更年期保健与荷尔蒙疗法

更年期保健與荷爾蒙療法1女性的平均壽命1850公元年20001950190080604020年齡806040202停經的定義婦女在48~52歲之間，因為卵巢功能萎縮，女性荷爾蒙(雌激素和黃體素)分泌逐漸減少，月經週期變得不規則，終至完全停止，並且一年內不再有月經，稱做停經。3女性生殖器官子宮底輸卵管卵巢子宮腔陰道子宮內膜子宮頸4卵巢所分泌之雌激素5雌素二醇的血中濃度

(pg/ml)6雌激素「雌激素」是由卵巢分泌的女性荷爾蒙，婦女的健康、美麗以及具有生殖能力都和「雌激素」有關。7更年期的定義婦女停經的前後一段日子，也就是婦女由具有生育能力進入到不能生育的過渡時期稱為「更年期」。有些更年期婦女常常會有月經不規則及更年期症狀。8停經及雌激素缺乏時身體的問題9更年期初期症狀《1》

熱潮紅、盜汗、失眠、心悸陰道萎縮、乾澀、性交疼痛陰道感染增加尿道萎縮、頻尿、尿失禁尿道感染增加10更年期初期症狀《2》

腰酸背痛、骨骼疼痛疲倦感、失眠情緒不穩、容易憂鬱皮膚乾燥、老化、皺紋增加乳房萎縮1112

熱潮紅、盜汗、血管舒縮症狀情緒不穩失眠疲倦、頭痛13生殖道的變化因為陰道上皮萎縮及黏膜萎縮後容易創傷，性交時會疼痛，也容易感染，導致陰道發炎，白帶分泌增加等等。14

萎縮的陰道上皮細胞雌激素缺乏：萎縮正常15泌尿道的變化因為泌尿道上皮萎縮，較容易引起頻尿、尿失禁

尿道炎、膀胱炎等。16皮膚、乳腺的變化因為上皮細胞萎縮，所以會產生皮膚的變化，如錢袋紋。在乳房則會造成乳房的萎縮與下垂。1718停經與體脂肪分佈停經前脂肪分佈停經後脂肪分佈19婦女有更年期症狀的平均年數沒有症狀或有症狀但不超過一年18%5年以上26%1-5年56%參考資料：MckinlayandJetterysBrJ.

Prov800Med1974:28:108-11520更年期晚期問題骨骼系統

骨質流失、骨質疏鬆症。脊椎骨、腕骨、髖部等處的骨折危險性增加。21更年期晚期問題－骨質疏鬆症雌激素的缺乏導致骨質流失骨質流失在停經後的頭幾年平均每年流失2-3%22骨質疏鬆症的危險因子缺乏運動鈣質攝取不足體型瘦小長期使用類固醇藥物抽煙酗酒雌激素缺乏本人曾發生骨折日曬不足家族老人曾發生骨折23正常骨質與骨質疏鬆的比較骨質疏鬆正常骨質24骨質疏鬆導致體型改變

50歲

60歲

80歲25骨鬆性骨折好發部位26骨鬆性骨折好發部位脊椎骨骨折圖被壓垮的脊椎骨骨折髖部骨折圖正常髖關節骨質密度比較正常骨質骨質疏鬆大小轉子間骨折股骨頸骨折27壞的膽固醇(低密度脂蛋白膽固醇)濃度增加好的膽固醇(高密度脂蛋白膽固醇)濃度降低雌激素缺乏可能影響血中膽固醇

濃度的改變28荷爾蒙療法(HT)更年期婦女，因為卵巢功能萎縮，

荷爾蒙分泌逐漸減少，導致身體出現一些症狀，須由外界供給才能維持身體需要的血中荷爾蒙濃度，這種療法稱之為「荷爾蒙療法」29荷爾蒙療法之演進1940年代Dr.RobertWilson“雌激素缺乏使女性老化”‚補充雌激素可解決此問題。了解雌激素在女性化過程扮演重要角色。對更年期婦女的症狀有明顯改善作用。醫療界使用雌激素改善婦女更年期症狀。1942年荷爾蒙製劑Premarin®上市。30荷爾蒙療法之演進1970年代發現單獨使用雌激素會使子宮內膜癌增加2~5倍。雌激素使用明顯減少。1980年代證明只要在雌激素治療中加上黃體素‚便可減少罹患子宮內膜癌機率‚甚至降低發生率。證明荷爾蒙療法可增加骨質密度‚預防骨質疏鬆症。31荷爾蒙療法之演進1990年代陸續證明荷爾蒙療法可降低膽固醇‚對心血管疾病有利。陸續證明荷爾蒙療法對失智症、大腸直腸癌、落齒…等皆有利。長期使用(五年以上)可能使乳癌機率增加。認為荷爾蒙療法利大於弊‚百利僅有一害。1998年HERSStudy發現荷爾蒙對已有中度至重度心臟病婦女無預防效果。32荷爾蒙療法之演進2002年七月美國WHIStudy發現:使用荷爾蒙

