解读新产程图继续教育

解读新产程图张延丽前言正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产力和精神心理四要素间的相互协调、相互适应，才能使胎儿顺利分娩。分娩要素中任何一个因素存在异常，那么必然出现分娩进展的异常，最终将反映在产程的变异上。故产程是各种分娩因素总的表现形式。近30年来提出了产程是个动力学的问题，更强调其在分娩过程中的时间概念。为了解其分娩进程动态，及早发现异常及处理，使分娩的管理趋于科学化。产程图正常的组成产程横坐标为临产时间〔小时〕，纵坐标左侧为宫口扩张程度〔cm〕，右侧为先露下降程度〔cm〕。产程图应有五条曲线：胎心率曲线、宫口扩张曲线、胎头下降曲线、子宫收缩间隔时间曲线及子宫收缩持续时间曲线。宫口扩张曲线及胎头下降曲线是产程图中重要的两项，最能说明产程进展情况，并能指导产程的处理，只有掌握其规律，才能防止在产程中视而不见、被动挨打及进行不适当干预。产程图正常的组成

通过以上曲线可一目了然地观察产程进展的全过程，这些微小异常在产前常难以估计，只有在临产后、分娩过程中，用产程图监护产程才能及早发现、及时处理，必要时及时手术治疗，以减少母婴合并症的发生。产程图简要明晰，可将其作为一种识别难产的重要手段。分娩管理示意图电子监护仪—胎儿、产道、产力客观指标+产程进展图↓产程进展全过程一目了然↓平安分娩方向盘+航海图II航海平安运行前言目前的产程图被设计为不仅监控产程的进展，而且监控产程中母亲与婴儿的状况。产程图含有绘制在预先印刷在纸上的不同参数〔胎心率、宫颈扩张、宫缩，以及母亲的脉率〕。图示数据使主治医疗保健人员能及早发现图示参数偏离正常值，作出直接干预或转院的决定。产程图被赞誉为是现代产科治疗的最重要进步之一。WHO提倡将产程图作为产程处理的必须使用工具，并推荐其广泛应用于分娩中。产程图的历史Friedman于1954年首先根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记，并说明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线。至今仍然是全球多数产科工作者管理产程的“金标准〞。1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman的概念开展为产程监控的工具，以期产程处理标准化。产程图的历史——我国1978年王淑雯和岳琏报道了中国妇女产程时限的研究结果，认为活泼期平均时限为4．33h，最大时限为8．83h。此后重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活泼期平均时限为3．30h，最大时限为8．06h。我国教科书一直将活泼期定义为宫口扩张3cm到宫口开全，健康初产妇平均4h，不超过8h。并将Friedman宫颈扩张与眙头下降的交叉曲线改为两条平行的曲线。目前临床多以此作为产程处理的依据。现状Friedman产程曲线应用近70年，社会环境、产妇的特征已经发生了巨大的变化，目前，初产妇的产程时间是否与Friedman产程曲线一致，已有一些学者提出质疑。Walraven

、Lavender与Malcolmson指出，从产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵活性。亚洲9国：27.3％〔2021〕我国：北大医院—5.5％〔1970〕，35.0％〔1990〕，48.0％〔2021〕北京市妇产医院—15.6％〔78-84〕，25.4％〔85-88〕，35.0％〔89-92〕，50.0％〔2021〕嘉兴地区—22.0％〔1994〕，60.0％〔2003〕，56.0％〔2006〕个别医院高达80％---新华网2021年5月9日

我国与亚洲9国剖宫产状况中华妇产科学.上册，2004年，第二版，pp281~ZhangJetal.OG2021；111：1077-82美国当前剖宫产状况1950年1000例初产妇CDR1.8％1959~1965年12医院26838例孕妇CDR5.6％2002~2021年19个医院分娩≥23周228668例电子医疗记录：总CDR30.5％初产妇CDR31.2％引产中因难产CD者占一半，均在宫口开6cm前

JZhang,JTroendle,UMReddyetal.AJOG2021;203:326~8Friedman,EA.ObstetGynecol,1955;6:567-589因临产起点确实定带有明显的主观性，潜伏期延长不容易客观评价潜伏期延长一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小，而活泼期那么不同，产妇多已经历相当长一段产程，对母体而言，体力消耗较大，产道损伤及分娩期并发症发生率增加，大多数难产都在此期逐步表现出来；对胎儿而言，活泼期延长预示着胎儿宫内缺氧风险增大。重点评价分析活泼期的持续时间。现状——结果1第一产程的活泼期时限：1990年1月至2021年8月近20年的活泼期仍然明显长于Friedman产程曲线。第二产程与Friedman产程曲线第二产程的57rain相比，平均缩短12min．最大可缩短18．6rain(P=0．0006)。Friedman曲线研究中以2～3cm为活泼期起点，但研究发现，正常初产妇在宫口开大4cm以后产程才明显加速，所以本研究多以宫口扩张4cm为活泼期起点。杨玲许碧云胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析，中华妇产科杂志，2021年〔6〕，431~435现状——结果1人工破膜和缩宫素的使用可能会加速产程进展，而本研究并未排除人工破膜和缩宫素使用的情况。如Somprasit等的研究中有47．7％的产妇在产程中使用了缩宫素，但活泼期平均时间为9．82h，比Friedman产程曲线平均延长了4．92h。由此得知，本研究的分析结果可能趋于保守，实际上正常初产妇活泼期持续时间可能更长。提示，目前我们沿用的活泼期停滞或延长的诊断标准可能需要调整，以减少不必要的干预。杨玲许碧云胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析，中华妇产科杂志，2021年〔6〕，431~435现状——结论1Friedman的研究中有8．4％的产妇使用了分娩镇痛。本研究中剔除分娩镇痛因素影响，近20年的活泼期仍Friedman产程平均延长1．59h；并不因为纳入人群应用了分娩镇痛而使得第二产程延长。因此对正常初产妇而言，尤其是在分娩镇痛广泛使用的今天，应当考虑生理情况下分娩镇痛对产程的影响。杨玲许碧云胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析，中华妇产科杂志，2021年〔6〕，431~435Zhang等发表了19家医疗机构共62415例单胎、头位、自然临产最终阴道分娩并且胎儿结局良好的产妇产程研究结果，其中25000多例初产妇从宫口开大4cm到宫口开全，所需时间中位数5．5h，第95百分位数为16．4h。研究所得第95百分位数的时限相当于通常所说的处理线。可以看出这个时限与Friedman产程曲线或我国教科书上的“最大时限8h〞差距很大。现状——结果2现状——RESULTS2:

morethan6hoursfrom4to5cmmorethan3hoursfrom5to6cmNulliparousandmultiparouswomenprogressatasimilarpacebefore6cm.after6cm,acceleratedmuchfasterinmultiparousthaninnulliparouswomen.The95percentilesofthesecondstageoflaborinnulliparouswomenwithandwithoutepiduralanalgesiawere3.6and2.8hours,respectively.Apartogramfornulliparouswomenisproposed.ZhangJ,etal.Contemporarypatternsofspontaneouslaborwithnormalneonataloutcomes.ObstetGynecol.2021Dec;116(6):1281-7.现状——CONCLUSION2:

Inalarge,contemporarypopulation,therateofcervicaldilationacceleratedafter6cm,andprogressfrom4cmto6cmwasfarslowerthanpreviouslydescribed.Allowinglabortocontinueforalongerperiodbefore6cmofcervicaldilationmayreducetherateofintrapartumandsubsequentrepeatcesareandeliveriesintheUnitedStates.ZhangJ,etal.Contemporarypatternsofspontaneouslaborwithnormalneonataloutcomes.ObstetGynecol.2021Dec;116(6):1281-750年前正常产程图中华妇产科学〔上册〕第2版2002年，279页Friedman,EA.ObstetGynecol,1955;6:567-589Friedman产程图时间第一产程：初产妇其中减速期0.9h，潜伏期与活泼期分界在3~4cm间

Friedman,EA.ObstetGynecol,1955;6:567-589我国沿用产程图时间第一产程：初产妇潜伏期：临产→宫口开3cm，约8~16h，平均2~3h/1cm，＞16h为延长活泼期：宫口开3cm→10cm，约4~8h，＞8h为延长潜伏期→活泼期时有＞20°起始角第二产程：＜初产妇2h，＜经产妇1h

妇产科学.第二版，2021年，55、59页比照50多年来变化19551959~19652021~2021n＝500n＝26838n＝228668P0P0P1P2P0P1P2年龄20~30〔70％〕202327252830催产〔％〕9.112~2045~47产钳〔％〕55.57317

Friedman(1955)AmJOG,6:567~89Zhangetal(2021)OG,115:705~10Zhangetal(2021)OG,116:1281~740多年间孕妇一般情况变化

P0P1P2年龄〔岁〕↑20→2523→2827→30孕前BMI〔kg/m2〕↑22→2322→2424→26分娩BMI〔kg/m2〕↑25→2926→3027→31催产〔％〕↑20→4712→4512→45区域镇痛〔％〕↑8→8411→778→71器械分娩〔％〕↓73→1245→324→2孕周：39周+，无改变BW〔g〕↑3185→32963259→33843301→3410新产程图US根据1959~1965年12医院26838例孕妇，单胎、头位、足月、VD，而围产儿正常者产程图比照2002~2021年19医院61415例孕妇，其中87％在2005~2007年者产程图也相应变化很大！二十世纪六十年代产程图

LevelofEvidenceⅢUS根据1959~1965年12医院26838例孕妇，单胎、头位、足月、VD随诊7年儿童正常者产程图：已不同于50年代Friedman时！主要是第一产程变化。第二产程因产钳干预太多，统计如：初产妇〔P0〕：73％经产妇1〔P1〕：45％经产妇2〔P2〕：24％

Zhang.TheFirstStageofLabor.2021OG,115:705~10P0有最长、弧度相对小的产程曲线95％P0在宫口开＜6cm进展慢，但仍能经阴道分娩并有正常围产儿结局活泼后没有明显减速期P2P1P0二十一世纪初产程图

LevelofEvidenceⅢ2002年~2021年19医院61415例孕妇，其中87％在2005~2007年间单活胎、头位、足月、VD、新生儿正常者的产程图，又不同于1959~1965年第一产程初产妇自然临产入院时宫颈状态与产程:〔〕：小时达3〔7.1〕———达4〔11.2〕〔6.5〕——达5〔13.9〕〔11.0〕〔6.5〕—达6〔15.7〕〔12.5〕〔9.7〕〔4.5〕达7〔16.6〕〔13.8〕〔11.6〕〔7.7〕达8〔17.5〕〔14.9〕〔13.0〕〔9.6〕达9〔18.3〕〔15.7〕〔14.3〕〔10.8〕达10〔20.0〕〔17.4〕〔16.4〕〔12.7〕P0第一产程均在20h以上随产程进展P0开4-5cm需＞6h而5-6cm需＞3h＞6cm初、经产妇产程进展相似而6cm后经产妇加快P0P1P2

二程2h诊断停滞要重新考虑

第二产程ZhangJ，TroendleJ，Mikol