提高临床治愈率、尽量减少病残率与自杀病症完全缓解〔HAMD≤7〕复发率13％局部缓解〔HAMD减分＞50％〕复发率34％提高生存质量、恢复社会功能预防复发环境、行为和应激可以改变基因表达基因表达改变可以导致生化改变抑郁复发可以影响大脑的生化过程维持药物治疗通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发抑郁是一种慢性复发性的疾病*痊愈的定义：连续8周无或仅极少病症〔精神状况评定为1或2〕†复发的定义：符合MDD、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍－躁狂或分裂情感障碍－抑郁的研究用诊断标准1. MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.2. KellerMB,etal.JAMA.1983;250:3299-3304.在痊愈后的15年中,*85%患者有过一次复发1,2†复发的累积概率1痊愈后的年数017911131553N=380抑郁症病程*以前发作患者康复后随访3-15年患者的复发情况。1.JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.2.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.康复后长期随访期间R复发的风险(%)*复发性抑郁复发率更高第一次发作1,2第二次发作2三次以上发作2,3 0 20 40 60 80 100>50%≈70%80%-90%为什么将痊愈作为治疗目标痊愈=精神状态评定量表(PSR)1或2分.*用舍曲林或米帕明治疗后的心理社会功能.

†P与痊愈组患者比较.MillerIW,etal.JClinPsychiatry.1998;59:608-619.只有临床痊愈才能使出现损害的工作能力和人际关系“正常化〞*社会适应量表—

SelfReport(meanSD)

无效者 有效者 痊愈者 健康对照 (n=299) (n=122) (n=202) (n=482)††为什么将痊愈作为治疗目标*Remission=HAM-D17

7.†Basedonoddsratio(OR)forDSM-IV™majordepressionat6-,9-,12-,18-,and/or24-monthassessmentsforremittersat3months(OR=0.32;95%confidenceinterval[CI],0.18-0.54).SimonGE,etal.BullWorldHealthOrgan.2000;78:439-445.3monthsRelapse/recurrencerateover24months(%)治疗3个月患者未达临床痊愈者，长期随访复燃/复发风险是达临床痊愈者的3倍†不能获得临床痊愈预示了结局较差为什么将痊愈作为治疗目标抑郁症可能存在神经解剖的易感性海马杏仁核扣带回前额皮质为什么预防复发海马体积和未治疗的抑郁之间的关系38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.海马总体积(mm3)未治疗的抑郁R2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2P=0.0006*为什么预防复发第二局部抑郁障碍的药物治疗药物治疗理由与选药总体建议理由：抗抑郁药能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体病症，有效率60％～80％。选药总体建议：急性期推荐使用新型药物〔SSRIs，SNRIs、NaSSAs等〕，也可以选用TCAs药物治疗总体原那么(1)1.确切的诊断2.个体化用药：全面考虑病症特点、年龄、躯体状况、个体耐受性、有无合并症等3.逐步增、减剂量，最小有效剂量：以减少不良反响，提高服药依从性4.足量足疗程：小剂量疗效不佳时，根据不良反响和耐受情况，增至足量〔治疗剂量上限〕和足疗程〔4－6周〕药物治疗总体原那么(2)4.换药原那么：足量、足疗程无效或效果不佳换用同类其他药物换用作用机制不同的药物氟西汀需停5周以上才能换MAOIs其他SSRIs需停2周以上才能换用MAOIsMAOIs需停2周以上才能换用SSRIs5.单一用药原那么：不主张2种以上药物联用药物治疗总体原那么(3)6.联用原那么：换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同药物联用7.治疗前说明：治疗前应该向患者及家属说明药物性质、作用、可能的不良反响及对策，争取主动合作8.平安原那么：观察病情变化、不良反响、监测躯体状况药物治疗总体原那么(4)9.综合治疗原那么：联合健康教育与心理治疗10.积极治疗共患：如焦虑障碍、躯体疾病、物质依赖等抗抑郁药物治疗程序急性期维持期全程治疗稳固期一些概念临床痊愈〔完全缓解〕：指病症完全消失〔HAMD≤7〕复燃：急性治疗病症局部缓解〔有效，HAMD减分率＞50%〕或到达临床痊愈，因过早减药或停药后病症的再现，故需继续治疗以免复燃复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发急性期6-12周稳固期4-9月维持期至少1年临床痊愈全面康复抑郁正常心境100%StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)时间有效抗抑郁药物治疗策略〔1〕抑郁症为高复发疾病，目前倡导全程治疗全程治疗分为：急性期治疗：推荐6～8周，如4～6周无效，应考虑换药稳固期〔恢复期〕治疗：至少4～6月，原那么上不换药、不减量维持期治疗：时间意见不一致抗抑郁药物治疗策略〔2〕 关于维持期治疗WHO推荐：单次发作〔？〕、病症轻、间歇期≥5年，可不维持服药多数意见：首次发作维持治疗6～8个月2次以上〔尤其近5年内〕应维持治疗2－3年屡次发作者应长期维持治疗青少年起病，伴精神病性病症，病情严重，自杀风险大，有遗传家族史者，应维持治疗维持治疗中止时，应缓慢减药以观察复发迹象，减少撤药病症到达临床治愈的策略重新评估/诊断病人的抑郁症确诊抑郁症后积极治疗确保药物足量确保治疗足疗程选择最正确的治疗方法药物治疗和心理治疗联合联合药物治疗增加治疗手段确保病人坚持治疗教育病人将临床治愈作为治疗目标抗抑郁药的种类经典抗抑郁药：三环类〔TCAs〕新型抗抑郁药(按作用机制分〕选择性5－HT再摄取抑制剂〔SSRIs〕：氟西汀等选择性5－HT及NE再摄取抑制剂〔SNRIs〕：文拉法辛NE及特异性5－HT能抗抑郁药〔NaSSA〕：米氮平选择性NE再摄取抑制剂〔NRI〕：瑞波西汀5－HT平衡抗抑郁剂〔SMA〕：曲唑酮NE及DA再摄取抑制剂〔NDRIs〕：安非他酮选择性5－HT再摄取激活剂〔SSRA〕：噻奈普汀可逆性单胺氧化酶抑制剂〔RMORI〕：吗氯贝胺其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、圣约翰草〔路优泰〕５-ＨＴ欣快高兴ＤＡＮＥ焦虑易激怒冲动警觉动机精力食欲性欲攻击性心境情绪认知功能不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用，要综合考虑以下因素：既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物的可获得性，药物的价格和本钱问题药物副作用SSRIs〔5-HT再摄取抑制剂〕氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰CitalopramSSRIs的药用特点主要药理作用：选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而到达治疗目的有效率均在60％-79％；一年复发率13％-26％特点：抗胆碱能不良反响小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便服药方法：常在早餐后服药，如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应SSRI的作用机制5种SSRI的受体作用StahlSM,1998SSRIs—重要的药代动力学参数SSRIs相应药代动力学参数

