免疫增殖性疾病及其免疫检

第二十五章免疫增殖性疾病及其免疫检测第二节免疫球蛋白异常增生性疾病的免疫损伤机制一、浆细胞异常增殖二、正常体液免疫抑制三、异常免疫球蛋白增殖所造成的病理损伤四、溶骨性病变第一节免疫球蛋白异常增生性疾病的概念及分类第三节常见免疫球蛋白增殖病一、多发性骨髓瘤二、巨球蛋白血症三、重链病四、轻链病五、良性单克隆丙种球蛋白血症第四节免疫球蛋白异常增生常用的免疫检测一、血清区带电泳二、免疫电泳三、免疫固定电泳四、血清免疫球蛋白定量第五节异常免疫球蛋白的测定一、M蛋白的检测二、尿液轻链蛋白的检测三、异常免疫球蛋白检测的实验应用原则思考题小结免疫增殖性疾病（immunoproliferativedisease）是指由于淋巴细胞异常增殖所引起的疾病，多属于血液疾病范畴。浆细胞功能异常导致免疫球蛋白异常增殖性疾病分为良性增殖病和恶性增殖病两大类疾病。

免疫增殖病（immunoproliferative

diseases,IPD）:主要是指因B(浆)淋巴细胞异常增殖所致的一组疾病。

主要表现为免疫球蛋白的异常（质和量）和免疫功能的异常。

第一节免疫球蛋白异常增生性疾病的概念及分类免疫球蛋白异常增殖性疾病是指由于浆细胞的异常增殖而导致免疫球蛋白的异常增加、引起机体病理损伤的一组疾病。表现为免疫球蛋白的异常及水平增高。二、分类IPD包括良性和恶性增殖两大类。目前主要是按增殖细胞表面标志分类：分为T细胞（多为血液疾病）、B细胞（多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、重链病、轻链病、淀粉样变性等）、裸细胞、组织单核和其他5类。IPD按其异常增高的Ig性质可分为单克隆丙种球蛋白病（monoclonalgammopathy）和多克隆丙种球蛋白病（polyclonalgammopathy）。

多克隆丙种球蛋白病：是指血清中两个克隆以上的浆细胞同时增生，体内多种Ig异常增高和/或尿中出现游离轻链或重链的病理现象。单克隆丙种球蛋白病：是由单株浆细胞增殖所引起的理化性质十分均一的Ig增高所致的疾病。单克隆丙种球蛋白病，可分为三类（表25-1）：原发性恶性、原发性良性、继发性单克隆丙种球蛋白病。

单克隆免疫球蛋白增殖病的分类浆细胞异常增殖正常体液免疫抑制异常免疫球蛋白增殖所造成的病理损伤溶骨性病变

第二节免疫球蛋白异常增生性疾病的免疫损伤机制通常是指单克隆浆细胞异常增殖并伴有单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位合成异常。

一、浆细胞异常增殖HLA抗原染色体脆弱位点癌基因的过度表达

内因外因物理因素化学因素生物因素等正常的体液免疫是B细胞增殖分化并产生效应，细胞因子可有序地启动、调节B细胞的这一过程，以发挥正常的体液免疫。

IL-4—启动休止期B细胞，进入DNA合成期；

IL-5—促进B细胞继续增殖；

IL-6—促进B细胞分化为浆细胞。二、正常体液免疫抑制二、正常体液免疫抑制主要是无活性的Ig或其片段，无正常的免疫功能，其含量异常↑，血液粘滞度增加，发生高粘血症，可直接或间接损害免疫系统和正常组织，产生病理损害。三、异常免疫球蛋白增殖所造成的病理损伤病理生理临床表现轻链的沉积→淀粉样变性巨舌；唾液腺肿大；吸收不良；充血性心力衰竭；肾功能衰竭；神经功能紊乱轻链蛋白尿；高钙血症与高尿酸血症；淀粉样变性；浆细胞浸润→肾性尿毒症氮质血症；成人范可尼氏综合征（糖尿，氨基酸尿，肾小管性酸中毒）单克隆蛋白高浓度→粘稠度过高视力障碍，脑血管意外纤维蛋白聚合的障碍；M蛋白包裹血小板→血液凝固障碍紫瘢、鼻衄，其他出血现象正常球蛋白减少；迟发过敏反应降低→感染肺炎球菌与葡萄球菌导致的肺炎；流感杆菌菌血症；革兰氏阴性脓毒症；带状疱疹三、异常免疫球蛋白增殖所造成的病理损伤四、溶骨性病变浆细胞瘤大多伴有溶骨性破坏是骨质形成细胞调节功能紊乱的结果高水平IL-6是使破骨细胞数量增多的重要因子与浆细胞的恶性增殖有非常密切的关系是骨髓瘤患者疾病恶化的重要原因之一

