老年谵妄的评估和干预The assessment and intervention of delirium in

老年谵妄的评估和干预

Theassessmentandinterventionofdeliriuminolderpeople北京老年医院吕继辉1谵妄定义短时间内出现的意识障碍和认知功能改变；有昼夜波动（昼轻夜重）的特征病史、体检和辅助检查支持是一般躯体疾病、药物撤退或中毒的结果

－DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders

2谵妄发病率住院内科患者10-30%住院老年患者10-40%住院癌症患者25%住院艾滋病人30-40%临终患者80%3谵妄的表现注意力集中、维持、转移困难记忆力下降，尤其是近记忆力下降睡眠昼夜颠倒生动的幻觉，思维不连贯时间、地点失定向不协调的精神运动性兴奋或抑制4发病机制尚未明确多因素：结构和生理学的异常主要假说：大脑氧化代谢失调和多种神经递质紊乱

5发病机制－神经递质学说胆碱能功能下降的证据：髋关节置换术前血胆碱酯酶水平与术后谵妄有关抗胆碱药物诱发谵妄，且能被胆碱脂酶抑制剂逆转术后谵妄的患者血抗胆碱能活性增高多巴胺能亢进的证据：与胆碱能拮抗抗多巴胺能的抗精神病药物如氟哌啶醇可以减轻谵妄6血清素增高的证据：肝性脑病和败血症谵妄患者的血清素水平增高血清素激活剂可引发谵妄GABA紊乱的证据：苯二氮卓类或酒精撤退的患者CNSGABA水平减低

发病机制－神经递质学说7皮质醇和β内啡肽节律失调，可以解释外源糖皮质激素引发的谵妄褪黑素水平紊乱与谵妄的睡眠障碍有关

发病机制－神经递质学说89发病机制－炎症学说淋巴因子感染或炎性反应释放的淋巴因子IL-1和IL-6可能引起谵妄

α-IFN可引起人类EEG和谵妄的临床特征10发病机制－其它血脑屏障破坏下丘脑-垂体-肾上腺（甲状腺）轴分泌活性增强自由基学说酒精撤退的视幻觉与多巴胺转运体和COMT的基因多态性有关压力反应：社会心理应激和睡眠剥夺引发谵妄11谵妄的病因原发于脑部的疾病：感染、肿瘤、外伤、癫痫和卒中等作用于脑部的系统疾病：代谢与内分泌疾病、全身性感染、心血管疾病及结缔组织病外源性物质中毒（如药物，工业物）心理社会因素12谵妄病因分析病因数量比例系统疾病和感染6445.1%中枢神经系统疾病3021.1%心肺疾患21.4%药物2719.0%代谢紊乱85.6%其它：发作后状态、陌生环境等117.7%)Total142100%——吕继辉，DanielChan等。JAGS200913老年病人易发生谵妄的原因高龄脑器质病变视听觉障碍神经递质合成减少药动学和药效学改变慢病率高急病易感下视丘-垂体-肾上腺轴内稳态调节机制减弱睡眠或感觉剥夺肢体活动不灵活心理社会应激14谵妄筛查theConfusionAssessmentMethod(CAM)C.A.M简明版本

a. 注意力不集中 b. 突然发生，波动病程 c. 思维紊乱 d. 意识水平改变考虑谵妄：a+b+c(d)敏感度94%~100%，特异度90%~95%

15诊断(DSM-Ⅳ)符合以下4点:明显的意识紊乱，伴有注意力集中、维持和转移困难。认知改变（记忆受损，失定向，语言错乱）或不能用基础疾病（如痴呆）解释的理解困难。短时间内发生（数小时内或几天内），有昼夜波动倾向。病史、体检和辅助检查支持谵妄是一般躯体疾病、药物撤退或中毒的结果。16谵妄的亚型高兴奋性谵妄：表现活动增多的兴奋，幻觉和异常行为

低兴奋性谵妄：活动减少，疲乏。预后不良。

混合性谵妄17一项谵妄亚型的回顾性研究急性内科疾病住院老人325例，

38.5%

发生了谵妄

——LiptzinB，199218谵妄亚型可能和谵妄原因有关药物撤退、抗胆碱药物、脑外伤

——高兴奋性谵妄代谢性脑病

——低兴奋性谵妄19谵妄严重性的评估TheDeliriumIndex(DI)MemorialDeliriumAssessmentScale(MDAS)DeliriumAssessmentScale(DAS)DeliriumRatingScale20谵妄指数（DI）注意力不集中（0-3）思维紊乱（0-3）意识水平改变（0-3）失定向

（0-3）记忆障碍（0-3）直觉紊乱（0-3）精神运动失常（0-3）21谵妄分级量表(DRS)症状的暂时性(0-3)知觉紊乱(0-3)幻觉类型(0-3)妄想(0-3)

精神运动行为(0-3)正规测验时的认知状态(0-4)躯体疾病(0-2)睡眠-觉醒周期紊乱(0-4)情绪稳定性(0-3)症状的变化性(0-4)22谵妄和痴呆的鉴别谵妄痴呆起病急性或亚急性隐匿病程波动，通常持续几天或几周进展意识水平通常下降，可波动明显早期清楚，晚期下降认知受损近记忆力减退，注意范围狭窄近记忆力减退，注意力晚期受损幻觉常见，尤其是视幻觉可无妄想一过性，非系统性的可无精神运动兴奋性增高，减低或混合可正常23谵妄的处理找到和处理潜在的原因对症处理和支持照料直到康复24处理-环境

创造：根据时间段提供合适强度的灯光规律、反复地提示（每天至少三次）信息，提高患者的定向力提供时钟和日历提供助听器等合适的辅助器具并放置有序护士或照料者的密切监护25处理-环境

