4.091111全国合理应用抗生素培训课件-肠杆菌科（金雨琦）

肠杆菌科及其耐药性河南省卫生厅临床检验中心金雨琦一、肠杆菌科概述肠杆菌科是临床上最常见的一类革兰氏阴性杆菌，它主要存在于人或动物的肠道以及自然界的水源、土壤中。在正常情况下，多数肠杆菌科细菌对人是无害的，有些菌种还是人体所必需的，这是因为肠杆菌科在正常寄生部位和正常寄生数量的条件下对人体具有重要的生理作用：〔一〕、

肠杆菌科的生理作用1、自然菌膜的保护作用；2、非特异性免疫作用；3、生物合成作用；4、生物拮抗作用。〔二〕、肠杆菌科的致病性1、条件致病菌在一定的条件下，能引起时机感染或二重感染。1〕机体抵抗力下降2〕寄居部位的改变3〕肠道菌群失调约有40种以上肠杆菌科的菌种可以在临床标本中出现。其中与医院感染有关的菌属包括：枸橼酸杆菌属克雷伯菌属肠杆菌属泛杆菌属沙雷菌属变形杆菌属普罗威登菌属摩根菌属2、肠杆菌科中的致病菌：包括致病性较强、能引起人类传染病的菌属--鼠疫耶尔森菌、伤寒沙门菌能引起人类腹泻和肠道感染的菌属埃希菌属志贺菌属沙门菌属耶尔森菌属〔三〕、肠杆菌科的临床意义本科细菌占临床别离菌总数的50％和临床别离的革兰阴性杆菌总数的80％，将近50％的菌血症、70％以上的泌尿道感染和大量的肠道感染由肠杆菌科细菌引起。1、人类肠道外感染除志贺菌外，许多肠杆菌科细菌均可引起肠外感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌等均可引起泌尿道、呼吸道、伤口、中枢神经系统的感染以及菌血症和败血症，且往往为医院感染。鼠疫耶尔森菌能引起甲类传染病：鼠疫。2、人类肠道感染肠杆菌科细菌也是人和动物肠道感染的重要病原。虽然本科中许多细菌均与腹泻有关，但比较明确的肠道病原菌是肠杆菌科中的埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属和耶尔森菌属。主要引起各种急、慢性肠道感染、食物中毒、旅行者腹泻及肠热症等。〔四〕、肠杆菌科的生物学特性肠杆菌科细菌具有以下共同的生物学特性：1、形态特征：革兰阴性杆状或球杆状、无芽胞、多数有鞭毛，能运动，有致病性的菌株多数有菌毛；2、培养特性：需氧或兼性厌氧，营养要求不高，在普通培养基和麦康凯培养基上生长良好；3、生化特性：发酵葡萄糖〔产酸或产酸产气〕；触酶阳性；氧化酶阴性、O/F试验F型；可将硝酸盐复原至亚硝酸盐。4、抗原构造复杂5.、抵抗力弱6、易变异〔五〕、微生物学检查标本采集1．肠外标本采自不同的感染部位如血液、体液、呼吸道、伤口、尿液及其他各种标本。2．肠道标本宜在疾病的早期留取新鲜的粪便标本，挑取其中的脓血和粘液局部进行粪便培养。二、肠杆菌科的初步识别与分群〔一〕、肠杆菌科的初步识别〔二〕、肠杆菌科的初步分群

肠杆菌科现有31个属和8个未分类的生化群三、临床常见菌及耐药意义

〔一〕、大肠埃希氏菌1、形态特征：革兰阴性直短杆状，多数有鞭毛，能运动，某些菌株尤其是引起肠外感染的菌株有荚膜〔微荚膜〕和周身菌毛。2、培养特性兼性厌氧，营养要求不高，在普通营养琼脂上生长良好，形成较大的圆形、光滑、湿润、灰白色的菌落，在血琼脂上某些菌株可产生β-溶血。在肠道选择培养基上可发酵乳糖，形成有色菌落。

3、临床意义肠道外感染：泌尿道感染〔最常见〕胆道感染、腹膜炎、肺炎菌血症、新生儿脑膜炎肠道感染：ETEC〔肠毒素型〕EPEC〔肠致病型〕EIEC〔肠侵袭型〕EHEC〔肠出血型〕EAggEC〔肠凝聚型〕〔二〕、肺炎克雷伯菌〔K.pneumoniae〕又可分为3个亚种：肺炎亚种〔subsp.pneumoniae〕臭鼻亚种〔subsp.ozaenae〕鼻硬结亚种〔subsp.rhinoscleromatis〕1、形态结构