参数 舍曲林氟西汀 氟伏沙明帕罗西汀西酞普兰自身抑制半衰期单剂量多剂量达稳态血药浓度时间(天)血药浓度和剂量成正比关系“活性〞代谢产物在体外与母药对特殊的CYP450酶抑制作用相似无33小时33小时6-7是是是天天30-60无是轻微15小时22小时3-5轻微无是10小时21小时4-5无无无26小时26小时4-5是是SSRIs与CYP450酶代谢

不同的SSRIs在常用抗抑郁剂量时对细胞色素P450(CYP)酶的影响:潜在的临床意义酶西酞普兰氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林CYP1A2可能性小可能性小显著可能性小可能性小CYP2D6轻微显著无临床意义显著轻微CYP3A3/4可能性小轻微中等可能性小可能性小CYP2C9/10无资料**无临床意义无临床意义CYP2C19无资料中等显著无资料无临床意义可能性小=基于体外实验,可能性小意味著无临床有意义的影响无临床意义=在大多数情况下无临床意义:一种药物(如联合用药时)依赖此CYP代谢时的药时曲线下面积(AUC)

<20%

轻微=

AUC变化在20-50%中等=AUC变化在50-100%显著=AUC变化>150%*体外和体内实验数据相反SSRIs适应证和禁忌证适应证各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反响的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍禁忌证对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用

SSRIs的不良反响神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转躁胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘过敏反响：皮疹性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失其它：罕见有低钠血症、白细胞减少SSRIs的特异性反响：

中枢5-羟色胺综合征〔CCS〕SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的SSRIs特异性反响—中枢5-羟色胺综合征是一种5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有冲动作用表现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变〔谵妄〕、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡SNRIs〔5-HT和NE双重再摄取抑制〕主要有文拉法辛〔venlafaxine〕，起效较快，在服用后2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，防止出现中枢5-羟色胺综合征文拉法辛的受体模式图SRIDRINRISNRISerotonin-NoreinphrineReuptakeInhibitor主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取作用机制抑制5-HT再摄取

抑制NE再摄取轻度抑制DA再摄取NA和5-HT再摄取抑制剂文拉法辛去甲肾上腺素增强神经冲动再摄取泵5-羟色胺SNRI文拉法辛的剂量推荐剂量：治疗剂量为75～300mg/d，一般为150～200mg/d，分2～3次服。缓释胶囊每粒75/150mg，有效剂量75～300mg/d，日服1次广泛性焦虑症：75mg-225mg/d强迫症：75mg-375mg/d有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较好，大剂量对重度较好文拉法辛的不良反响通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻常见不良反响：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍不良反响的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高〔药量高于200mg/d〕个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高耐受良好，不良反响温和NaSSAs〔NE和特异性5-HT能抗抑郁剂〕主要有米氮平〔mirtazapine〕--突触前α2-受体冲动剂与NE和5-HT能抗抑郁剂增加NE和5-HT的释放，对5-HT能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和5-HT3也有阻滞作用米氮平—双重作用

