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文档简介

PAGE第3页，共3页工伤鉴定复议申请书【本文档格式word版——可参考可修改编辑】甲方：**单位或个人乙方：**单位或个人签订日期：**年**月**日签订地点：**省**市**地工伤鉴定复议申请书

申请人：______________，，__________族，__________岁，身份证号：__________________。

被申请人：______________县人事劳动和社会保障局,住所地：______________申请人因不服被申请人负责人：_________________,职务：_________________

__________作出的工伤认定决定(__________号)，向__________人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的认定为工伤。

复议请求：

《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的决定。

二、请求复议机关依法作出受伤属于工伤的认定决定。

事实与理由：

此致

_______________县人民政府

申请人：______________

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