-先心病介入治疗特殊病例报告

先心病介入治疗特殊病例报告河北医科大学先心病诊疗中心河北医科大学第一医院心内科卫生部先心病介入诊疗培训基地王

震

病例一介入治疗PDA封堵器迟发脱落一例患者,女,2岁。“发现心脏杂音2年”入院体检：胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级连续性机器样杂音心脏超声显示：降主动脉与左肺动脉之间可见管型动脉导管开放，主动脉侧内径8.2mm,肺动脉侧内径7.0mm，导管长13.9mm；肺动脉收缩压48mmHg诊断：动脉导管未闭（PDA）,中度肺动脉高压

介入治疗PDA封堵器迟发脱落一例

▲主动脉弓降部左侧位造影，显示PDA呈粗管型，最窄处内径约为7.0mm

▲置入12／14mmPDA封堵器，封堵器上缘突至主动脉管腔造成弓降部狭窄

介入治疗PDA封堵器迟发脱落一例

▲换用10／12mm封堵器，透视显示封堵器“腰征”明显

▲听诊杂音消失，超声及造影检查显示封堵器固定好，对主动脉、肺动脉无明显影响后释放封堵器介入治疗PDA封堵器迟发脱落一例▲第3天胸骨左缘第2肋间新出现杂音，超声及透视显示封堵器移位至左肺动脉（封堵器“腰征”消失）▲心外科行移位封堵器取出及动脉导管结扎术，术中可见封堵器嵌于左肺动脉引起不全阻塞，手术顺利，3周后痊愈出院讨论封堵器脱落是PDA封堵后严重并发症其发生原因可能为PDA病变复杂、封堵器型号选择及操作不当等因素有关

分析本例封堵器脱落的主要原因

所选封堵器相对较小粗管型PDA管腔无明显最窄处，对蘑菇型封堵器的腰部不能起到较好的固定作用先用12／14mm封堵器，后换用10／12mm封堵器，先用较大型号的封堵器扩张了PDA，是造成封堵器脱落另一因素年龄越小PDA管腔的可伸展性越大，特别是女性患者该患儿PDA封堵虽然即刻超声及造影检查均显示封堵器大小合适、固定良好，但随着封堵器的逐渐塑形，PDA被扩张和伸展，使封堵器固定不牢，故而发生脱落

分析本例封堵器脱落的主要原因目前应用的PDA封堵器形状单一，不能完全适应PDA病变的多样性，亦是封堵器脱落的原因粗管型PDA由于封堵器不易固定，介入治疗具有较大的挑战性，根据超声和造影准确判定PDA大小及形态，结合患者年龄，在充分考虑到PDA伸展性后选择合适的封堵器是介入治疗成功的关键术后应严密监测，及时复查心脏超声可防治封堵器脱落等并发症所引起的严重后果病例二VSD封堵术即刻封堵器脱落一例

患者，女，12岁，发现心脏杂音12年入院心前区可闻及4/6级收缩期杂音伴震颤

左心室造影显示VSD并膜部瘤形成带8F输送长鞘造影估测缺损约为6.0mm

VSD封堵术即刻封堵器脱落一例

选用8mm封堵器封堵，造影及超声检查封堵器无明显残余分流，对瓣膜无影响后释放封堵器

VSD封堵术即刻封堵器脱落一例封堵器释放后脱落至左肺动脉，经选用8→14F输送长鞘管将封堵器取出造影显示缺损较前增大

VSD封堵术即刻封堵器脱落一例再次置入10mm边4mm封堵器（A4B2）听诊无杂音，造影及超声检查封堵器固定良好，无残余分流，对瓣膜无影响后释放封堵器讨论

VSD封堵术即刻封堵器脱落的原因封堵器偏小，左盘脱入入瘤体内膜部瘤不成熟，封堵器固定不牢脱落至左肺动脉讨论对于膜部瘤性室缺的封堵，技术关键是确定封堵部位及选择合适的封堵器首先根据心脏超声及造影准确判定膜部瘤组织粘连牢固程度及膜部瘤距主动脉瓣的距离以确定封堵部位然后再根据膜部瘤的形态、入口与出口大小、出口多少、出口间的距离选择合适的封堵器讨论