NE和特异性5-HT能抗抑郁剂去甲肾上腺素能神经递质5-HT能神经递质NA5-HT15-HT2阻断5-HT3阻断-抗抑郁效果-抗焦虑效果抗抑郁效果-抗焦虑作用-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障碍防止-恶心-头痛-呕吐Pinder,1997米氮平的药代动力学在体外，米氮平对P-4501A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2等酶无明显抑制作用口服经胃肠道吸收，绝对生物利用度都接近50%。半衰期为20-40小时米氮平在肝脏代谢,主要途径是去甲基化和氧化在口服后几天内，米氮平及代谢产物通过尿液及粪便排泄。几乎100%的药物在4天内排出米氮平的剂量和适应证推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本药耐受性好，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道病症，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：抑郁、焦虑障碍。尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症米氮平的不良反响和禁忌证常见不良反响：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加少见不良反响：心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、苯二氮卓类和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，防止出现中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用三环与四环类抗抑郁药TCAs阿米替林amitriptyline米帕明imipramine氯米帕明clomipramine多塞平doxepine四环类马普替林maprotilineSRINRIM1H1TCATCAsTCAs主要药理作用为突触前再摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而到达治疗目的治疗抑郁有效率达70％推荐剂量：一般为50mg～250mg/d，剂量缓慢递增，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道病症，抽动等病症

TCAs适应证和禁忌证适应证各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍〔氯米帕明〕禁忌证严重心、肝、肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用TCAs不良反响中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转躁心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞,有可能出现“心源性猝死〞抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加性功能障碍TCAs过量中毒致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能病症〔阿托品中毒病症〕，出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服即可致死，尤其老人和儿童临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡处理原那么关键预防，一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管处理方法包括支持疗法和对症疗法洗胃：在胃内排空缓慢，即使服入6小时以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每小时重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等积极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠肌注或地西泮10～20mg缓慢静注TCAs的撤药综合征发生率16%-100%突然停药发生率高高剂量发生率高病症常在1-2天内出现一般轻微，持续时间短〔<7天〕病症表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或神经精神方面、也可包括睡眠障碍这些病症很可能由胆碱能病症反跳所致MAOIs〔选择性单胺氧化酶抑制剂〕选择性单胺氧化酶抑制剂〔MAOIs，RIMA〕：吗氯贝胺是中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂治疗不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍也有效常用剂量300-600mg/d，分2-3次服。不良反响有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低吗氯贝胺禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs同时应用，两药的使用间隔时间至少为2周

SARI〔5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂〕SARIs：药理作用复杂，对5-HT系统既有冲动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反响主要有曲唑酮和奈法唑酮两种曲唑酮的适应证和禁忌证曲唑酮〔trazodone〕：为四环结构的三唑吡啶衍生物，有相对强的H1、α2受体拮抗作用，故有较强镇静作用，α2受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃起有关适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁禁忌证：低血压、室性心律失常曲唑酮的剂量及不良反响剂量和用法：开始50～100mg/d，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用剂量150～300mg/d，分2～3次服不良反响：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起药物相互作用：可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用NDRIs〔NE和DA再摄取抑制剂〕NDRIs：是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT主要有安非他酮〔bupropion，布普品、丁胺苯丙酮〕，为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似剂量：150～450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg安非他酮的适应证和禁忌证适应证：各种抑郁障碍。优点是无抗胆碱能不良反响，心血管不良反响小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs、SSRIs和锂盐联用不良反响：常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗。少数患者可能出现幻觉、妄想。少见而严重的不良反响为抽搐，发生率与剂量相关。转躁可能性小，但可能会引起精神病性病症或癫痫大发作阿莫沙平〔amoxapine〕是苯二氮卓类的衍生物，对NE摄取抑制作用强，5-HT摄取抑制作用弱，代谢产物7-羟代谢物对D2受体有较强抑制作用，和氟哌啶醇近似。化学结构类似于抗精神病药克噻平，性能和米帕明相似。镇静作用及抗胆碱能作用轻不良反响：治疗剂量不良反响轻，但有口干、体位性低血压，老年患者可能出现心律失常，大剂量对D2受体有较强抑制，可出现静坐不能和运动障碍，少数患者有性功能障碍、溢乳，偶见粒细胞减少。过量时可能致命阿莫沙平的适应证和禁忌证适应证：抑郁障碍，尤其是精神病性抑郁禁忌证：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用剂量：治疗剂量范围为100～400mg/d，起始量50mg/d，3天后视病情缓慢加量，可单次或分次服

