新生儿黄疸的诊治进展

新生儿黄疸的诊治进展正常黄疸问题或困惑产科住院时间缩短，黄疸的顶峰期在家中度过局部医师对新生儿黄疸的随访缺乏足够的认识对出院后的高危人群缺乏足够的宣教家长对黄疸的认识存在误区造成胆红素脑病有不同的胆红素值胆红素的干预值很难用一个固定的数值来界定因胆红素脑病致死致残仍时有发生

2001年11月曾经起草制定“新生儿黄疸干预推荐方案；2021年又在此根底上进行修订，提出了“新生儿黄疸诊疗原那么的专家共识；2021年对2021年〞专家共识“进行补充和修订，参考美国儿科学会(AAP)2004年发表的〞胎龄≥35周新生儿高胆红素血症处理指南“。2021年新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识中华医学会儿科学分会新生儿学组内容一、新生儿高胆红素血症的相关根本概念二、高胆红素血症的监测方法三、高胆红素血症的干预四、新生儿重度高胆红素血症的预防一、新生儿高胆红素血症的相关概念新生儿高胆红素血症

(Neonatalhyperbilirubinemia)

新生儿出生后的胆红素水平有动态变化的过程，诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄和日龄。对于胎龄≥35周的新生儿，目前多采用美国AAP指南推荐的新生儿小时胆红素列线图〔见图1〕,当胆红素水平超过第95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。图1新生儿高胆红素血症的区位曲线新生儿高胆红素血症分度重度高胆红素血症(Severehyperbilirubinemia)TSB峰值超过20mg/dL极重度高胆红素血症(Extremehyperbilirubinemia)TSB峰值超过25mg/dL危险性高胆红素血症(Dangeroushyperbilirubinemia)TSB峰值超过30mg/dL

急性胆红素脑病

(Acutebilirubinencephalopathy)

胆红素神经毒性所致的急性期中枢损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭，吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，甚至死亡。足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在25mg/dL以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生。低出生体重儿在10-14mg/dL即可发生。发生胆红素脑病时通常缺乏典型病症，而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、G6PD缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。

胆红素脑病的分期胆红素脑病的评分诊断胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现；头颅磁共振成像(MRI)和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断。头颅MRI表现为急性期基底神经节苍白球T1WI高信号，数周后可转变为T2WI高信号；脑干听觉诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP早期改变常呈可逆性。

几种脑病的特定受累部位胆红素脑病-15d〔苍白球〕低血糖脑病-3d〔顶枕叶〕枫糖尿病脑病-7d〔大脑脚、小脑等)DWIT1WIT2W1核黄疸

(kernicterus)指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的永久性损害及后遗症，与大脑的间接胆红素沉积有关。可使基底神经节的黄染〔海马体,膝状弯曲的身体,脑干核和小脑〕导致神经元坏死。锥体外系运动障碍：手足徐动感觉神经性听觉功能障碍：高频失听牙釉质发育异常：牙釉质发育不良眼球运动障碍：向上凝视麻痹认知功能和其他缺陷二、高胆红素血症的监测方法1、血清胆红素水平〔TSB〕的测定

2、经皮胆红素水平〔TcB〕的测定

3、呼出气一氧化碳〔ETCOc〕含量的测定目测血清胆红素水平〔TSB〕的测定结果准确，是诊断高胆红素血症的金标准。经皮胆红素水平〔TcB〕的测定系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次数。但是当新生儿接受光疗以后其结果不能正确反响TSB水平。另外值得注意的是在胆红素水平较高时测得的TcB值可能低于实际TSB水平，因此建议在TcB值超过小时胆红素列线图的75百分位时建议测定TSB。在临床使用中应定期对仪器进行质控。TcB可用于：风险评估出院后随访评估呼出气一氧化碳〔ETCOc〕含量的测定血红素在形成胆红素的过程中会释放出CO。测定呼出气中CO的含量可以反响胆红素生成的速度，因此在溶血症患儿可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。假设没有条件测定ETCOc，检测血液中碳氧血红蛋白〔COHb〕水平也可以反映胆红素生成的情况。非创性诊断溶血:carboxyhemoglobin或CO的增加，提示溶血通过胆红素的产生，提供溶血的证据临床应用价值：快速诊断溶血〔在出现黄疸前〕非创伤性、防止不必要的光疗、换血、取血检查、住院费用等。母乳性黄疸的鉴别诊断,动态观察三、高胆红素血症的干预

目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生新生儿高胆红素血症的治疗•

一般治疗：喂养、液体、纠酸、白蛋白等光疗换血酶诱导剂光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。指征：TSB超过Bhutani曲线95百分位数或超过75百分位数但有高危因素。早产儿不成熟，对胆红素毒性更敏感,干预标准较足月儿更低。光疗光疗的机制•1958年Cremer等证实•胆红素的光氧化•结构异构体structureisomer〔光红素〕：lumiribin•构象异构体:configurationisomer,4Z,15Z,4Z,15E4E,15Z,4E,15E•光氧化胆红素：photo-oxidation影响光疗效率的因素•