5.2年‚會使乳癌、心血管疾病、中風增加;對骨折、大腸直腸癌有預防效果。認為長期使用弊大於利。荷爾蒙療法依個人需求‚評估利與弊‚用於緩解更年期症狀、萎縮性陰道炎與尿道炎、及預防骨質疏鬆症‚並作密切檢查追蹤。33「荷爾蒙療法」的用法34「荷爾蒙療法」的用法請諮詢專業醫師，依據個人體質、個別差異接受治療35「荷爾蒙療法」的意義治療性－迅速減輕甚至完全緩解更年期症狀如：熱潮紅、盜汗、失眠、心悸陰道乾澀、泌尿道萎縮、性交疼痛預防性－預防骨質疏鬆症。減少老年癡呆症的發生。36荷爾蒙療法能預防骨質的流失，愈早補充效果愈好參考資料：ChristiansenCetal.Lancet1981:1:45937參考資料：LindsayR.,Clin

Obstet

Gynecol1987;30:847使用雌激素在不同時期對

預防骨質流失的效果38補充雌激素加鈣比單獨補充鈣效果更好參考資料：LindsayR.etal.Obstet

Gynecol1990,76(2):29039參考資料：WeissN.etal.,NEnglJMed1980;303:1195.停經後婦女髖部骨折的發生率40每天鈣的需要量

一般正常成年人～800-1000毫克

更年期婦女(有接受荷爾蒙療法)～

1000毫克

更年期婦女(沒有接受荷爾蒙療法)～

1500

毫克41運動適度並持之以恆的運動，可

以刺激維持骨骼中的鈣，緩

和骨質疏鬆的發生，同時可以增加肌肉彈性。42荷爾蒙療法的副作用

子宮點狀或不規則出血乳房脹痛暫時性噁心少許水腫43子宮出血《1》荷爾蒙療法，只要子宮還在，就有出血的可能。持續性療法者，在使用初期可能會有3-6個月點狀或不規則出血，但會隨使用時間延長而獲得改善。

44子宮出血《2》荷爾蒙療法，只要子宮還在，就有出血的可能。週期性療法者，可產生類似月經的規則性出血。

45不會懷孕接受荷爾蒙療法，如果是確定停經才使用，雖然有部份的人會有子宮出血(類似月經)，但因沒有排卵，所以也不會懷孕。46荷爾蒙療法與乳癌47乳癌的危險因子資料來源:NewEnglandJournalofMedicine,2001,344:276-28548資料來源/衛生署49資料來源/衛生署50資料來源/衛生署51每十萬婦女人口發生率

資料來源：衛生署統計報告民國八十六年女性癌症年齡別發生率52乳房自我檢查

婦女自己定期做乳房自我檢查（每個月一次）及每年接受醫師檢查是很重要的，因為乳癌早期發現，早期治療，治癒率相當高。53雌激素若與黃體素合併使用，不會增加子宮內膜癌發生率參考資料：NachtigallLE,etal.,Obstet

Gynecol,1979;54-79HammondCB,etal.,AmJObstet

Gynecol.1979;133;537-547GambrellRD.,JrAmJObstet

Gynecol,1987;156:1304-1313Perssonl,etal.,BrMedJ.989:298:147-151發生率/1000病患只服用雌激素雌激素併服黃體素Nachtigalletal,19791.2--0Hammondetal,19790.56.50Gambrell,198Perssonetal.,198研究者未服用雌激素併服黃體素之荷爾蒙療法

與子宮內膜癌之關係54子宮內膜癌的人數每十萬名婦女罹患參考資料：Gordonetal.使用雌激素加黃體素和只用雌激素的

子宮內膜癌個案比較55荷爾蒙療法的禁忌症已知或懷疑罹患乳癌者。已知或懷疑罹患與雌激素有關之惡性腫瘤者。已知或懷疑已懷孕者。未經診斷之生殖道不正常出血者。罹患或曾罹患靜脈血栓性栓塞者。罹患或最近罹患動脈血栓性栓塞疾病者。患有肝臟功能不全或疾病者。56更年期治療藥品成份：雌激素ConjugatedEstrogenPremarinEstradiol黃體素MedoxyProgesteroneAcetate(MPA)NorethisteroneAcetate(NETA)CypteroneAcetate57常見的更年期治療藥品-週期治療劑型商品名藥廠雌激素/黃體素PremelleCycle惠氏Premarin0.625mg14’sPremarin0.625mg+MPA5mg14’sDivinaORIONEstradiol2mg11’sEstradiol2mg+MPA10mg20’sTrisequens諾和諾德Estradiol2mg12’sEstradiol2mg+NETA1mg10’sEstrodiol2mg6’sServina健喬Estradiol2mg12’sEstradiol2mg+NETA1mg10’sEstrodiol2mg6’sClimen先靈Estradiol2mg11’sEstradiol2mg+Cyproterone1mg10’s58常見的更年期治療藥品-持續治療劑型商品名藥廠雌激素黃體素Premelle2.5惠氏Premarin0.625mgMPA2.5mgPremelle5惠氏Premarin0.625mgMPA5mgKliogest諾和諾德Estradiol2mgNETA1mgCovina健喬Estradiol2mgNETA1mgActivelle諾和諾德Estradiol1mgNETA0.5mgHalvina健喬Estradiol1mgNETA0.5mg59PREMELLE5Cycle