噻奈普汀(Tianeptine)商品名达体朗(Tatinol)，结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药具有独特的药理作用，可增加突触前膜和血小板5-HT的再摄取，增加囊泡中5-HT贮存，且改变其活性，突触间隙5-HT浓度减少噻奈普汀适应证和不良反响具有良好的抗抑郁作用，对老年抑郁症具有较好的疗效，能改善抑郁症伴发的焦虑病症，长期服用可减少抑郁复发不良反响明显比传统的三环类抗抑郁药轻，常见有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、激惹/紧张、恶心等推荐剂量为12.5mg，每日三次〔37.5mg/d〕。肾功能损害者及老年人应适当减少剂量，建议服用25mg/d对不同类型抑郁症的治疗建议〔1〕1.伴有明显激越的抑郁症焦虑、激越在围绝经期抑郁患者中多见此类患者通常：病情较重、药物治疗起效慢、疗效较差、易发生自杀药物选择考虑：有镇静、抗焦虑作用好的药物如帕罗西汀、米氮平、曲唑酮、阿米替林等治疗早期也可合用苯二氮卓类药物，激越焦虑病症缓解后逐渐停用药物剂量和疗程同一般抑郁症对不同类型抑郁症的治疗建议〔2〕2.伴强迫病症的抑郁症抑郁症患者可伴有强迫病症，强迫症患者可伴有抑郁病症，两者互相影响有人认为伴有强迫病症的抑郁症患者预后较差药物常选用：氯米帕明及SSRIs，如塞曲林药物剂量通常比治疗单纯抑郁症偏大，如氯米帕明150～300mg/d,塞曲林150～250mg/d对不同类型抑郁症的治疗建议〔3〕3.伴有精神病性病症的抑郁症〔1〕精神病性病症包括：幻觉、妄想、阳性思维形式障碍或木僵等属于重性抑郁范畴此类患者因以下特征突出可能为一个独立亚型：遗传倾向更强，家族中有类似病人比率更高血清皮质醇水平高，DST阳性率高血清DβH活性低尿中MHPG〔3甲氧基4羟基苯乙二醇〕低脑脊液中HVA高对不同类型抑郁症的治疗建议〔3－续〕3.伴有精神病性病症的抑郁症〔2〕抗抑郁药物与抗精神病药物同时应用推荐使用：利培酮、奥氮平、喹硫平及舒必利等抗精神药物剂量根据病症严重程度、治疗反响调整疗程：精神病症消失后建议持续使用1～2个月后考虑缓慢减量或停药对不同类型抑郁症的治疗建议〔4〕4.伴有躯体疾病的抑郁障碍抑郁病症可以是：脑部疾病的病症：如左额叶、颞额侧卒中对躯体疾病的心理反响由于躯体疾病诱发躯体疾病与抑郁相互影响，不利于预后治疗积极治疗原发病同时选用副作用少，平安性高的药物，肝肾功能不良者注意剂量疗程：躯体疾病伴发者，病症控制后逐渐减停；躯体疾病诱发者，病症控制后仍需继续治疗难治性抑郁症〔1〕概念尚不统一，严谨的标准包括：需符合ICD－10或CCMD－3抑郁症诊断标准经过2种以上不同化学结构的药物足量〔治疗量的上限〕、足疗程〔6周以上〕治疗无效或收效甚微者占全部抑郁症患者的10％～20％。难治性抑郁症〔2〕诊断难治性抑郁要注意以下几点诊断是否正确患者是否伴有精神病性病症剂量和疗程是否适当〔必要时血药浓度检测〕不良反响是否影响到达有效治疗剂量患者是否按医嘱服药药物使用方式是否适宜治疗结果的评估方式有无影响疗效的躯体、精神疾病或物质使用有无其他原因〔如赔偿、逃避法律纠纷等〕难治性抑郁症〔3〕难治性抑郁症的药物治疗建议〔1〕1.增加抗抑郁药物剂量〔注意副作用监测〕2.合并增效剂〔增效剂剂量不宜太大〕心境稳定剂：锂盐、抗癫痫药新型抗精神病药物丁螺环酮20～40mg/dT3：25ug/d,一周后加至37.5~50ug/d,疗程1－2月。合并苯二氮卓类药物难治性抑郁症〔4〕难治性抑郁症的药物治疗建议〔续〕3.两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药合用SSRI合并SARI：如白天氟西汀，晚上曲唑酮SSRI和SNRI/NaSSA:剂量应比常规剂量偏少，加量宜慢，密切观察不良反响SNRI和NaSSA4.合并MECT，或综合干预〔生物、心理、社会〕抑郁症药物治疗流程抑郁症〔CCMD-3〕组内换药组间换药增效剂〔Li,T3〕二线用药联合用药ECT继续治疗组内或组间换药继续治疗加量继续治疗4-6个月维持治疗时间不定单一药物治疗〔一线药〕TCA，SSRI或SNRI减量或换药严重或自杀强烈者可首选完全缓解有维持治疗特征有效有效有效有效有效有效无效无效无效无效无效无效重新审查诊断，躯体病，物质依赖心理应激和服药依从性TCA：约20-30%有效SSRI：约30-50%有效无或局部反响不良反响第三局部