革兰阴性杆菌，无鞭毛，无芽胞

病人标本直接涂片或在营养丰富培养基上的培养物可见菌体外有明显的荚膜。2、培养特性兼性厌氧，营养要求不高，在初次别离培养基可形成较大、凸起灰白色粘液型的菌落。菌落大而厚实、光亮，相邻菌落容易发生融合在MAC培养基上发酵乳糖产酸，形成较大的粘液型、红色的菌落，红色可扩散至菌落周围的培养基中。用接种针沾取时可挑出长丝状细丝

3、临床意义：克雷伯菌属的细菌多感染免疫力低下的人群，是医院感染中最重要的条件致病菌。所致疾病：肺炎、脑膜炎、腹膜炎、泌尿系统感染、败血症。肺炎克雷伯菌是临床标本中常见的细菌，可引起典型的原发性肺炎。该菌在正常人口咽部的带菌率为1%～6%，在住院病人中可高达20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并发肺部感染的潜在的危险因素。肺炎克雷伯菌肺炎亚种还能引起各种肺外感染，包括肠炎和脑膜炎〔婴儿〕，泌尿道感染〔儿童和成人〕及菌血症。近年在一些亚洲地区〔特别是台湾和韩国〕由肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿等严重社区获得性侵袭性感染有上升的趋势。〔三〕、大肠埃希菌和克雷伯菌属

的主要耐药机制细菌耐药性产生的机制：灭活酶或钝化酶的产生

β内酰胺酶；氯霉素乙酰转移酶；氨基糖苷类钝化酶:抗菌药物的渗透障碍抗菌药物的泵出抗菌药物作用靶位的改变其他无论哪种耐药机制，其产生耐药性的先决条件是：细菌必须与抗菌药物接触。现在临床抗感染治疗存在着两种极端方式：大剂量，长疗程：易导致对机体的伤害；小剂量，短疗程：易导致耐药菌株的生成。大肠埃希菌和克雷伯菌属

的主要耐药机制为：产生超广谱β内酰胺酶〔Extended-spectrumβ-lactamasesESBL〕。一旦产生ESBL，即对所有的青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药，但对碳青霉稀类、β内酰胺/酶抑制剂复合类抗菌药物和头霉烯类敏感。β-内酰胺酶分组根据Bush的分类方法,可将β内酰胺酶分为1~4四组1组酶是由染色体编码的头孢菌素酶(又称C类酶,染色体I型酶),对酶抑制剂和依地酸(EDTA)均不敏感,对三代头孢菌素和头霉烯耐药(且有诱导产酶作用),但对碳青霉烯和四代头孢较为敏感;2组酶主要由质粒介导,又称A类酶,通常对酶抑制剂敏感而对EDTA不敏感,对不同的β内酰胺类抗生素有不同程度的耐药性,但对碳青霉烯敏感;3组酶(B类)又称金属酶或碳青霉烯酶,由染色体介导,能灭活青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类抗生素,甚至能灭活酶抑制剂,但对EDTA敏感;4组酶是染色体介导的耐抑制剂的青霉素酶。青霉素类头孢菌素类

-内酰胺类ESBL的耐药特点水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌素及单酰胺类〔氨曲南〕药物，产生ESBL的细菌对上述抗菌药物耐药。对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往往也同时具有耐药性四代头孢?以下情况提示产ESBLs菌感染肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌对一个或多个三代头孢敏感性下降常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药三代头孢用药史对头孢呋新耐药；头霉素、局部酶抑制剂有效三、四代头孢临床治疗效果不好ESBL敏感报告临床别离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。ESBL菌株的治疗原那么1、当疑心产ESBL时，不管体外敏感与否，应防止使用头孢菌素。2、第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的问题，原那么上，用它们治疗产ESBL菌株是不平安的。3、可以用头霉菌素、-内酰胺酶抑制剂复方制剂。ESBL菌株的治疗原那么针对ESBL特性和耐药特点，推荐使用〔1〕碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南/西司他丁〔2〕氨基糖甙类抗菌药物，如阿米卡星〔3〕头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑〔4〕-内酰胺酶/酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦〔四〕、肠杆菌属及耐药性是肠杆菌科中最常见的环境菌群，医院感染的重要病原菌。在临床微生物室检出率最高的是阴沟肠杆菌和产气肠杆菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、伤口感染以及败血症。肠杆菌属细菌常产生AmpC酶，尤以阴沟肠杆菌最为突出。是导致革兰阴性菌对1～3代头孢菌素、单环β-内酰胺类、头霉素类及含酶抑制剂的复合制剂耐药的重要原因。〔AmpC酶属于Bus