光源距离：距离与光照光照强度：–

强光疗：30μW/cm2/nm(430–490nm)–

标准光疗：10μW/cm2/nm皮肤暴露面积单面vs双面光疗辐照度检测仪辐照度检测仪光源•

蓝光(波长425-475nm)•

绿光(波长510-530nm)•

白炽灯(波长550-600nm)•

光导纤维光疗毯(波长500nm)•

发光二极管光疗装置(波长430nm)LED光疗•LED光疗的结论〔与常规的光疗比较〕：–LED能效高–LED灯寿命长、耗电少,产热少、搬动方便–LED与常规光疗同样有效蓝色荧光灯的波长蓝色LED波长光疗的本卷须知1箱温，体温，不显性失水。2全身裸露，外伤，眼睛，性腺〔温度，鳞癌〕3定期检测胆红素：每24小时。4肠粘膜绒毛刷状缘乳糖酶受损-腹泻5核黄素缺乏：核黄素降解加速。6肝功能异常：结合胆红素≥4mg/dl，可能青铜症新生儿光疗与皮肤黑素细胞痣

Matichard.ArchDermatol.2006皮肤黑素细胞痣与黑色素瘤相关评估新生儿黄疸蓝光治疗与儿童期获得黑色素细胞痣的关系–

病例对照前瞻性研究–8-9岁儿童–

研究组：18例，曾在新生儿期接受光疗–

对照组：40例正常儿童，–

观察指标：黑色素细胞痣数量•结果：–治疗组>2mm皮肤黑素细胞痣数显著增多〔3.5vs1.45,P=0.02)–尤其对2to5mm黑素细胞痣数，差异显著–日常日光暴露量对两组的黑素细胞痣数均显著相关•结论：新生儿期的强光疗是儿童期黑素细胞痣发生的危险因素；对这些患儿应该进行皮肤科的监测。新生儿光疗与皮肤黑素细胞痣的争议•

蓝光光疗与黑素细胞痣无关：–828例，22%新生儿光疗，9岁时评估，平均黑素细胞痣，与非光疗组无差异–

争议：对新生儿蓝光光疗者进行皮肤可筛查的做法为时过早(Maisels，Pediatrics,2007)新生儿光疗与外周细胞DNA损伤

AliAycicek,JPediatr(RioJ).2021

65例足月儿，光疗>48h

•DNA损伤与两组光疗间的胆红素水平、抗氧化水平无关光疗与新生儿生物节律光疗与血压节律光疗与节律基因表达停止光疗指征对于>35周新生儿，一般当TSB<222～239μmol/L(13～14mg/dl)可停光疗。具体方法可参照：(1)应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗；(2)应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时，改标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗(3)应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗。换血指征(1)出生胎龄≥35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准出生体重<2500g的早产儿换血标准可参考表1。在准备换血的同时先给予患儿强光疗4～6h，假设TSB水平未下降甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后TSB下降幅度未到达34～50μmol/L(2～3mg/dl)立即给予换血。(2)严重溶血，出生时脐血胆红素>76mmol/L(4.5mg/dl),血红蛋白<110g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。(3)已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否到达换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血。换血指征在上述标准的根底上，还可以B/A作为换血决策的参考。胎龄≥38周新生儿B/A值达，胎龄≥38周伴溶血或胎龄35～37周新生儿B/A值达。胎龄35～38周伴溶血新生儿B/A值达，可作为考虑换血的附加依据。医务人员在给新生儿高胆红素血症患儿换血换血方法(1)血源的选择：Rh溶血病换血选择Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也可选择O型血。ABO溶血病如母亲O型血，子为A型或B型，首选O型红细胞和AB型血浆的混合血。紧急情况下也可选择O型血或同型血。建议红细胞与血浆比例为2～3∶1。(2)换血量：为新生儿血容量的2倍(150～160ml/kg)(3)换血途径：可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐动脉或外周动脉、外周静脉同步换血。换血中应注意的问题(1)换血过程中应注意监测生命体征(体温、心率、血压和氧饱和度)，并做好记录。注意无菌操作(2)注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规(3)换血时需等容量匀速地抽出和输入血液。一般控制全程在90～120min内。(4)换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4小时监测TSB。如果监测TSB超过换血前水平应再次换血。药物治疗1．静脉注射丙种球蛋白(IVIG)：确诊新生儿溶血病者可采用～1.0g/kg于2～4h静脉持续输注。必要时可12h后重复使用1剂。2．白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平<25g/L的新生儿，可补充白蛋白1g/kg。假设白蛋白水平正常，那么没有必要额外补充白蛋白。但如存在酸中毒，应首先予以纠正。3.金属卟啉〔锡-原卟啉〕4.熊去氧胆酸：能改善胆汁排泄和降低胆红素浓度

关于药物治疗新生儿黄疸中药治疗新生儿黄疸尚没有多中心、大样本、双盲、随机对照研究的循证医学的证据，疗效还难以肯定茵栀黄降低新生儿血清胆红素的疗效与作用机制，仍在研究中微生态制剂四、新生儿重度高胆红素血症的预防目的防止出现胆红素脑病！高危因素：与重度高胆并存的因素新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖高危因素越多，发生重度高胆时机愈大有一个或多个高危因素的应尽早干预防止胆红素脑病

2004年美国AAP:≥35周重症高胆的高危因素(1)主要危险因素：①出院前总胆红素值处于高危区②生后24h内发现黄疸③血型不合伴直抗阳性、其他溶血病(G-6PD缺陷)、ETCOc增高④胎龄35-36周⑤以前同胞接受光疗⑥头颅血肿或明显淤斑⑦单纯母乳喂养，尤其喂养不当，体重丧失过多⑧东亚种族后裔(2)次要危险因素：①出院前总胆处于中等危险区上部②胎龄37-38周③出院前有黄疸④之前同胞有黄疸⑤糖尿病母亲的巨大儿⑥母