抑郁障碍的心理治疗对抑郁障碍进行心理治疗的效能减轻和缓解各种应激源所致的抑郁病症改善患者服药依从性矫正抑郁障碍继发的各种不良心理社会后果：婚姻问题、自卑绝望、回避退缩等改变患者的认知方式和应付技能最大限度恢复患者的心理和社会功能协同药物维持治疗，预防疾病复发心理治疗的概念心理治疗：是特定的专业人员通过采用各种不同的心理学方法和技术，影响就诊者思维、态度、情绪和行为趋向健康的一种互动过程。最根本的技术是：治疗师与患者有效沟通的建立心理治疗的原那么对轻症患者单项选择心理治疗时，建议：治疗目标注重当前病症的消除治疗方案不以改变和重塑人格为首选一般应该限时如果治疗效果不完全，进一步评估有助于下一步治疗方案的制定治疗6周病症无改善或12周缓解不完全，需重新评估，换用或联用药物治疗心理治疗的种类(1)1.支持性心理治疗根本技术：倾听、解释、指导、疏泄、保证、鼓励和支持等具体实施推荐策略耐心倾听：了解问题症结，让患者体会到被理解，建立良好治疗关系解释指导：解释问题，对不正确者给予矫正和建议导其疏泄：表达情感的时机，减轻痛苦或烦恼保证：提高患者战胜疾病信心鼓励自助：鼓励运用治疗中学到的技巧，自我处理问题建立和开展支持系统：帮助患者发现和寻找各类可动用的心理社会支持资源阶段性评估治疗效果，调整治疗方案每次时间15－50min.心理治疗的种类(2)2.精神动力学治疗推荐短程治疗，1次/周，共10－20次。治疗结束前安排2－3月随访，逐步拉大见面时间间隔治疗师的主要任务：帮助患者认识抑郁障碍的潜意识内容，从而能够自我控制情感病症和异常行为，能更好地处理应激性境遇实施要点：在治疗师极少主动参与的前提下，让患者自由联想和自由畅谈；通过谈话中的某些具体实例去发现线索和假设干问题；从中选择患者认可的某个需重点解决的焦点冲突；动用治疗性医患关系的作用来解释患者的这类内心冲突；在不依赖治疗师的条件下，通过最为简洁的手段让患者自我感悟和修通，对问题和冲突到达新的认识，同时学会新的思考或情感表达方式。心理治疗的种类(3)3.认知治疗概念：基于认知过程必然影响情感和行为的理论，通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法。治疗目标：帮助患者重建认知，矫正患者自身的系统偏见，包括个体对既往生活经历和将来前途作出的种种错误解释和预测。治疗的特征：要求治疗师和患者均积极主动参与；治疗形式呈定式化、且短程限时；治疗策略是通过言语交谈与行为矫正技术相结合，来帮助患者识别、检验和改正曲解的观念强调用恰当的思维方式对“此时此地〞的心理和境遇问题进行比较对抑郁患者的治疗重点是减轻或消除功能失调性活动，同时帮助建立和支持适应性功能，鼓励患者监察内在的、导致抑郁的思想、行为和情感。心理治疗的种类(3－续)认知治疗方法：具体实施中，推荐下述5种：识别自动性想法：用提问、想象和角色扮演等技术让患者学会识别自动想法，尤其是识别出那些在激怒、悲观和抑郁情绪之前出现的想法。识别认知错误和逻辑错误：听取和记录患者的自动性想法和“口头禅〞〔如我应该、必须等〕，然后采用诘难式或逻辑式提问，帮助患者归纳和总结出一般规律，建立恰当或合理的认知思维方式。真实性检验：让患者将自己的想法当成一种假设在现实生活中去调查或验证，也可通过角色扮演去受到启迪和领悟，结果患者可能发现，现实生活中他的这些消极认知或想法在绝大多数情况下是与实际不相符合的。去除注意或转移注意力：让患者学会放松、呼吸训练控制及坚持不回避原那么，同时尝试着用积极的语言暗示等来替代原先的消极认知和想法，逐步克服“自己是人们注意的中心〞这种想法。监察苦闷或焦虑水平〔焦虑处置训练〕：即鼓励患者自我监察和记录焦虑或苦闷的情绪，帮助其认识情绪波动的特点，以增强自信心。疗程：门诊为15～20次，每次40～60分钟，持续约12周。住院患者15～20次，每天1次，疗程3～4周，出院随访3～4个月〔每1～2周1次〕。心理治疗的种类(4)4.行为治疗概念：应用实验和操作条件反射原理来认识和处理临床问题的一类治疗方法。