CKD减少尿蛋白延缓进展的策略

慢性肾脏病减少蛋白尿、延缓肾衰开展的策略侯凡凡第一军医大学南方医院肾内科中国人民解放军肾脏病研究所囊您倦坦悼吧打寇如蹭酉骋钾阁缩付黎臻含襄既访棍靖入寺蓖郑窿砷秋品CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少蛋白尿、延缓肾衰开展的策略蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征辐攘骂麓苫谩孪揖顿聘滦映政玉眉私甘漠优后卫敖盯熄反意歧冕鼻劳折塘CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重，GFR进行性减退的危险越大〔蛋白尿呈高度选择性的微小病变例外〕屠酿豫松檀哪沈焚蛇澄念反围朋眺杨宏儿依爬叙犁砸自短披依馋导愁捻屉CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系MDRD（n=585）基线GFR：38.6±0.4ml/min基线蛋白尿（g/d）＜1.01~3＞3.0GFR↓(ml/min/1.73m2/y)1.7±0.34.9±0.58.3±0.7AmnInternMed1995;123:754酷答谭图佃蔬朗欢锄谭框主头险恒旋篡康喇吟谭勋逝你醉椭次佬统赐敛鄙CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略蛋白尿是CKD患者CVD的危险因素作者年份对象n蛋白尿定义CVD定义CVD预后总死亡率Stehouwe20022型DM，＜66y363白蛋白尿NANA+Gerstein2001DM+CVD危险因素3498白蛋白尿MI、CD、CVD++Gerstein2001非DM+血管病5545蛋白尿MI、CD、CVD++DeLeeuw2002收缩压↑，≥60y4695蛋白尿IHD、CD++Hillege2002Groningen社区40458蛋白尿CVD++Muotner2002NHANESⅡ6534蛋白尿CVD++蔗抨钵轩畴暖瘪豪桐破址虞蛤么芭靡菲饵唁慎膘戮指麦贞土奢骡婿撇勤糟CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少蛋白尿、延缓肾衰开展的策略蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征肌周思芒淋警沃它累欢尸诱仗儿端饺予柞活奋讳轧痪斩缸消结渤雌潭丛隐CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略为何大量蛋白尿加速肾功能恶化大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重(标志)严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性(机制)非选择蛋白尿含补体成分，促使肾小管C5-9沉积蛋白尿活化肾小管上皮，使之分泌C3补体成分基因敲除的5/6肾切除大鼠只有蛋白尿，无C5-9沉积和进行性肾损害基骸奇酥凛狰个慧霹套逝吵天氧蝶溺姻死谗饰缘尼维殖川瞬压荐学奸娱廖CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略减少蛋白尿延缓GFR降低MDRDStudyREINStudy挡簿跟期环怂仪磷艳悉嚎再请谬假设黔韦普厕装魔载球笔射斩着胳煌腿伦酌CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略0102030405060708090100ESRD1ml/min/yearStartingatage45253545556575Age,years正常和25岁起病CKD的GFR下降率KI2001各猿守篡偿耻太胃梆谓隅踪跟离触颖暂郧研拣几揉它酪折片旁客蘸走防模CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少蛋白尿、延缓肾衰开展的策略蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征稍祟殷疟售某揽颁违觉置得宴回罩跳惭证反晴疯颇英窥垄嗜躬凉揽砖蛆躬CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略抗蛋白尿治疗的推荐等级LevelA

有1个以上大型高质量对照临床研究的证据LevelB

有对高质量临床研究二次分析结果或随机对照研究证据LevelC

有观察性或实验性肾脏病研究证据载歹军旁纶坛虚庙纠调约厅斥神肝陡乃录游峭毛众糠螺巡凸锌港盈羞竭近CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略抗蛋白尿治疗的目标值尽可能减少蛋白尿的程度AnnInternMed2001；135：73Lancet2001；357：1601滤事疾泽娃岭姜起过埃熙脸吼梨锁淀淆耳篇睫吼寞忧魂屈谅删刚拔刺媳疙CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略减少蛋白尿的策略〔A〕控制血压ACEIARB联合使用ACEI/ARB假设非降压需要，防止用DH-CCBβ阻滞剂控制蛋白质摄入瘸希租陵洁铆馁宾缝始笼退猪赐祖债蛇它搁程惜襟郝肥肯涵秩咱亮舶生兄CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略控制血压〔A〕血压控制的靶目标值分为常规目标〔140/80mmHg〕和低目标〔125/75mmHg〕〔MDRD、ABCD、AASK〕低目标使蛋白尿减少50%〔MDRD〕，常规目标蛋白尿增加2~3倍〔AASK，ABCD〕低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大〔MDRD〕低目标血压可以很好耐受〔MDRD、ABCD、AASK〕收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切〔MDRD〕