免疫球蛋白病（immunoglobulinopathy）或称丙种球蛋白病（gaimmopathy）。主要由于Ig电泳位置在球蛋白区域（丙种球蛋白）。

第三节常见免疫球蛋白增殖病

单克隆免疫球蛋白病或称单克隆丙种球蛋白病是指单株浆细胞的异常增殖而产生异常增多的单克隆Ig的一类疾病。

特点是：单克隆细胞产生，Ig理化性质十分均一，无活性和正常的免疫功能,所以又称副蛋白（paraprotein），也称M蛋白（monoclonalcomponent）。

M蛋白可通过肾小球滤过从尿中排出（轻链），因轻链分子量小（45000），在尿中测出轻链故又称之为本周蛋白（Bence-Jonesprotein）。是1847年由Bence-Jones在尿中检出轻链而命名。

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，也称浆细胞瘤（plasnocytoma），因其引起骨破坏而得名。患者常伴有贫血、肾功损害和免疫功能障碍。近年发病有增高趋势，男性多发，男女比约为2:1，平均发病年龄是46.5岁。一、多发性骨髓瘤

临床特征骨质破坏：骨髓瘤细胞增生、浸润破坏骨组织→骨质疏松、溶骨改变→骨痛、骨折；贫血：骨髓损害→贫血，粒细胞和血小板↓，出血；骨痛和贫血是首发症状。感染；肾功能损害；其他组织损害（NS）；预后不良，感染和肾功能损害常为本病的死因。

多发性骨髓瘤患者骨破坏所致头颅肿物及眼球突出

免疫特征：①血清中有大量的M蛋白，IgG≥30g／L、IgA≥10g／L、IgM≥10g／L、IgD≥2.0g／L、IgE≥2.0g／L或尿中有本周蛋白（＞2.0g／24h尿）；②骨髓中有大量不成熟的浆细胞（＞15%）或组织活检证实有浆细胞瘤；③正常的Ig水平明显↓。诊断标准：免疫学特征3项中具备2项即可诊断；但IgM或IgD除具备免疫学特征①、②项外，还须有多处溶骨性损害。确诊为多发性骨髓瘤后，还要进一步作免疫学检查分型。

类型发生率（%）本周蛋白尿阳性（%）临床特点IgG50～6050～

70典型症状IgA20～

2550～

70高粘综合征较多见IgD1～

290骨髓外病变多见，溶骨病变多见，44%淀粉样变IgE0.01少见

非分泌型1～

5无溶骨病变较少，神经系统损害较多见

不同类型的多发性骨髓瘤特点巨球蛋白血症（macroglobulinemia）是以分泌IgM的浆细胞恶性增殖为病理基础的疾病。1932年瑞典生物化学家Waldenstrom首先发现，与MM相比，预后要好些，恶性要低些。多见于老年男性。

二、巨球蛋白血症实验检查：血清分离不出或呈胶冻状，电泳时血清有时难以泳动，集中于原点是该病的电泳特征。将血清做适当稀释后可检出高水平的IgM型M蛋白，结合临床症状可以诊断本病。主要表现骨髓外浸润，以淋巴结、肝和脾肿大等为主要体征并伴有血粘滞过高综合征。三、重链病重链病（Heavychaindiseases）是突变的浆细胞不能产生轻链或所产生的重链异常不能与轻链装配是导致血清重链过剩的原因，致使血清中和尿中出现大量游离的无免疫功能的免疫球蛋白重链所导致的疾病。特点HCDHCDHCD好发年龄平均50岁

10～30岁成年（中老年）临床特点淋巴结肿大、肝脾肿大、悬雍垂红肿、细菌感染、贫血等吸收不良征候群、散在性腹部淋巴结肿大（肠型）；呼吸道炎症肺部病变等（肺型）内脏淋巴结肿大等组织特征易变，多形态淋巴样细胞在淋巴结和骨髓中浸润