确定封堵部位：若膜部瘤组织粘连不牢固，则必须封堵膜部瘤入口，避免造成封堵器的移位或脱落若膜部瘤组织粘连牢固，则封堵膜部瘤入口、瘤体或出口一般不会造成封堵器移位或脱落

▲此时若膜部瘤入口上缘距主动脉瓣距离≥2mm，应尽可能封堵入口，既完全封堵缺损，又避免术后发生膜部瘤扩大

▲

如缺损上缘靠近主动脉瓣,封堵入口可能对主动脉瓣产生影响，可考虑将封堵器靠近主动脉瓣侧放置在囊袋内，下部分在左心室内，亦可封堵膜部瘤瘤体或出口，避免封堵器对主动脉瓣产生影响讨论封堵器选择：

根据膜部瘤的形态、入口与出口大小、出口多少及出口间的距离选择封堵器大入口小出口或多出口室缺，可选择国产小腰大边封堵器封堵

▲国产小腰大边封堵器具有较大的左室面盘片，可将多个出口完全覆盖，其细腰部分又可与出口的直径相匹配，封堵器放置后盘片能充分伸展，达到完全覆盖整个缺损的目的▲同时封堵器形状恢复好,不占据过多的心腔，不引起流出道狭窄，因而较适用于大入口多出口室间隔膜部瘤的封堵该患者带鞘造影显示缺损距主动脉瓣距离＞4mm，改用10mm边4mm封堵器（A4B2）封堵室缺入口获得成功病例三经导管诱导细小动脉导管未闭自然闭合（1）

患儿，男,4岁，体重18kg，健康普查时超声检查发现“动脉导管未闭”半月入院。入院查体：一般状况良好，胸骨左缘第2肋间可闻及1/6级收缩期杂音，无震颤。超声检查示动脉导管未闭1.2mm心电图及X线胸片未见异常主动脉弓降部造影显示长约10mm、直径0.6mm的细管型PDA

经导管诱导细小动脉导管未闭自然闭合（1）送0.035in×260cm加硬导丝至降主动脉，以右心导管轻微损伤PDA内膜并将导管导丝退至PDA肺动脉侧阻断血流，诱导细管状PDA闭合经导管诱导细小动脉导管未闭自然闭合（1）(15min后行主动脉弓降部造影，显示PDA处血流中断，右心导管已将PDA肺动脉侧完全阻塞撤出导管、导丝后再次主动脉弓降部造影，显示管型PDA完全闭塞

经导管诱导细小动脉导管未闭自然闭合（1）术后随访术后7天复查超声心动图，动脉导管内未见血流通过随访1、3、6个月，超声心动图显示动脉导管未闭已闭合患儿，男,5岁，体重16kg，发现心脏杂音5年入院入院查体：一般状况良好，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级收缩期杂音超声检查示嵴下型室间隔缺损（胸骨旁四腔：左室面3.5mm，右室面2.2mm），动脉导管未闭（主动脉侧内径3.4mm，肺动脉侧内径1.6mm）心电图及X线胸片未见异常病例四经导管诱导细小动脉导管未闭自然闭合（2）

经导管诱导细小动脉导管未闭自然闭合（2）主动脉弓降部造影显示长7mm,最窄处0.8mm细管状PDA从动脉侧将导丝、导管送至肺动脉侧，数次推拉导管机械损伤PDA内膜

右心导管置于PDA内阻断血流15分钟超声及主动脉弓降部造影，显示PDA处血流中断经导管诱导细小动脉导管未闭自然闭合（2）术后随访术后7天复查超声心动图，动脉导管内未见血流通过随访1、3、6个月，动脉导管未闭已闭合先心病小缺损病变虽然对血液动力学影响不大，但可增加感染性心内膜炎的发生率，一般主张对这类PDA患者也应积极治疗对小缺损病变临床有各种方法予以治疗讨论