Vs

Divina黃體素MPA無雄性素作用，不影響雌激素對膽固醇之利益，增加HDL4.4%；並不會有油性皮膚、青春痘增加之情形Endometrialhyperplasia1%黃體素使用14天，可達到保護子宮內膜的目的

MPA10mg劑量太高,會抵消Estrogen對血脂調節之效益；MPA10天不理想(應12-14天)Estradiol只用21days為舊配方,，不合每天服用的新治療趨勢．停藥7天間，更年期症狀無法理想控制,，會再出現，骨質於停藥期間流失。60PremelleVsKliogest2.5/5(Covina)ConjugatedEstrogens中的EquilinandEquilenin對LDL之抗氧化效果比Estradiol強。(JEndocrinol

Metab1993,77:1095-1097)ConjugatedEstrogens中的Equilin

對大腦皮質神經元促分生的效果比Estradiol強。(ExperiNeurology1997,147:211-220)黃體素MPA無雄性素作用，不影響雌激素對膽固醇之利益，增加HDL3.5%，降低LDL10.3%(p<0.05)；並不會有油性皮膚、青春痘增加之情形.Estradiol對神經分生與抗氧化效果較ConjugatedEstrogens弱.NETA1mg劑量太高(歐洲正降低至0.5mg)Androgeniceffects太強,會抵消Estrogen效益，DecreaseHDL14%，並增加青春痘與油性皮膚機會Estradiol2mg-NETA1mg會增加前臂血管阻力，降低高血壓婦女的血管內皮功能(Women’sHealthandMenopause,1997)

61PREMELLE5CycleVsTrisequens黃體素MPA無雄性素作用，不影響雌激素對膽固醇之利益，增加HDL4.4%；並不會有油性皮膚、青春痘增加之情形Endometrialhyperplasia1%黃體素使用14天黃體素NETA具雄性素作用，會抵銷雌激素對膽固醇之利益，HDL不增加；會增加油性皮膚、青春痘之機會Endometrialhyperplasia2.4%(<1.5%才安全)黃體素使用10天6263普力馬林陰道軟膏6465Women’sHealthInitiative資料來源：JAMA,2002,288:321-33366我國醫師意見楊再興理事長目前我國醫師建議使用荷爾蒙的婦女多是剛停經的更年期婦女，而該WHI研究平均年齡近65歲.停經前女性心血管疾病的發生率遠低於男性,但是到了65歲其心血管疾病發生率與男性幾乎相同,因此這個年齡的婦女要使用何種荷爾蒙療法，醫師必須視其是否有相關危險因子而定.台灣婦女患血管性與栓塞性疾病的比率也遠低於美國，所以美國的研究結果未必適用於台灣。美國婦女罹患乳癌的危險因子高，65歲剛好是國外乳癌發生高峰，但是我國女性乳癌卻提早到48歲左右，與美國情形並不相同，因此無法以單一研究報告一概而論。楊醫師12年更年期門診經驗中僅發現3位乳癌病患，卻發現120位以上子宮頸癌病患，即使有癌症易提早發現，治癒率與存活率均提高。67我國醫師意見蔡英美理事長荷爾蒙補充療法與心血管疾病之關聯性尚待更多研究證明。更年期婦女不可期待以荷爾蒙補充療法來減低心血管疾病。荷爾蒙補充療法尚有降低骨折與大腸直腸癌等好處，不宜全 盤否定其價值。荷爾蒙補充療法仍不失為治療停經後的前五年更年期障礙

(潮紅/盜汗/陰道尿道萎縮)等的良方，短期使用利大於弊，若使用超過五年則需考量個人情況，特別是乳癌與心血管疾 病高危險群更應謹慎用藥,並做定期檢查。68WHI

總結WHI研究之美國的研究,其人種與生活習慣與我國不盡相同,不一定能完全引用於國人.此單項研究結過未必足以推翻以前的研究結果而說荷爾蒙療法一定有問題.WHI研究有Risk-BreastCancer,CVD.WHI研究有Benefit-HipFracture,ColorectalCancer.WHI未將更年期症狀與萎縮性陰道炎/尿道炎列入效益評估.HRT是緩解更年期症狀與萎縮性陰道炎/尿道炎與預防骨質疏鬆症最有效的方法,應列入效益評估,再作成結論.HRT短期使用(<4年)利大於弊.HRT使用四年以上需請醫師評估症狀需求,骨質狀態與相關危險因子後再做決定,並做定期檢查.69WHI

總結婦女應在醫師處方下服用荷爾蒙，由婦產科醫師評估處方才能保障用藥安全。此研究提醒醫師未來使用荷爾蒙補充療法時需更加謹慎。研究負責人強調，這種危險相當小，婦女無須驚慌，還建議其他婦友不要隨意停藥，宜請教醫師。70我們應該如何給婦女建議