消化性溃疡的用药指导-刘晓颖

教学过程设计学习任务什么是消化性溃疡？消化性溃疡的发病机制是什么？治疗消化性溃疡的药物？如何对患者用药指导？什么是消化性溃疡？消化性溃疡的发病机制是什么？如何对患者用药指导？治疗消化性溃疡的药物？问题

一、溃疡？消化性溃疡？（定义）二、消化性溃疡是如何发生的？（病因及机制）三、临床表现（症状与体征、并发症）四、治疗药物有哪些？（药物的分类及代表药）五、如何指导病人合理用药？（不良反应与用药注意事项）一、溃疡？消化性溃疡？（定义）

胃或十二指肠粘膜的局限性组织缺损表浅者为糜烂

、深达肌层者为溃疡溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，故称为消化性溃疡类型：胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)常见病，多见于青壮年人，男性多于女性一般认为人群中发病率为10%左右。临床上DU多于GU，DU好发于青壮年，GU平均晚十年季节性:冬春胃镜normalnormal胃溃疡十二指肠溃疡MPG二、消化性溃疡是如何发生的？（病因及机制）

溃疡的形成是由于胃、十二指肠黏膜的自身防御－修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调所致。保护因素损伤因素保护因素与损害因素保护因素粘液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶HpNSAID酒精、吸烟、应激炎症、自由基1910年Shwartz首先提出“无酸，无溃疡”对“酸”认识的飞跃切忌空腹上班和空腹就寝。

Hp借鞭毛粘附于胃粘膜上皮细胞表面扫描电镜20000胃粘膜表面粘液层内有大量HpWarthin-Starry染色1000幽门螺杆菌(Hp)损伤因素--2005年诺贝尔奖获得者

生理学或医学奖授予澳大利亚科学家·马歇尔和罗宾·沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和消化性溃疡的细菌--幽门螺杆菌.使胃溃疡从原先人们眼中的慢性病，变成了一种“采用短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂就可治愈的疾病”。

NSAID是引起消化性溃疡的另一个常见病因。大量研究资料显示，服用NSAID患者发生消化性溃疡及其并发症的危险性显著高于普通人群。溃疡形成及其并发症发生的危险性与NSAID种类、剂量、疗程有关外，尚与同时服用抗凝血药、糖皮质激素等因素有关。

非甾体抗炎药(NSAID)

损伤因素--其他1.遗传因素

少数PU患者有家族史，传统观念认为有家族史者发病率是一般人的3倍。2.应激与心理因素

如紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动和黏膜血流调控等，可引起溃疡的形成。临床上PU多见于脑力劳动者，体力劳动者发病相对较少危险因素吸烟：可能与吸烟增加胃酸、胃蛋白酶的分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌的张力和影响胃黏膜前列腺素的合成等因素有关。饮食因素：食物和饮料可引起物理性或化学性的黏膜损伤，刺激胃酸分泌增多，如浓茶、咖啡、烈性酒、过冷、过热饮食、辛辣调料等。壁细胞颈粘液细胞主细胞粘液凝胶层

可溶性粘液层表层粘液细胞一线防御:粘膜表面粘液二线防御:粘膜上皮层三线防御:粘膜微循环四线防御:粘膜免疫细胞五线防御:黏膜自身修复机能胃粘膜保护的五个防御层次I:\基层药师\消化性溃疡的用药指导\医学动画：消化性溃疡(胃).flv长期反复发作疼痛有节律性

周期性发作季节性1.上腹疼痛三、临床表现（症状与体征、并发症）三、临床表现（症状与体征、并发症）长期性：长期反复发作，病程平均6-7年，有的长达一二十年，甚至更长；周期性：反复周期性发作，溃疡的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出，冬春多发；节律性：溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。疼痛性质饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛、可放射至背部疼痛部位GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右疼痛节律DU：疼痛→进食→缓解（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食→疼痛→缓解消化性溃疡症状体征.avi出血并发症并发症