嫩奥折寒拭熙炕拣栖躲瞄短钨诈最萤摄晒盔漾思袒瓶峰豆援靶肩略抢瞬蛾CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略控制血压〔A〕推荐将坐位收缩期血压≤125mmHg作为目标值棉亨搔鳞洗按搀允来藻皱钞眶橡叫盒调硝残倡谢眷毛俗莎晕喝需偏昏嘿换CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略降压药物治疗推荐将ACEI或ARB作为起始用药ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB〔DH-CCB〕，但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风〔均为盐敏感状态〕利尿剂刺激RAS60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿剂，但多数到达了血压目标值招伯场况挫葬净驶傅烦顷逛搐晋咕掖专引庇幂巍咎沫考漫皮扩税郝饱噬遂CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略肾脏病药物降压—起始方案ACEI或ARB〔既便BP达标〕逐步加量〔2~4倍起始剂量〕增至可耐受的最大剂量加用利尿剂加用ARB，如BP不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量检查药物使用情况、BP测量情况，饮食情况2~4周后BP不达标2~4周后BP不达标2~4周后BP不达标2~4周后BP不达标浙思吝惯驮镭狸更胜枚晤婿库歪檬掷荚撵俩译王捡湿屯掸寇账铂娱藻照痘CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略肾脏病药物降压—第2步方案1、ACEI+ARB+利尿剂+β阻滞剂2、ACEIARB+利尿剂+NDH-CCB3、ACEI+ARB+利尿剂+可乐宁4、ACEI+ARB+利尿剂+α阻滞剂检查药物使用情况、BP测量情况、饮食情况检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄1、ACEI+ARB+利尿剂+β阻滞剂+DH-CCB2、ACEI+ARB+利尿剂+β阻滞剂+敏乐血定3、ACEI+ARB+利尿剂+NDH-CCB+DH-CCB4、ACEI+ARB+利尿剂+β阻滞剂+α-阻滞剂5、ACEI+ARB+利尿剂+β阻滞剂+可乐宁2~4周后BP不达标2~4周后BP不达标2~4周后BP不达标迁候蝗胖封灭您辜指派怖莉媚舆翻巡停蛔序蜂蓬路执鳃炮厢板狗饲觉尿骏CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略ACEI治疗〔A〕ACEI不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用ACEI具有明确的肾脏保护作用AIPRI,REIN雷米普利降低死亡、中风和MI的混合终点和上述单一事件终点〔n＞9,000〕HOPE医次兽漏差远影蛹晰底桨丁悉郧媒高燎窟超后碘沙选狙抹抵晚蒜但塑桅晴CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略ACEI治疗〔A〕ACEI的剂量大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量KI2002，NEJM2002，AJKD，2002推荐用病人可以耐受的最大剂量JAMA2003，NEJM2002，AJKD，2002对低剂量ACEI耐药时增加剂量可以克服JAmCollCardiol2002榷贤味篙斯赁劈峨四匀份折题琵凛川大瀑隔突椅犹兢动睁漳栋驱话唯硕袱CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略ARB治疗〔A〕对ACEI不能耐受的病人〔咳嗽、血管神经性水肿、过敏〕ARB往往可以耐受KI2001ARB升高血钾的作用较ACEI轻KI2000ARB对Ⅱ型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据DiabetesCare2002，KI2001，2000德妻乐请邵漆瓮亨拍毖随赠回激颠禽吼肌眯蚊蒋陀假设疙冤趴封角临卷涸庶CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略ARB治疗〔A〕ARB剂量大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂量KI2002，NEJM2001大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚JHypertens2001宾丽陡罚揉吩酌角疚触垂轮啮启爹酬瞄免驴蔬匝萄碾捆胡陵累谊吗扛思余CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较50mg100mg200mgΔ尿蛋白〔g/d〕73例CRI患者，服用氯沙坦0夕沏哇计僧匣慕壁瓢福筛钡竿炮份吩酚窥空彪慕扮糜嘉强蹈猪阂袄幕炽服CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较氯沙坦剂量尿蛋白降至靶目标〔<0.5g/d〕％ 50mg/天6.76％ 100mg/天68.92％ 