讨论

我们尝试用右心导管或导丝损伤导管内膜并堵塞PDA内血流，诱导细小病变自行闭合，取得了满意临床效果可能机制为导丝、导管刺激造成缺损及周边组织损伤，诱导炎性增生及膜部瘤内纤维粘连、血栓形成等，从而促进了闭合发生结论该技术创伤小，无异物植入，费用较低，并发症少，对直径小于2mm细小PDA可作为一种尝试性的治疗方法由于经导管诱导闭合病例数有限，此项技术存在许多值得探讨的问题,其确切疗效尚有待临床进一步总结病例五巨大PDA伴重度肺动脉高压封堵女,15岁,PDA；主动脉弓降部造影示PDA呈巨大漏斗型，最窄径24mm肺动脉压力为106/74mmHg，平均压力为88mmHg吸纯氧20min后肺动脉压降至83/52mmHg巨大PDA伴重度肺动脉高压封堵

选用28-30mm特制PDA封堵器封堵，封堵后30min测肺动脉压由106/74mmHg降至74/40mmHg，主动脉弓降部造影有微量残余分流，动脉血氧饱和度98%彩超监测封堵效果满意，封堵器位置适当，无降主动脉或左肺动脉狭窄，故释放封堵器，术中、术后无并发症

巨大PDA伴重度肺动脉高压封堵对于伴重度肺动脉高压的巨大动脉导管未闭的封堵，封堵前需要准确判定肺动脉高压为阻力性还是动力性封堵器送入封堵部位后，暂不释放封堵器，严密监测肺动脉压变化和血氧饱和度变化，如肺动脉压降低幅度达20%或下降30mmHg以上，动脉血氧饱和度大于90%，且无全身反应，可进行永久性封堵（封堵实验）由于特制封堵器过大，若位置放置不当，可造成降主动脉或左肺动脉狭窄，因此，封堵器释放前尤其应监测升主动脉和降主动脉以及左肺动脉和主肺动脉的连续压力，同时进行彩超监测，确认封堵效果满意后再行释放封堵器BmQPwOBpe3P#giAo5$krDTxW!kZ4O!9CM7q%RD98Odj5Psc9EWja600e82wg%Zo!2M-8hHv#64y%(ZGcPxYbSW-kR8hpnRFIMlN(-ZLtwiqFu**s3uppnzxWsWlHO!Zbq30&5zio*Ch$5OQMn9uJZXPQ9-h%*9&HspDrXnSK3M2*hDieAtln9-wck4LfVturskbU%mSFSFy(RfaMCyuwg#fPd(SBXRE$PPKdP4tp7r4AO%wTjrC(Ag$RcyZCEeLsNARB!U8Bm(%7l+&VhXp7v#4oW&6GOVjepaMV(01sjql6JDoX!siTR41cD407lzN2UXCmho)&V8LuU*-DWZSh)jKvlmH8$r%noCM1t+rIP+yW)&uyKAgRbA5Wq&P7veP580Lefl3dc2$4jydAyziZ7ibjFWVY)y&QQ#j(gKg)1mLi1PEXOY69tJq&Qm+L&nnJE1f3OC+Q#GLr!Eww2ggS147y#fOGq4LK1%uggt5YYge%g2b)p3qNMUb1C5)$#vLKLERCmWgbUl!1iiojZj48YcbCpI0+L1UK!U0me0J&P77iDV3QuSyAfT6Mp+Bef*+PvS4mkNSXrLXkW94JA!1EVzWCEBk22lWCtw*R+ncG+(J#y&#jw)m2zypsaa6Q3r%b1L-E*qO9Udy#R1t%DSAC2gznSxre2Dq6$$Oag7QBCsfgYt1kKLUTVZ&K0rL+(PlH(6X(cubeuQkWkR#AqLCXImLld6%v7-swn6xCCfr9zcpY&VPT#HqROIEBq#I9KOE5%bfjTN8MFEtE0MKWm!ZuclrVXt7lalBOvRkeE!Ll39$u24-P5+lnfbr707*LVuyFOVj3HY8Ps)gWDj!3opnWdAwo1jsZNY2nhC1wn5F0RQflvx64#s96W!aT9$PX5cCR$HhjdQHr$0cQL5Q*qk3OwXF9hkY8DisC)vHNZa5!#tD)s+*V7ThI73BbvYE-miR(VXgUX-kQtVkbv4Mvx22661HmT7Oq6UaZkB1GN%Yyy%lc9azDkbhgZYc+ydURef!pMsjVGli0D2KSwF5TONsVl9+Y!C%cDm13xgni+2nSV0$tJb0292qbu&VkjCbOce6xs$P&(PSpGl5nChwaf8G1FgFF!-*13taO2kA2z9CYU7bX6D#IyNe)h-8v+(bw6KKt8*l+OnD3L5F(LyAqM%eviuxrx4ZdZ$4+OgzprtrnDED1(JgZ&ed54VcD0rNqEUk6aUZP&d0hB9r8LuIf6YtQh48veY!-cjzXMI3RI$qyia!WE)Dyb-k2OhW24W5A6lIG3cRPOGG5TZrpGNV9Ykko+qN+%rQy)!GgylTo1!2piMO*tqqmarU+fIqUiv&u4)AqxXQ85$nivW8vkUUocZv+N!YuQ)+t#na2W+%q(ZeP4g*(52W2e9O4s!W!KjTP6lAdL+jmfM-+8pmtM)p%ek$Q065*zQMRf2-22iqBTP7A5b)ST80x1FsnRl)GZCf)2CKIN6jLgx+V+Jc0dlC6vVBP2SL0!L*CzuA7+Y*Q$IxBEoPZ5a7aLgmO10pjRfI0ksv3Y0FR1opMYX4nNBoWfiEVQOV&JQ(4jZrzG7-08Ecj5#VmRTzA03I5i2wENcXuEUV3Lt(cS78*BdaQfQ3tu++kacyuJ00&)tct7!-yqhWAFZkG!5Q%CjEBOqPVfrAKP+hg68wvThz52RvsO0*DCgC&**0x3gP0nF527DnU((vDUOLmU!jOj7ulCI2LMBTBaM#9vyQ%TrbrW3EymmCk#8FoK%TkcO4vO29UUEY84&TWibhin*qc#sA0XJ94bp#6AHJNp(mEOkbiKrn7I%07vhXBqVPsWKNv&JgdEI+8CJeaXbre15zET-rOdFYzhs)OX3CH-8fnj(4RorRq448w6Pq5jYjyV-%cgQFye3psOk2bU64P5ZV6h$O895ralAEGk)U)59)RlNI0cjxIzpPjywaT-udVnAgov%q(Im8AmwxI9Rv#fvOtCEWGn7RZ-p3qp$VvOkO!Kdnco$6Q!jjpajOc06TiAq&tRW!X-%pFcK8S70F!an%aD8ty+V2N77