妊娠合并糖尿病的管理

妊娠合并糖尿病的管理

——从2011年ADA妊娠合并糖尿病诊断标准更新说起2011年ADA指南对妊娠合并糖尿病诊断标准的更新新标准的启示——严格控制妊娠期间高血糖如何管理妊娠期间的高血糖妊娠期血糖控制目标是什么？对哪一点的血糖进行监测及治疗能够更好获益？低血糖的发生？妊娠期间血糖管理的解决办法内容2011年ADA指南GDM诊断标准的变更测血糖时间血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100gOGTTADA(2011年)75gOGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)--

2项达到或超过上述标准筛查、诊断两部法其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM不需做50gGCTADA.DiabetesCare2011;34(suppl1):s11-s612011年ADA指南对孕前糖尿病和GDM的区分第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标准进行筛查，筛检出孕前未被诊断的糖尿病在孕24－28周应用75gOGTT试验筛查诊断妊娠期糖尿病（GDM）ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s11-s61ADA2011年指南——更加重视GDM患者产后转归为糖尿病的可能对妊娠糖尿病患者在产后6－12周进行糖尿病的筛查对具有妊娠糖尿病病史的女性，每3年进行一次糖尿病的筛查ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s11-s61为什么对妊娠合并糖尿病诊断标准进行更改？HAPO（HyperglycemiaandPregnancyOutcome）研究主要目的：探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响9个国家15个中心的25505名孕妇入组TheHAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed2008;358:1991.HAPO研究：虽未达糖尿病诊断标准

妊娠期血糖增高仍对胎儿具有不良影响TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002在未达以往妊娠期高血糖标准孕妇中，孕妇血糖水平与胎儿出生体重和脐血C-肽水平密切相关5.0-5.2mmol/l5.0-5.2mmol/lHAPO研究结果引起GDM诊断标准更新

——GDM诊断标准的里程碑根据HAPO研究结果，国际妊娠糖尿病研究组（IADPSG）及ADA先后在2010年、2011年更新了GDM的诊断标准2011年ADA指南对妊娠合并糖尿病诊断标准的更改及原因新标准的启示——严格控制妊娠期间高血糖如何管理妊娠期间的高血糖妊娠期血糖控制目标是什么？对哪一点的血糖进行监测及治疗能够更好获益？低血糖的发生？妊娠期间血糖管理的解决办法内容为什么说妊娠期糖尿病是个难题？短期后果分娩困难：剖宫产，肩难产先兆子痫长期后果肥胖，代谢综合征治疗GDM显著减少胎儿并发症LangerO,etal.AmJObstetGynecol.2005;192:989-97.Langeretal.(AJOG2005)未治疗组（n=555）治疗组（n=1110）出生体重3600±5403266±538P=0.01巨大儿17%7%OR=2.66大于胎龄儿29%11%OR=3.28复合结果59%18%OR=11.20肩难产代谢并发症剖宫产先兆子痫回顾性研究555vs.1100×2100gOGTT1100名非糖尿病患者，1100名接受治疗者555名未接受治疗者（诊断时孕周>37周）CrowtherCAetal.NEnglJMed.2005;352:2477-86.Crowtheretal.(NEJM2005)结果干预组常规护理组数量（%）婴儿总数506524任何严重的围产期并发症7（1）23（4）死亡05（1）

死胎03（1）

新生儿死亡02（<1）肩难产7（1）16（3）骨折01（<1）神经麻痹03（1）转至新生儿监护室357（71）321（61）需光疗法治疗的黄疸44（9）48（9）剖宫产比例先兆子痫大于胎龄儿/巨大儿治疗GDM显著减少胎儿并发症随机对照研究490vs.510LandonMBetal.NEnglJMed.2009;361:1339-48.Landonetal.(NEJM2009)剖宫产比例先兆子痫肩难产大于胎龄儿/巨大儿以下各项无差异：低血糖高胆红素血症脐血C-肽死胎/新生儿死亡产伤治疗GDM显著减少胎儿并发症随机对照研究485vs.473胎儿远期预后如何？1岁VohrBR,McGarveyST.DiabetesCare.1997;20:1066-72.GDM组大于胎龄儿GDM组适于胎龄儿非GDM组大于胎龄儿非GDM组适于胎龄儿GDM母亲所生的大于胎龄儿的体重指数、腰围和腹部皮肤褶皱厚度均较其他研究组高4-7岁VohrBRetal.DiabetesCare.1999;22:1284-91.GDM母亲所生的大于胎龄儿的体重指数、腰围和腹部皮肤褶皱厚度均较GDM组适于胎龄儿高非GDM组大于胎龄儿和适于胎龄儿无差异，高于GDM组适于胎龄儿GDM组大于胎龄儿非GDM组大于胎龄儿非GDM组适于胎龄儿GDM组适于胎龄儿11岁时的代谢综合征BoneyCM,etal.Pediatrics.2005;115:e290-6.