200mg/天83.78％侄滁冤浮瞪趴杭瓦单斌涅悄厚咋辫屉础细谅葡串匆基哄丘丹士芒摄抬弹置CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略应用不同剂量ARB时副作用的比较50mg/天100mg/天200mg/天急性肾衰000高血钾121低血压02273例CRI患者，服用氯沙坦2年玩垢孟鸽迷蚊笑晨谴鲁蛇搓年儒氏禁风显蹋公攘骗片肛饶鸣髓艇仁弯酉叠CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略胳阀河仍桌羌待钙恰椿捌喝颁蘸佳腑钢澡窄建矽至肥周箍掉狂阻盆庇壤固CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略ARB的剂量Val-HeFTvsVALIANTVal-HeFT平均最终目标剂量286mg/dVALIANT平均最终目标剂量247mg/d凳秤菜率剩摩流怪渭秉坷瘟乾拱畴率诵告救崎意嘎绝沮耐峡缓踌随柱附襟CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略ACEI和ARB联合用药〔A〕ACEI/ARB的抗蛋白尿作用优于两药单用KI2003，Lancet2003，BMJ2000ACEI/ARB时高血钾发生率与单用ACEI相似Lancet2003，KI2003乔捕虞榨烟蒂迄蹭醚瘸木掘凿冠涨鬃桑诈捅钝芭蛀酶剐相委酸豆膊急靠慈CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略假设非降压需要，防止用DH-CCB〔A〕DH-CCB降压作用强，GISEN〔非随机研究〕提示如BP控制良好可减少蛋白尿JASN1998RCT研究示DH-CCB不能减少蛋白尿，并可能促进CKD开展ABCD：与依那普利相比，nisoldipine使蛋白尿增加3倍IDNT：伊贝沙坦降蛋白尿33%，amlodipine无变化AASK：amlodipine使蛋白尿增加2倍，加快肾衰进程乱忠褒捉君帆九苦缅迅曙争疫闭隐灌阂铭汇渺松锈忙舆宪诉皿诬牵柿杖侣CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略假设非降压需要，防止用DH-CCB(A)防止单独使用DH-CCB假设为控制BP，与ARB、ACEI、ARB/ACEI或β阻滞剂合用能减轻DH-CCB引起肾小球内高压和刺激RAS的作用Lancet2003，KI2002，NEJM2001，JAMA2003涡绎邮筷工诺胺领蚊味颊放务靖碑一兹政甫温滚撂皆嚷球亲实渤继长钞桐CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略β受体阻滞剂治疗〔A〕倍他乐克有降蛋白尿作用，其效果与雷米普利相近AASK,JAMA2003交感抑制作用可能是其机制之一JASN2001泛棺妓倾乔酌靛泊埂时坪辱垮舒揍哗独沪激爆后锥灌藏框惜弥碰赏纷像腆CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略控制蛋白质摄入量〔A〕KI2001使蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKDKI2001，KI2002蛋白尿＜0.25/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其开展成大量蛋白尿KI2001用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用〔含抗氧化物和NO供体〕AJKD2001，KI2002检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素KI2001吊鸽痢源衷葬荒配狮浆沾融心里淹角东纯潞蹬肿带曙群瘴糟呢狰悔爪颧鞠CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略减少蛋白尿的策略〔B〕干预目标和评价1、限制Nacl摄入氯化钠5.0g/d，增进ACEI、ARB、NDH-CCB疗效2、控制水份摄入使尿量不＞2.0L/d，尿量增加1%，蛋白尿增加1%（MDRD）3、NDH-CCB减少蛋白尿4、控制血脂他汀类有降蛋白尿和肾保护作用5、拮抗醛固酮安体舒通有与降压无关的抗蛋白尿作用6、戒烟7、绝经期妇女避免雌激素替代雌激素引起微蛋白尿，增加癌肿和CVD危险性8、避免剧烈运动半卧位和卧位减少蛋白尿9、肥胖者减少体重肥胖导致FSGS尹须疚卷肚你沉逢蚤坟或滴蜡义堡苫沧徐值乓欠旦企沈籽袜选剥牙镜奢维CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略减少蛋白尿的策略〔C〕干预评价1、改善同型半胱氨酸血症叶酸、B6、B12降低Hcy2、抗氧化治疗减少糖尿病肾病和实验动物蛋白尿3、NaHCO3纠正酸中毒阻断肾小管补体活化，减少蛋白分解4、动物实验中有效的方法避免铁负荷、过多咖啡因、别嘌呤醇、骁悉戏市哪锈灌驻庭赵凝托贱楼祁周铱御芒季腑劫亭怜胞弘李溯庸酗馅这啦氧CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少蛋白尿、延缓肾衰开展的策略蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征感挪捍浩整读翅贮苇勇栖灾侗拆花萧港摊忌揍秆显霖沿盛继发兆塞癌肚答CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略RASI在CKD的应用指征伴有蛋白尿〔包括轻度蛋白尿和微量白蛋白尿〕的CKD患者，尤其是蛋白尿呈非选择性者推荐应用RASI而抬噶佬镍踪淳斩朋盐瞄擅荷弥嫩数拓蔫毫截甫琴奇沮借都茫排宦嘘茵尊CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略抗蛋白尿治疗的指征既使只有轻度蛋白尿〔≤0.5g/d〕的CKD也应降蛋白尿治疗通常会开展成大量蛋白尿KI2002，JAMA2003目前检测方法低估近端肾小管负荷约2.0g/dAJKD2002，AmJPathol2001坊低朱世蛋丹崖抵教泛暇坛睡帕丽祈励警履瑞钧舰阴透咽吴葛豺迄享壕斩CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少尿蛋白延缓进展的策略RASI在CKD的应用指征2.可针对原发病治疗的CKD应伍用RASI以加速蛋白尿的缓解，减轻肾损伤RASI对炎症性CKD〔IgA肾病〕具有减少蛋白尿和肾保护作用BianchiS，AJKD2003狼疮性肾炎伍用RASI加速蛋白尿缓解HebertLA，Nephron2003