小肠和肠系膜淋巴结有淋巴样细胞浸润骨髓浆细胞有空泡，常以淋巴样细胞出现醋酸纤维膜电泳不均一的小M峰M带可有，多数不明显；β~区蛋白带明显增宽正常或低丙种球蛋白血症血清免疫电泳自由链

80%有自由链自由链本周蛋白无无多数有，属链骨质破坏罕见无约1/3有预后不良，死于细菌感染良好慢性淋巴细胞型较好

不同种类重链病的特征轻链病（lightchaindiseases），是由于浆细胞发生突变和异常增殖，产生大量的轻链，血浆中轻链异常↑，经肾脏从尿中排出，产生本周蛋白尿,由此导致的疾病为之。

临床特点：①发病的年龄轻；②以发热、贫血，严重肾功能损害（λ型）为特点；③多数有溶骨性损害。④有淀粉样变性。

四、轻链病轻链病（Lightchaindiseases）是变异的浆细胞产生大量的异常轻链，过多的轻链在肾脏和其它内脏组织的沉积，导致肾损害和淀粉样变性，轻链蛋白沉积于组织器官是淀粉样变性发生的主要原因。典型的免疫学检测结果：血清中异常轻链水平↑，正常Ig水平↓或明显↓；尿中和血清中可检出同类型的轻链片段,本周蛋白尿。根据轻链蛋白类型可将本病进一步区分为型和型，型肾毒性较强。

疾病多发性骨髓瘤巨球蛋白血症重链病轻链病性别男60%男80%男100%男50%视力障碍＋＋＋－＋淋巴结肿大少见多见多见多见肝脾肿大少见多见多见少见溶骨性改变多见少见不见少见肾功能损害＋＋＋－＋＋M蛋白种类IgG,A,D或EIgM重链(,或)轻链（,）诊断后平均生存期2年4年<1年型：>2年型：<1年

四种浆细胞疾病的比较五、良性单克隆丙种球蛋白血症良性单克隆丙种球蛋白病（benignmonoclonalgammopathy）是指血清中出现高水平免疫球蛋白，但并无浆细胞恶性增殖的疾病。一般无临床症状，往往因其它疾病就诊时发现血中有M蛋白，但其并不呈进行性增加，在少部分正常老年人群中也可出现上述情况。临床特点：①血中M蛋白水平不高；②血和尿中无游离的轻链和重链；③血中有高水平Ig，但通常低于恶性浆细胞病，IgG＜30g/L、IgA＜20g/L、IgM不定，其他Ig大多正常或轻度↓。④骨髓中浆细胞＜10%，形态正常。⑤一般无临床症状，预后良好，少数可转为恶性。

三、恶性与良性单克隆丙种球蛋白病的鉴别诊断恶性与良性单克隆丙种球蛋白病的鉴别诊断第四节免疫球蛋白异常增生

常用的免疫检测

对免疫球蛋白异常增殖病的检测，其目的是早期发现疾病、监控病情和判断预后。血清区带电泳免疫电泳免疫固定电泳血清免疫球蛋白定量常用的免疫学方法

当临床上怀疑MM、巨球蛋白血症、重链、轻链病或其他浆细胞恶性病变时，按下列程序进行检测：

①血清区带电泳分析：发现异常球蛋白区带；②Ig定量检测或尿本周蛋白定性检测为初筛试验；③对阳性者宜作免疫电泳或免疫固定电泳作分类鉴定,进一步作Ig的亚型定量测定和血清及尿中轻链定量及比值计算等测定作为确证试验；

④

良性与恶性区别：良性免疫球蛋白增生者，其轻链含量↑与重链一同↑，为1:1，比值无明显异常；恶性增生者轻链与重链比不一致，不是1:1，轻链比值也可发生异常改变。⑤

还要结合骨髓和影像学、病理学检测作出正确诊断。

血清区带电泳是测定M蛋白的一种定性试验，常用醋酸纤维素膜和琼脂糖电泳两种方法。主要是以正常电泳图谱与标本图谱进行比较，可看出异常Ig的区带和位置。

M区带：M区带多见于γ区或β区，一般来说：

IgG型——γ区为主，IgA型——γ1与β区

IgM型——β2区或γ区、IgD型——β或γ区一、血清区带电泳

正常人血清：γ区带较宽且着色较淡，扫描图显示一低矮蛋白峰；单克隆丙球病：γ区带浓密狭窄，扫描图显示为高尖蛋白峰；多克隆丙球病：在γ区着色深，宽大而不均匀。扫描图显示为宽大蛋白峰；低丙种球蛋白病：γ区无区带。