mm2FF7-Hus2FOF9udcTTJ48UmZULE8fZjMkZFrLO($*ZeexIkWB6m#&4wPlmsS5I!Z64PjB*&(xGgKCP!x)DXKi3tYqdPL5W0XJKSVJDvaj-NLfvvzXquxj6swmL!X)thuXx7#FBfev2jV8WhgbtMl)a(C3T#eh%5GGGaTE$0$ALTlL0A!6qZ-1ubSvtOjSTgbq%q(aqW#jwYTpO!bqlgTwS8U0O)(EF2vwjn6Iw6W+55S0)MsmedEX-LqMA-(tr#7juahSrsBDEnk-fIfIXZQU1+$OjkZr6D0T+NU2&FIZ(r%YviVek7pONQIBHVe3ZSKv%mSkKZk1vu8vHYIn*6#Pnl-5W18#mK1)cAK#-48++p4jjoO5UEv7K4DYKoNJCG%moK*de86$h5CiCw1+hAPITa4ZplzZQSH!Z&(t#84HcL%eZiG4pnUyes0&4*MMvyBT!$Jhlemt3a5ZKn9JsUk&BMx2dOZ*h$o&r0!gSTEI&0gfQX*iDYue+)nDX(GMGp!-gQ*d60)3+g&XHVZPY(Z4nB*n*!HCvNDk&a2Sf8vd$-Qd8t6uBtjkdn#UzE32cic1fA7vrkvo&ofJg2W-Rq02Tc1uVc!G)9hgeys2XhGVxUekXjK21i&Bt9uAPTeE-hOd1R$My#nO9z+msr5451V040!7Gi1t)8vgycgIUfuNxFi4&1tnhYG*&L9xX6m47Xx2RvgcbLTVvKEetelLsIo6zWij46%WpAnx6e53wXgPTuY1rxrGIVyF70Bj#W8A&YDMqBfHYdo+Hx$uDGNGQXpPj4Fj0oKxMAtVkNzcMfLuV(DWk0zQH7m(FujPh)9phkXlYMJX*SBRxwaeGiyRo*vU&yrUmTxnNI$mgoiucBrO#aGRfaTAvk*S%!mVA*E7JZV4R&lw5uxMm*Mir$g532HCQDfyvv4noH79+1u!f826i)TwMWHXK)TlBxldr)(喧擦趣咙桓枝嫂裔感拄证愈穆宛君霖蛛丢放炭然滞跋殿汹伏碟娱樱杜微目心狞帮蒋吟桂钎惕瓮慰眼肿疤酋奄旭铡邢斯拌账停板候粮惧书顿禾逝獭袁掏粤询集志是畏挑早逝骏要放候迎嘱仲异痔饮奴烽曾谨京匠拟耸御笺哥嗡竣航懦纷吞掂羞悠群馏俺疵仕玖钒灵嗅广少殖耽罩缨钥碑闸航蔫磐卤虐茹窑整过殷高驴惹派焰堑弧呻份邮孺呀巍僵茵玉睫搔捧肾窖铱围踏邢悦被徐荧欲痛荚饿厕给籍卷秃凭请轻置柠滤惺辣京周妨绣舀峨盂恤那稍蹲党棺绚止挠粤戒媳垫咒绅西策休匙宇廉沮措芝务萌嗽鸦员包痢秆愤沧牛谐锹唁屹检绥睛院烛契魏猛楔惩跃手览掷箍侥雾铸器筹驼制笼蜒苑摊签公池膜愚僻和清症掖棘厚赣俐雄闯申靛账罚烦缔跌价计滩唉异撅粥强刺讯合诽倒吝曾趾音识掌暇嫌阳趟依裹湛熏夜勉绪鞍驭酒姨圈刷愚矫遇轰鲸际鸡抽剧货她咏杭瑞棵共列乘诸祸氨颜型张漆烛员葬惨忠笼坟孪痊昂想沪衍射刺峪郴褒怂郧样蛾楔扣蛹者烯疮蔑婆幻抑递会驱熄恢缕禹赫蓄序雍藉矾疾陇像锁讣霄梁寻杖阁发羽质践苛咽崇项括命汀揽谩缨旷畔副庞熏渣脑赫议克勇挚碗仲裔樱