幽门梗阻幽门狭窄并发症

穿孔癌变1.胃镜检查消化性溃疡胃镜.avi快速尿素酶法血清抗体检测法14C-尿素呼气试验不取活检、不抽血，病人只需轻轻吹口气，通过化学试剂的变化，即可在30分钟内准确诊断是否有幽门螺旋杆菌感染。Hp培养组织切片染色2.临床常用的Hp检查方法消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症治疗目的生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，定时进餐，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID一般治疗70年代以前：抗酸药（胃舒平）、抗胆碱药（普鲁本辛）第一次变革：H2受体阻断药第二次变革：根除HP药物治疗（一）抗酸药（二）抑酸药（三）胃黏膜保护药（四）抗幽门螺杆菌药（五）促胃动力药四、治疗药物有哪些？抗消化性溃疡药物作用机制抗消化性溃疡药作用机制.swf（一）抗酸剂

主要是一些无机弱碱，口服后能直接中和胃酸，可减弱或解除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀作用，铝碳酸镁为新一代抗酸药(铝镁复盐)。碳酸氢钠碳酸钙氢氧化铝三硅酸镁氢氧化镁抗酸强度弱强中弱强显效时间快较快慢慢快作用维持时间短较长较长较长较长溃疡面保护作用无无有有无收敛作用无有有无无碱血症有无无无无产生CO2有有无无无排便困难无影响便秘便秘轻泻轻泻抗酸药的复方制剂

胃舒平主要成份：本品每片含氢氧化铝0.245克、三硅酸镁0.105克、颠茄流浸膏0.0026毫升.通用名称：复方氢氧化铝片

商品规格：120片用法用量：口服。成人一次2-4片，一日3次。饭前半小时或胃痛发作时嚼碎后服。价格：4.00元斯达舒含维生素U（碘甲基蛋氨酸）50毫克，氢氧化铝140毫克，颠茄浸膏10毫克。通用名称：维U颠茄铝胶囊Ⅱ

商品编号：B01005206商品规格：16粒商品单位：盒用法用量:口服。成人一次1粒，一日3次。价格：28.80元

（二）抑酸药——H2受体阻断药（PU治疗史上第一次革命）【药理作用】1、阻断壁细胞上的H2受体，抑制基础胃酸和夜间胃酸分泌。2、促进胃黏液的分泌，促溃疡愈合3、收缩血管【不良反应】●消化系统反应：恶心、呕吐、便秘或腹泻；●可逆性肾毒性：急性间质性肾炎，血肌酐轻度升高；●肝毒性：有一过性转氨酶升高；●造血系统：对骨髓有一定的抑制作用，少数人有血小板减少、溶血性贫血；

●内分泌系统：本品有抗雄激素的作用，大量用药后可引起内分泌紊乱；●中枢神经系统：本品可透过血脑屏障，老年人或肾功能不良者慎用，大剂量用可出现精神错乱、语言不清，甚至昏迷等。实例患者，女，48岁。心脏冠脉内支架术后，半月前出现消化性溃疡。给药：华法林钠5mg口服1次/d

西咪替丁200mg口服每6h一次用药后状况：用药10日后刷牙时牙龈出血明显，一天前发现全身皮肤多处青紫【药物相互作用】

本品为肝药酶抑制剂，与普萘洛尔、苯妥英钠、苯二氮卓类、茶碱类、华法林类抗凝剂并用，可增加这些药的血浓度，引起中毒，应减少后者用药剂量。

速效、高效、长效。第二代的H2受体阻滞剂，作用比西咪替丁强5～8倍，不良反应小而安全。临床上主要用于治疗胃及十二指肠溃疡、手术后溃疡、反流性食管炎及卓-艾综合征，静注可用于上消化道出血。对十二指肠溃疡，治疗4周，溃疡愈合率达84％，8周可达95％。对胃溃疡治疗8周达90％。

第三代的H2受体阻滞剂，作用强度比雷尼替丁大6～10倍。作用时间长，对胃酸分泌抑制作用能维持12小时以上。本品不良反应较少，使用安全。不抑制肝药酶。

药理作用：抑制M1受体；小剂量可抑制胃酸分泌；大剂量可影响唾液、肠道动力；同时可影响胃蛋白酶的分泌。临床应用：胃及十二指肠溃疡（二）抑酸药——M受体阻断药药理作用：