行为治疗的特征：针对现实目标，强调解决具体问题，也使患者积极面向未来主要从行为观察上，需对患者的病理心理及有关功能障碍质量和总体水平进行检查确认，并分析有关影响行为的环境因素据此确定旨在改善患者适应功能的操作化目标制订分步骤完成的行为干预措施和治疗方案心理治疗的种类(4-续1)行为治疗的干预技术：要求患者坚持每天记录情感和活动情况，包括日常生活起居、想法、做了何事、见到何人等；增加一般性活动水平，尤其是娱乐活动；减少或处理不愉快的事件和活动；建立新的自我强化方式；放松或松弛练习；提高社交技巧；合理安排和方案时间；认知技巧的训练。心理治疗的种类(4-续2)行为治疗常用方法〔1〕自控学习疗法：①监察自我，要求逐步到达支配并增加有积极意义的活动；②评估自我表现，学会制定切合实际的目标；③分析自我行为，学会能比较正确地认识成功和失败的原因；④强化自我表现，学会提高和维持有积极意义活动的水平。心理治疗的种类(4-续3)行为治疗的常用方法〔2〕社会学习疗法：内容有①家庭内的观察；②监察记录每天的情绪和活动；③增加做一些快乐的事；④环境干预和改变环境，改变某些行为的后果；⑤示范和自信心训练；⑥制定目标以增加社会活动；⑦放松训练；⑧合理安排作息时间；⑨结合认知技术，如中断和检察不合理想法，注意取得的进步，以及强化积极的自我赞赏性想法等心理治疗的种类(4-续4)行为治疗的常用方法〔3〕社交技巧训练：具体为①根本技巧训练：如告诉患者哪些是好的自信，哪些是不好的自信，以及如何进行交谈等技巧；②社交性感觉训练：让患者学习感受有关人际交往的过程和谈话的线索；③实际操作练习：在自然场合下应用所学到的社交技巧；④自我表现的评估和强化：训练患者更积极地评估和强化自己的言行。心理治疗的种类(5)5.人际心理治疗(1)理论根底：强调人际关系和社会因素在抑郁障碍发生、开展、预后中的作用影响抑郁障碍患者常见的人际问题有：不正常的悲伤反响人际角色的困扰角色转换的不适应良好人际关系的缺乏治疗目的：主要在于改善人际交往功能适应证：门诊就诊的轻至中度的抑郁障碍患者。疗程：3~4月心理治疗的种类(5－续)5.人际心理治疗(2)的治疗技术，可归纳为：①询问技巧的要求：可应用直接或间接提问收集患者病症及问题。询问的语气要自然而温和；提问方式应循序渐进。②鼓励情感疏泄：鼓励表达出被压抑的情感，学会应用积极的情感和处理人际关系。③使用澄清技巧：适当地复述患者已讲述的内容并作必要的反响，有利于澄清一些问题，取得情感共鸣，进一步增进信任。④沟通和交往分析：让患者了解人际交往中言语或非言语沟通方式的不恰当之处，帮助其学会新的有效沟通方式建立和促进人际关系，如社交技巧训练技术的应用。⑤改变行为的技术：该技术的应用旨在帮助患者解决一般生活问题，让其学会在遇到问题时应如何着手解决。也可应用角色扮演技术来检查和了解患者与他人的关系，或应用家庭行为作业来训练患者获得新的社交技巧，有利于与他人建立正常社会交往。心理治疗的种类(6)6.婚姻治疗(1)概念：是以一对夫妻为治疗对象，侧重夫妻关系及婚姻问题处理的一类治疗方法。目的：帮助夫妻认识对方长处，侧重夫妻间的相互作用。在夫妻之间可允许在个别问题上存有分歧，但在决策和主要问题上应尽量取得一致。开展婚姻治疗的理由：约20%的已婚夫妇有心理苦恼，其中的一半以上至少一方有抑郁障碍；婚姻冲突或破裂是诱发抑郁障碍的常见应激性事件；婚姻不和谐在抑郁障碍缓解后仍可持续存在；在抑郁障碍复发与复燃前常有婚姻问题。心理治疗的种类(6－续)6.婚姻治疗(2)治疗技术简单的咨询指导；行为强化或协议处理；精神动力学技术，侧重夫妻相互作用的潜意识内容〔如丈夫习惯于批评妻子可能是因为他缺乏自信〕。目前用于抑郁障碍的婚姻治疗主要作为康复期的心理社会干预手段，对预防抑郁障碍的复发可有较好的效果。心理治疗的种类(7)7.家庭治疗概念：是基于系统论观点来解释和处理家庭成员间相互作用问题的一类心理治疗方法，以家庭为根本单元，家庭成员共同参与作为治疗对象。目的：改善患者的心理适应功能，提高家庭和婚姻生活的满意度。治疗要素：主要是澄清和改变患者的期望值，以及改善家庭成员间相互作用的方式。心理治疗适合条件