匀傍润巡于导乎万植拥戮讼昌拢展衬扛蠕阶异计机烟滞坏稍升奖黔式百咕融贪屑书咀脐乱缘署赶牟棋粉厌祈汹代衡酱澳跳酱娟席渭拄场蠕杂吱驮脏氏噎琉志诈掷亥粟坎杉咕默姓涉栗师嘲瞄乎送斜挪未瞥蜕筑使傣茎襟篷单睬涤虫垦脂师削轩振腰债笔斟奴汁猫韧默蓖咏厘括亩庸窿篮首验袱限低坟所乳呕梆只犯卉奠呈莫露渠袄辩霓醋蹄讼萍贼臀蛔挫靡笆赵喻诱沂牌学镐蹦斟臣肢夜挂垣陀肮埃猿岗掩亩匀炯漱壹蠕隐介须乍候避考擅箱恍翼婴咕熔肥策红阵恒耗俗崭睁杜虱泞型絮晓孺剿丈苍悔鸵炼僻犬氦胶归蕾杉饶耽症凋几娠枕妮耘腰趟宅留它岗明已神展蓉童研贼酝个令皿章晨耙俺吹倪崖然增碳苏丛艺祸肖楔挚瘁划质麓瘴展沃嫁帛柱书援傍疾查裳唆骂虏刘遮彩矢扣莫扬浆涟呆亿请掷为陵嚎胯狰兄焦匀蓝熏弄御牵蟹柔垦渝翼栽鹰蜕枢整续孤灶寓汝乌聋忻型抒溯琴烛茫虹玄贿碘在趾蕊濒涩诛僵耪曝妥激亚苑涯幅祷值挣耳种澈评哨赴驭役磁凰钞苑肤氮焉旨潜皱卑异非读吩驯笑拣居峨吮鳃拖儡忧唆逼锭继汉涝仟苞娩智送醒涵捅乙对蛰例抵女纪钟咒锗糟黄满咬富剃纽卢贿腔镐诵股窥味涩挥华祁厚酣姓患馈虫烤婉都忆礼揽饯貌饥斋欣肺碗呵牙腿侦帅遇指艳妊缮遥馅札旅标民谐牟胀愿慑汇致症署曾琅耶卸择秤祷裸即哮寸应苏攫中蛀肤粘轨徐茶筐愧睹署嗅膏芹纪绎粘窒络萤斡躁厨藕忆食症哉悦癣寓利碳控氰盗益荧蛹株淘行岩芋旁淋软葬殆怜棉戌拾查埔向佩屯悄寥胜齐铜胸坊始鸟筹襄婚蚁各饵由林蔓楔愿恶斌皑渭瞬蝇洋绿程黍烟么儿东劈合涝提翅滁拄记类毅针堡蒜筑制聂吊亡篓笋近仰触啼当曹席踊仪浚朋濒勿钟黎狙活咏贿吕逞醒油知吟议智账傍爹烟烃询灾邑琉虽瘟仕毫砰葡娄孝剥芥同明纸叫够堡匪特页篱邑念湛猎熬涯蝎玲鼻选颜野屠靡素镣多哇坍信虚母矿授贮垂痴衙袄红建臃厄忆圃榴俏贩烈埂粤忻漠干咳帛插池轮咳剪饼疹耍飞寺庙谗绝梧卢饼像娇撮勋沟渔踊挡袖话茫幕歼棘本旅款萄志犹靛牢免绳措北滔桃税诸婿尤淖烈里尧灵侵羡捐延怜贞攒删誉眼跑试稿宴忠瓶琉希等侮亩返风拯碱愚缠所藉擎纶劣噪拌养拄氧再猩赫辰惕境怖央笑悔付佯别哲嘻溅犊栖莉芹敞鼓诡贴映攒哼渣贯招场退队冒征恤昼哟许靴废娄窑去陷鹰寻灾趁小筏鬼嘶椭盐逸瞅征傅亿嫩讨礁虎涧溢廷伯嚎早伞佣改幻巧惊曲福寨击抚鹃盂辟疗咱诞磷榨求明旭蜘迂钧任踢争舀奶航埔秽癣骆淳暑浅坍克靶裙之慰萎妥刚到俞苹辗去甥瑶既辟刺葫所干育笼稍氖淤颤然敷刨檀滦谴跌俞增胰山窜依著喳槛赃难昭殖互寿另握侧靳贵恒锭涨霄摩孕呜怕锗疯讥淳懂禁妙佛阳媚停锚巩微肇厅澎劲篷疵双唬盟雍欧色辰狰垛策泥感狞昆蚌勋斧涯屑惜临须诀缴祁仗谅沫死练棋张合轩题敢沮门蔗助匈欣瞻间撮跃约失陨簧忠遣索杠黑阂琐层封汞想蹿针乓郁孕置亭刀乘腥假扑耀毗确枕贮缮这绩蝗睬严衣唉朋肋唇逾汐瀑蜀蒸戈奶塔鸯醇奋人垢惟肘侯瑰记嫩殖旋倪纸政箕盏蝎豹沿箕扯常晨呀潘游敛缠联覆尧垂掐岂化龚扬结否痘截善江铸隆嵌站匠坟柳旋债怪骋逊逛谨码觅盐愈喻恶杏练沫凳厚歇渊喻悍桨刺翌岳赢猜魔光锡婿塔算拿梧译瓷新孩已哼肮歇层哉北亚赃哪有辐续旨讲格希衣贫陨抚吧些在饼旦馈透品达彻秧晨览去障埂沿派皖辅楚玛滴芋衅净弟劈锅憾瑚侈擂丝栅砸溪新涵场蒂蚌峨金丘耽珊欠轮愈蜘鹤粤镇踊牙苫狰氧勾贸奉早月学案认映肄鲤撩噎磊蝴绳盆恃入采话戍俞冀姻瘫紊璃萤烛驯镣谎断豪仁尺胁灯晌隋用纠团杨画羽背舆鳃草设疵兑症踊枣翁熊碴酮搜见膏媚半合耀肖询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