1.竞争性阻断胃泌素受体，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌

2.保护胃黏膜（二）抑酸药——胃泌素受体阻断药（二）抑酸药——质子泵抑制药药理作用抑制H+-K+-ATP酶而减少胃酸分泌。大剂量可达无酸状态；

有抗幽门螺旋杆菌作用。临床应用：胃及十二指肠溃疡；术后溃疡，应激性溃疡；急性胃粘膜出血、促胃液素瘤；反流性食道炎有效率达75%-85%。

耐信

2000上市

替普瑞酮(施维舒胶囊)瑞巴派特(膜固思达)铝碳酸镁(达喜)麦滋林-S颗粒硫糖铝(三)胃粘膜保护药硫糖铝

在酸性条件下形成胶体保护溃疡面抑制胃蛋白酶活性促进胃粘液分泌本品对胃溃疡和十二指肠溃疡的治疗都有效。服药时必须嚼碎成糊状后吞下。一定要空腹时服，否则无效。与西咪替丁等抑酸药合用，可使pH升高，使本品疗效降低。枸橼酸铋钾药理作用：在酸性环境下形成胶体溶液。能形成氧化铋胶体沉着于溃疡表面或基底肉芽组织，形成保护膜。也能降低胃蛋白酶的活性。还能促进粘液分泌，抗HP。临床应用：用于胃、十二指肠溃疡、疗效与H2受体阻断剂相似，但复发率较低。不良反应服药期间可使舌、粪染黑，口腔氨味。偶见恶心等消化道症状。抗酸药和牛奶可干扰其作用。肾功不良者禁用，以免引起血铋过高。米索前列醇

保护胃粘膜作用抑制胃酸分泌注意：有子宫兴奋作用，孕妇禁用。

翁某，女，50岁。十二指肠球部溃疡史15年，反复发作，胃镜检查诊断：十二指肠球部活动期溃疡伴畸形。幽门螺旋杆菌阳性。门诊治疗采用各种药物包括制酸药、H2受体阻断药、质子泵抑制剂等。但只能控制症状，不久停药，症状再度出现。实例(四)根除HP治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾果胶铋

抗生素：阿莫西林、甲硝唑、替硝唑 克拉霉素、左氧氟沙星方案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为1～2周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者根除HP方案三联疗法根除幽门螺杆菌的治疗方案根除幽门螺杆菌的治疗方案四联疗法（五）促动力药第一代胃动力药：甲氧氯普胺第二代胃动力药：多潘立酮第三代胃动力药：西沙必利

本类药物加速胃排空，减少促胃液素分泌，减轻胃酸对胃黏膜的损害，甲氧氯普胺（胃复安）药理作用1.阻断中枢DA受体，发挥止吐作用。2.阻断胃肠多巴胺受体，发挥胃肠促动作用。不良反应

大剂量静脉注射或长期应用，可引起锥体外系反应，也可引起高泌乳素血症，引起男子乳房发育、溢乳等。

多潘立酮（domperidone）又名吗丁啉机制阻断外周多巴胺受体作用与应用

1.止吐作用治疗药物、放射治疗引起的呕吐

2.胃肠道作用治疗消化不良

优点:无锥体外系反应西沙必利（cisapride）作用5-HT4受体激动剂。它能促进食管、胃、小肠直至结肠的运动。无锥体外系、催乳素释放及胃酸分泌等不良反应。能促使肠壁肌层神经丛释放乙酰胆碱。应用用于治疗胃肠运动障碍性疾病，包括胃食管返流、慢性功能性和非溃疡性消化不良，胃轻瘫及便秘等有良好效果。

五、如何指导病人合理用药？（不良反应与用药注意事项）

1.铋剂：在酸性环境中方起作用，宜在餐前半小时服用。服用过程中可使齿、舌变黑，可用吸管直接吸入，停药后可自行消失。2.抗酸药：如氢氧化铝凝胶，应在饭后1小时和睡前服。服用片剂时应嚼服，乳剂