GDM组大于胎龄儿GDM组适于胎龄儿非GDM组大于胎龄儿非GDM组适于胎龄儿患病率15%患病率5.3%该地区一般人群MS普遍患病率为4.8%患病率3.0%患病率4.2%2011年ADA指南对妊娠合并糖尿病诊断标准的更改及原因新标准的启示——严格控制妊娠期间高血糖如何管理妊娠期间的高血糖妊娠期血糖控制目标是什么？对哪一点的血糖进行监测及治疗能够更好获益？低血糖的发生？妊娠期间血糖管理的解决办法内容2011年ADA指南推荐的妊娠期血糖控制目标是否过低？GDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前≤

5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、睡前及夜间3.3–5.4mmol/L（60–99mg/dl）餐后1h≤

7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.4–7.1mmol/L（100–129mg/dl）餐后2h≤

6.7mmol/L(120mg/dl)糖化血红蛋白6.0%避免低血糖ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s11-s61正常孕妇孕晚期血糖值(CGMS监测)YogevYetal.AmJObstetGynecol.2004;191:949-53.变量非肥胖妇女肥胖妇女全部平均血糖(mmol/L)4.644.684.65空腹血糖(mmol/L)4.014.074.17餐前血糖(mmol/L)4.515.024.34餐后血糖峰值(mmol/L)5.906.536.12餐后1h血糖(mmol/L)5.726.235.85餐后2h血糖(mmol/L)5.385.975.40餐后3h血糖(mmol/L)4.775.674.68平均夜间血糖(mmol/L)4.013.273.79餐后血糖达峰时间(min)71.48870.5正常孕妇孕28-38周血糖逐渐升高(SMBG)

38周餐后血糖峰值均低于6mmol/LParrettiE,etal.DiabetesCare.2001;24:1319-23.小时孕28周孕30周孕32周孕34周孕36周孕38周血糖mmol/L5.04.04.55.53.03.56.02011年ADA指南推荐的妊娠期血糖控制目标是否过低？——NOGDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前≤

5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、睡前及夜间3.3–5.4mmol/L（60–99mg/dl）餐后1h≤

7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.4–7.1mmol/L（100–129mg/dl）餐后2h≤

6.7mmol/L(120mg/dl)糖化血红蛋白6.0%避免低血糖ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s11-s612011年ADA指南对妊娠合并糖尿病诊断标准的更改及原因新标准的启示——严格控制妊娠期间高血糖如何管理妊娠期间的高血糖妊娠期血糖控制目标是什么？对哪一点的血糖进行监测及治疗能够更好获益？低血糖的发生？妊娠期间血糖管理的解决办法内容正常妊娠期血糖变化：

空腹血糖偏低；餐后血糖迅速升高、恢复延迟孕妇与非妊娠期妇女血糖对比空腹血糖偏低进食后血糖迅速升高，餐后血糖恢复延迟PhelpsRL,etal.AmJObstet

Gynecol.1981;140:730-6GDM孕妇血糖特征：餐后血糖升高更显著PatrickM,etal.AmJPhysiol.1993;264(1Pt1):E60-7GDM：监测、控制餐后血糖更有意义依据餐后血糖水平调整胰岛素治疗：改善血糖控制（HbA1C-3.0%vs-0.6%）减少新生儿低血糖风险、大于胎龄儿、剖宫产风险变量餐前血糖监测（N=33）餐后血糖监测（N=33）相对风险（95%置信区间）P值平均值±SD出生体重（g）3848±4343469±668-0.01例数（百分比）大于胎龄儿14（42）4（12）3.5（1.3-9.5）0.01出生体重>4000g12（36）3（9）4.1（1.3-13.2）0.01小于胎龄儿01（3）-1.00肩难产6（18）1（3）6.0（0.8-47.1）0.10新生儿低血糖7（21）1（3）7.0（0.9-53.8）0.05高胆红素血症4（12）3（9）1.3（0.3-5.5）1.00短暂性呼吸急促2（6）2（6）1.0（0.1-6.7）1.005分钟时Apgar评分≤73（9）1（3）3.0（0.3-27.4）0.61死胎1（3）0-1.00deVecianaM,etal.NEnglJMed.1995;333:1237-41.MandersonJGetal.AmJObstetGynecol.2003;189:507-12.T1DM妊娠：监测调整餐后血糖与母婴结局更相关变量餐前血糖监测(n=31)餐后血糖监测(n=30)P值先兆子痫6/28(21%)1/30(3%)0.048血糖控制成功率(%)

妊娠中期29.4(11)51.6(19)<0.001

妊娠晚期30.3(11)55.5(20)<0.001出生体重(g)3509(684)3270(656)0.17脐血胰岛素(mU/L)34.4(7.8-95.8)11.4(5.8-41.4)0.75呼吸系统问题10/31(32%)5/30(16%)0.07肱三头肌皮肤褶皱厚度5.1(1.3)4.5(0.9)0.05餐前血糖监测组体重>4000g的婴儿例数是餐后血糖监测组的两倍