创造：鼓励患者参与活动温和地对待患者去除噪音规律镇痛，如扑热息痛鼓励家属或朋友探望向亲友解释谵妄原因2627谵妄室-deliriumroom28处理-保证足量水分防治脱水营养膳食、水果和活动防治便秘

大脑供氧充足

(必要时吸氧使SO2

保持95%以上）良好睡眠习惯29处理-避免转科或换床物理约束便秘尽量避免或少用抗胆碱药物必要时使用导尿管30处理-镇静剂尽量少用镇静剂药物治疗的主要目的是处理严重或危险的行为，下列情况可考虑使用镇静剂：1.进行必要的检查和治疗前2.防止患者自伤或伤人3.减轻高度兴奋或幻觉的患者的应激压力31用药原则镇静药从最低剂量开始至少观察2小时后，如有必要可考虑增加剂量最多24小时复查一次所有药物32常用药物氟哌啶醇

0.5mg口服或

1-2mg肌注，每2小时可重复，最大剂量5mg/24小时Lewy体痴呆和痴呆合并帕金森症的患者用劳拉西泮0.5-1mg口服或肌注或静推，每2小时可重复，最大剂量3mg/24小时24-48小时内停用镇静剂33老年谵妄患者接受药物治疗情况48.6%（69/142例）的老年住院谵妄患者接受了某种治疗药物

39.4%(56/142例)抗精神病药物（利培酮、氟哌啶醇、奥氮平或奎硫平）

11.3%(16/142例)抗焦虑药物（劳拉西泮、

去甲羟基安定或地西泮）

18.3%(26/142例)镇静剂（羟基安定或硝基安定）15.5%（22/142例)两种以上

——LuJihui200934约束（restraint）物理约束（physicalrestraint）是指应用外力或器具（包括约束带、床单、马甲或特制的椅子和床档等）有意地限制患者的自由活动。药物约束（chemicalrestraint）是指应用化学药品（包括镇静剂及抗精神病药物）控制或限制患者的自由活动（不包括治疗疾病所必须的药物）。

35物理约束的不良后果

（1）精神方面的影响：会让患者感到屈辱和没有尊严生活质量下降，患者感到精神压力、头脑混乱和恐惧使患者抑郁、退缩、悲哀、无助；继发依赖愤怒、挫败感、意志消沉引发内在的反抗，加剧激越、敌意和攻击；容易造成护理人员对患者的忽略36物理约束的不良后果（2）躯体方面的影响：皮肤擦伤和压疮负重活动减少导致骨量减少废用性肌肉萎缩和僵直，增加挛缩的风险呼吸道感染几率增加活动减少，整体功能下降躯体不适，包括疼痛跌倒造成的严重伤害并发症和死亡率增加（紧勒、窒息、挣扎反抗）37约束的不良后果物理约束心脏负荷增大神经损伤便秘甚至肠梗阻失禁尿潴留诱发泌尿系感染睡眠紊乱血循环受限食欲下降药物约束过度镇静跌倒脏器损害卒中死亡风险增加38尽量减少约束的使用，绝对不应该为了护理人员的“方便省事”而约束患者。39谵妄的预防高达2/3的谵妄患者被医护人员所忽视1/3的谵妄患者是可以预防的40•很少评估认知能力•缺乏谵妄可能是医疗急症的认识•谵妄可能有很多表现症状和病因•老年患者经常表现低活动性的谵妄•波动特征•缺乏简单易用的诊断标准和诊断手段未确诊原因41谵妄的预防尽早发现突然发生的谵妄谵妄在患有基础脑器质疾病或痴呆的病人中更常见，而且可以和抑郁症并发痴呆的患者发生谵妄的几率增加5倍。42危险因素评估视觉障碍严重疾病认知障碍脱水状态低度危险：0项中度危险：1～2项高度危险：3～4项——InouyeSK,CharpentierPA.Precipitatingfactorsfordeliriuminhospitalizedelderlypersons.Predictivemodelandinterrelationshipwithbaselinevulnerability.JAMA199643谵妄危险性预测

入院预测MMSE评分，视力，急性心理和慢性健康评估量表，血尿素氮/肌酐比，认知功能－－髋关节术后谵妄发生低度危险组（0项危险因素）－1.8％中度危险组（1-2项危险因素）－11.1％高度危险组（3-4项危险因素）－37.1％

——KeelJ,200644药物预防髋关节术后谵妄谵妄发生率严重程度(DRS)持续时间氟哌啶醇组1.5mg/d15.1％14.45.4天安慰剂组16.5％18.411.8天结论：低剂量氟哌啶醇不能降低术后谵妄发生率，但可以减轻谵妄严重程度，缩短谵妄持续时间。

——KeelJ,200345预防并发症跌倒压疮院内感染功能减退尿便问题过度镇静营养不良46谵妄后果住院时间延长功能丧失需要长期照料死亡率增加

（6-18%,对照组的2倍）

——Theprevention,diagnosisandmanagementofdeliriuminolderpeople:conciseguidelines200647谵妄患者出院后1年入住敬老机构或死亡率住院期间发生谵妄出院时仍未消失20/24例83.3%住院期间发生谵妄出院时消失21/31例67.7%住院期间从未发生谵妄157/378例41.5%——McAvayGJ.Olderadultsdischargedfromthehospitalwith

delirium:1-yearoutcomes.JAGS200648多因素干预改善患者的预后（缩短病程、缩短住院时间、降低死亡率）

——MarcantonioER,etal.Reducingdeliriumafterhipfracture:Arandomizedtrial.JAGS2001——Lundstrom