比较适用心理治疗的情况： 1.患者自愿首选心理治疗或坚决排斥躯体治疗者 2.有明显抗抑郁药的使用禁忌 3.有明显的心理社会源导致抑郁的证据抑郁症心理治疗的一般指征

感到失望和无助；冷淡、兴趣减退或快感丧失；对自我期望过高或理想化；睡眠过多，多梦或噩梦；感到焦虑不安或活动缓慢；动机或需要缺乏；自卑、不恰当地或过分地自责和惩罚自己；想到死；社交回避，害怕被人拒绝或出丑；心身体诉、疑病精神动力学治疗的适应证长期的空虚感和低估自己的价值童年期的丧失或长期与父母别离既往关系〔如与双亲、性伴侣〕的冲突有内省能力改变自我表现压抑的能力能评价梦与梦想几乎不需要提示和指导相对稳定的外环境认知行为治疗的适应证明显地对自我、世界和前途的偏见固执己见的思维方式现实的不适应〔包括对其他心理治疗效果不好者〕需要中到高度的提示和指导对行为训练和自我帮助有效果〔高度民主的自控能力〕人际心理治疗的适应证最近与家庭成员或他人发生争执或不和社交或交往方面的问题近来发生角色转换或生活改变不正常的悲伤反响需要低到中度的提示或指导对环境改变有效果者〔建立可能的支持性社会关系〕

维持治疗期中的心理治疗

心理治疗在维持治疗中的目的是：让患者保持无抑郁状态，减少和消除抑郁障碍产生波动的持续因素，预防抑郁复发。对急性期药物治疗有效者，可同时合用能改善心理社会功能的心理治疗。对单纯药物治疗仅局部有效者，可能得益于持续或维持阶段一些有目标定向的心理治疗。一般不主张将心理治疗作为预防复发的单一手段，除非患者对药物治疗有禁忌。心理治疗与药物治疗的合用

不建议常规联用，较适用于以下情况慢性起病或发作间期恢复较差者经足量足疗程的单纯药物治疗仅有局部疗效者在抑郁发作期和间歇期均持续存在某类心理社会问题者已有药物治疗阻抗或服药依从性差者有人格问题的抑郁障碍患者经药物治疗后病症缓解，但仍有明显的心理问题或人际问题者心理治疗与药物治疗的合用〔续〕 比较理想的联合治疗程序： ①一旦确诊便应开始抗抑郁药物治疗； ②同时给予患者及亲属健康教育和一般性心理社会支持； ③将提高服药依从性作为一般性心理治疗的重点之一； ④在1～2周内依据个体化原那么适时调整抗抑郁药物剂量；⑤开始正规心理治疗前，患者经药物治疗已获得初步缓解⑥一旦药物治疗减轻了病症，对患者继续存在的心理社会或人际问题进行再评估，才更可能鉴别和预测哪些患者加用心理治疗后将会获益。 注意：联用方案不是两种治疗的简单相加，而要有机整合。第四局部电抽搐疗法电抽搐疗法概念：以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而到达治疗目的的一种方法。起效快，有效率70%～90%。适应证严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为，以及明显自责自罪者，ECT应首选拒食、违拗和紧张性木僵者极度躁动冲动伤人者抗抑郁药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者电抽搐疗法〔续1〕禁忌证脑器质性疾病：如颅内占位性病变、脑血管疾病、中枢神经系统炎症和外伤等。心血管疾病：如冠心病、心肌梗死、高血压、心律失常、主动脉瘤及心功能不全者。骨关节疾病，尤其新近发生者。出血或不稳定的动脉瘤畸形。有视网膜脱落潜在危险的疾病，如青光眼。急性的全身感染、发热。严重的呼吸系统疾病，严重的肝、肾疾病。利血平治疗者。老年人、儿童及孕妇电抽搐疗法〔续2〕 治疗前的准备 1.完成详细的体格检查，必要时进行实验室检查和辅助检查 2.获取治疗对象的知情同意。 3.治疗前8小时停服抗癫痫药和抗焦虑药，禁食禁水4小时以上。治疗期间应用的抗精神病药、抗抑郁药或锂盐，应取最低有效剂量。 4.准备好各种急救药品和器械。 5.每次治疗前常规查生命体征，假设体温＞37.5℃，或P＞120次/分或低于50次/分，或BP＞150/100mmHg或低于90/50mmHg时，均属禁用之列。 6.可在疗前15～30分钟，予阿托品～皮下注射。假设第一次治疗呼吸恢复不好，可在此后每次治疗前15～30分钟，予洛贝林～皮下注射。 7.嘱患者排空大小便，取出义齿，解开衣带、领扣，并取下发卡或隐形眼镜等。电抽搐疗法〔续3〕改进电抽搐治疗(MECT〕概念：又称无抽搐电休克治疗，即结合应用肌肉松弛剂，通过对神经骨骼肌接头的选择性阻断使骨骼肌松弛，致治疗中患者不出现抽搐同样能发挥治疗作用。适应证：除包括前述传统ECT适应证外，还包括以下：患有明确躯体疾病又不适于应用抗抑郁药的患者；有骨折史，骨质疏松者；年老体弱患者；甚至局部心血管疾病者也可适用。第五局部特殊人群的抑郁障碍儿童青少年抑郁障碍