(9/31[29%]vs

4/30[13.3%]，P=0.35)2011年ADA指南对妊娠合并糖尿病诊断标准的更改及原因新标准的启示——严格控制妊娠期间高血糖如何管理妊娠期间的高血糖妊娠期血糖控制目标是什么？对哪一点的血糖进行监测及治疗能够更好获益？低血糖的发生？妊娠期间血糖管理的解决办法内容1型糖尿病妊娠：低血糖发生频繁RosennBM,etal.ObstetGynecol.1995;85:417-22.检测发现的低血糖症状性低血糖发生低血糖的患者比例%平均事件数例/人发生低血糖的患者比例%平均事件数例/人中度

总体89%46.9±5.5471%6.68±1.19≤20周77%30.3±3.6066%5.03±0.87

＞20周77%20.2±2.5837%1.07±0.58重度

总体75%14.5±1.9934%1.48±0.39≤20周61%10.7±1.5232%1.14±0.29

＞20周52%20.2±2.5813%0.35±0.21检测发现的低血糖：中度：血糖2－2.5mmol/L；重度：血糖≤1.9mmol/L症状性低血糖：中度：需要他人帮助的低血糖；重度：低血糖引起昏迷、意识丧失、受伤、需要静脉输糖或胰高糖素治疗1型或2型糖尿病患者妊娠期间的低血糖MurphyHR,etal.DiabetesCare.2007;30:2785-91.1型糖尿病2型糖尿病低血糖时间（小时/天）3.32.3低血糖发生事件例数2.31.8孕期(周)血糖水平<3.9mmol/L占总孕期时间百分比(%)1型糖尿病2型糖尿病P=0.03T1vsT2DMP=NS妊娠期间的变化P=NST1vsT2DMP=NS妊娠期间的变化1型糖尿病2型糖尿病夜间血糖水平<3.9mmol/L的时间百分比(%)孕期(周)人胰岛素治疗的GDM患者无症状性低血糖增加

——CGMSYogevY,ObstetGynecol.2004;104:88-93.人胰岛素组(n=30)非糖尿病组(n=35)研究期间CGMS监测的平均血糖(mmol/L)5.78±0.84.67±0.8无症状性低血糖发生比例19/30(63％)…无症状性低血糖发作次数242…≤2.22mmol/L46/242(19%)…2.27-2.78mmol/L196/242(81%)…人胰岛素治疗组低血糖分布时间低血糖发作（%）2011年ADA指南对妊娠合并糖尿病诊断标准的更改及原因新标准的启示——严格控制妊娠期间高血糖如何管理妊娠期间的高血糖妊娠期血糖控制目标是什么？对哪一点的血糖进行监测及治疗能够更好获益？低血糖的发生？妊娠期间血糖管理的解决办法内容胰岛素是治疗妊娠期高血糖的金标准胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘IgG

抗体结合胰岛素胰岛素?磺脲类二甲双胍类血糖糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗目标血浆血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖3.9-6.5餐后血糖<8.5HbA1c

＜7%，避免低血糖的情况下尽可能<6.5%中国2型糖尿病防治指南（2010讨论稿）,P59.孕前糖尿病患者在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗孕前血糖控制目标妊娠糖尿病——饮食控制3－5天不达标即启用胰岛素杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p58中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:475-7GDM诊断成立饮食和运动疗法胰岛素治疗32周起，每周2次胎心监测孕37-38周羊水穿刺，测胎儿成熟度胎肺成熟且宫颈条件好时，39周引产无其他高危因素每周2次测定血糖等待分娩达标不达标3-5天检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标妊娠期间的胰岛素治疗——

力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌正常人胰岛素的分泌模式早餐午餐晚餐血浆胰岛素(µU/ml)时间02550754:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00需要更好控制餐后血糖、减少低血糖的胰岛素速效胰岛素类似物更好满足降糖需求，同时提供安全性、方便性的获益诺和锐®较人胰岛素更好地控制餐后血糖1型糖尿病患者，N=322MathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776餐后血糖增加值差值(诺和锐®-人胰岛素)(mmol/L)P=0.0030-0.50-1.00孕12周孕36周-0.25-0.75-0.75-0.40P=0.044诺和锐®治疗：低血糖发生率低AdaptedfromMathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776诺和锐®n=157人胰岛素n=165-1.09重度低血糖发生率（事件/年）00.51.01.52.02.5P=0.362P=0.096P=0.66028%52%15%全天夜间白天诺和锐®治疗：不良妊娠结局发生率低ElisabethR,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-7766.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%成功分娩夭折先天畸形9080706050403020100妊娠结局（%）诺和锐®n=157人胰岛素n=165诺和锐®治疗：足月产比例更高LloydAetal.CurrMedResOpin2009;25:599–605诺和锐®

人胰岛素60.9%72.8%80757065605550足月产患者比例（%）P=0.028诺和锐®餐时注射，灵活方便BrunnerGA.DiabeteMe