注意：①溶血标本和类风湿因子的标本可出现类似M蛋白峰的区带，要作进一步检测分析判断；②轻链病血中有时测不出M带，可进行本周蛋白的测定；③最后确定还需进行特异性抗体鉴定。

血清蛋白区带电泳及扫描图谱示例A．正常人；B．IgG型浆细胞骨髓瘤；C．原发性巨球蛋白血症；D．多克隆丙种球蛋白病；E．低丙种球蛋白血症是一种经典的定性试验，可将M蛋白定性为IgG、IgA或IgM异常及轻链异常的类型。免疫电泳的原理：琼脂糖电泳+免疫双向扩散。血清标本先行区带电泳分成区带，继用特定的抗血清（5种）行免疫扩散。二、免疫电泳免疫电泳是一种Ig的分类鉴定方法。IFP还不能完全进行M蛋白分类时，可用免疫固定电泳做补充鉴定。

注意：①Ag与Ab有比例要适当；②用游离轻链分析时，由于其分子量小，扩散快，故每隔10分钟观察一次结果；③有时M蛋白（IgA或IgM）的四级结构会影响轻链抗原决定簇与相应抗体结合，轻链不易检出，易误诊为重链病，因此，在血清中加入2-疏基乙醇（10μl/ml）作还原处理后，再作试验观察结果。④尿液标本和血液标本同时进行免疫电泳分析减少误差。图6-8IgA-λ型骨髓瘤的免疫电泳图谱图6-9IgG-κ型骨髓瘤伴κ型本周蛋白尿的免疫电泳图谱孔中为血清标本，槽中为抗血清，注:上孔中为尿液，下孔中为血清标本，箭头所指为骨髓瘤蛋白。槽中为抗血清，箭头所指为骨髓瘤蛋白。a：抗正常人血清；b：抗IgG血清；c：抗IgA血清；b.抗IgG血清；

c.抗IgA血清；d：抗IgM血清；e：抗κ血清；f：抗λ血清。d.抗IgM血清；e.抗κ血清；f.抗λ血清

IgG重链病的免疫电泳图谱注:上孔中为尿液,，下孔中为血清，槽中为抗血清，箭头所指为骨髓瘤蛋白。a：抗正常人血清；b：抗IgG血清；c：抗IgA血清；d：抗IgM血清；e：抗κ血清；f：抗λ血清。

原理：免疫区带电泳＋免疫沉淀反应。血清先行区带电泳后，再行免疫沉淀反应测定。是一种分类鉴定方法。M蛋白在免疫固定电泳中显示狭窄而界限明确的区带，而多克隆增殖或正常血清球蛋白区带则比较弥散。

评价：比IFP简便、快速、结果清晰，整个试验仅需3h（IFP需24h）,敏感性高。三、免疫固定电泳IgA-λ型M型蛋白的免疫固定电泳图谱示例注：κ、λ、G、A、M分别代表覆盖含抗κ，抗λ，抗IgG，抗IgA和抗IgM的抗血清；箭头所指为加样处。MMIgAλ型

免疫固定电泳（血清标本）

1.单向免疫扩散法（RID）：设备简单，操作简便，适用于基层，但敏感性差，检测阈值仅30mg/L，时间长达48～72h，准确性受多因素影响。

2.免疫比浊法：准确、快速、敏感、检测阈值可达0.1mg/L，可自动化（ICS），常用速率散射比浊法，可测Ig和补体成分。

3.ELISA法：敏感性高，检测阈值可达0.1mg/L，简便，可自动化，重复性好。四、血清Ig的定量测定

4.Ig定量测定的意义：有利于丙球病的诊断；可用于良性和恶性的鉴别、良性单克隆丙球时：M蛋白＜20mg/L；恶性单克隆丙球时：M蛋白＞30mg/L。当M蛋白阳性时，宜进一步作亚型分析及轻链检测。轻：重链之值有助于诊断，正常人血清中κ／γ为2:1，当＞4:1或＜1:1时，应考虑κ型或λ型M蛋白血症。

M蛋白的检测尿液轻链蛋白的检测异常免疫球蛋白检测的实验应用原则第五节异常免疫球蛋白的测定疑为本周蛋白阳性的标本宜进一步做确证实验，直接采用定量检测方法对尿中链和链进行定