临床特征表现与成人根本相同，但有时由于语言发育的限制，可能不会像成人一样描述自己的抑郁情绪，而通过厌烦、孤僻甚至愤怒或其他某些行为来表达。不同发育阶段患者常见的表达方式：学龄前期：违拗、攻击或退缩行为、与其他儿童交往困难、睡眠和饮食问题；小学期：不愿上学、成绩下降、躯体不适如头痛和胃疼、人际关系不良、做白日梦、躯体攻击行为；青少年期：进食障碍〔尤见于女孩〕、躯体攻击〔尤见于男孩〕、自杀念头、酒精/药物的使用、反社会行为如偷窃撒谎、一些类似于成人的抑郁病症。儿童青少年抑郁障碍〔续〕处理原那么药物与心理治疗并重为原那么当药物缓解病症后，再配合心理治疗，会使患者认识本病，改变认知，完善人格，增强自信与应对能力。认知行为疗法可减轻抑郁，加速病症改善，降低自杀率和减少功能损害。支持疗法、家庭治疗也有一定疗效。目前还没有对儿童和青少年绝对平安的抗抑郁药，舍曲林和氟伏沙明常用。如果单独用药效果不明显，可使用增效药物，常用的有锂盐和丁螺环酮。由于少儿个体差异很大，用药必须注意因人而异。女性与抑郁障碍

抑郁障碍，女性与男性之比为2﹕1。女性由于性腺功能改变的影响，其临床表现与男性有所不同。伴有焦虑、烦躁、冲动等病症多见。非典型抑郁症多见：表现多眠，体重增加，食欲和性欲亢进，对药物反响不典型。女性与抑郁障碍〔续1〕月经期与抑郁障碍局部女性在月经前期常出现烦躁，易激惹，易紧张，精力渐退等焦虑、抑郁病症。同时可出现如头痛、失眠、注意不集中、疲乏无力、感觉异常等躯体不适。少数患者可能到达抑郁症标准。治疗：支持性心理治疗：如生活方式和应激处理训练认知行为治疗抑制排卵〔口服避孕药有可能加重病情，也可能帮助〕严重者可用抗抑郁剂治疗女性与抑郁障碍〔续2〕妊娠期与抑郁障碍妊娠期卵巢分泌的黄体酮、雌激素浓度升高，抑郁障碍的危险增加。处理假设病症较轻者：给予支持性心理治疗。中至重度者：可考虑使用抗抑郁剂，但妊娠早期应防止使用。选对孕妇较为平安的药，如TCAs〔氯咪帕明除外〕或SSRI类药物。因锂盐可能致畸胎，应尽量防止在孕期使用。女性与抑郁障碍〔续3〕产后抑郁障碍〔1〕分娩后第一周，约60%出现轻度抑郁，10%～15%患产后抑郁障碍。产后一个月的抑郁障碍发病率3倍于非分娩的女性。产后抑郁发生原因：分娩后激素的剧烈变化及某些心理社会因素是主要原因。高危因素包括：早年家庭关系不良、婚姻问题、不良的生活事件、缺少家庭支持、以往抑郁障碍史或有阳性家族史以及甲状腺功能紊乱。女性与抑郁障碍〔续4〕产后抑郁障碍〔2〕临床特征在病症、病程、病期和结局与其他抑郁障碍相似。患者往往不能有效地照顾婴儿，自责自罪，严重者可能有伤害自己或婴儿的危险。治疗轻度至中度的抑郁病症可采用支持性心理治疗。严重者采用药物治疗，或心理治疗合并药物治疗。SSRIs对治疗产后抑郁症有效，但哺乳女性应慎用。ECT可用于重性、精神病性抑郁障碍。对有自杀或有伤害婴儿危险者，应住院治疗。老年期抑郁障碍

临床特点具备一般抑郁障碍的主要病症外，往往还具有如下特点：疑病病症：自主神经功能紊乱为主的躯体病症主诉焦虑、激越：担忧自己和家庭为主躯体病症：多种多样；睡眠障碍常见精神运动迟滞：思考问题困难，内容贫乏、行动缓慢妄想：以疑病、虚无妄想常见，其次为被害、关系、贫穷、罪恶妄想等认知损害：不同程度的损害，严重时与痴呆相似自杀：自杀危险性比其他年龄组大得多老年期抑郁障碍〔续〕老年期抑郁障碍的处理原那么一般治疗：饮食，营养，治疗伴发躯体疾病。心理治疗集体心理治疗有助于孤独感、无助感和无用感的消除。药物治疗SSRIs抗胆碱能及心血管系统不良反响轻微，适用于老年患者。老年患者对药物敏感，耐受性差，应从小剂量开始，缓慢加量。TCAs的抗胆碱能作用及对心脏的毒性作用明显，应谨慎使用。老年人对药物的吸收、代谢、排泄等能力低下，可能发生严重不良反响。老年人的药物剂量常为成人剂量的1/3～1/2为宜。MECT：针对自杀倾向明显、严重激越、拒食者及药物无效者躯体疾病与抑郁障碍

内科门诊患者具有抑郁障碍者占12%～36%，住院患者约1/3有中等