冠心病教学讲解课件

冠心病CoronaryHeartDisease概念冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CoronaryHeartDisease，CHD），也称缺血性心脏病。与冠心病有关的危险因素不可干预的因素年龄：>40岁性别：男性、绝经后女性遗传：早发动脉粥样硬化疾病的家族史（<50岁）与冠心病有关的危险因素可干预的因素（理化因素）

高血压：血脂异常：TC／LDL-C↑、HDL-C↓糖尿病和糖耐量异常：等危症，弥漫多支病变肥胖：体重指数（BMI）>24

与冠心病有关的危险因素可干预的因素（生活方式）吸烟：饮食：进食高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖饮食A型性格：性急、竞争性强口服避孕药

冠心病的临床分型冠心病心绞痛心肌梗死隐匿型冠心病缺血性心肌病猝死稳定型心绞痛不稳定心绞痛NSTEMISTEMI急性冠脉综合征（ACS）隐匿型或无症状型冠心病：有缺血的客观证据ECG、放射性核素心肌显像缺血性心肌病：

心脏扩大、心力衰竭、心律失常猝死：发病6小时内稳定型心绞痛

StableAnginaPectoris

概述稳定型心绞痛也称劳力型心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。多数（85%）存在冠脉管腔直径减少>70%的狭窄病变。除冠心病外，还可出现于主动脉瓣疾病、肥厚型心肌病、X综合征等疾病。

发病机制（供不应求）心肌需氧↑冠脉供血↓冠脉狭窄冠脉痉挛循环血流量减少血液携氧量减少心肌张力心肌收缩强度心率HRxSBP劳累心动过速心衰紧张吸烟休克贫血

临床表现部位：主要在胸骨体之后可及心前区。可放射至左肩、左臂内侧性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性。也可仅觉胸闷而非胸痛。诱因：劳力、情绪激动持续时间：多为3-5分钟，很少超过半小时缓解方式：休息、含服硝

酸甘油缓解

非心肌缺血的表现胸膜性疼痛触诊胸壁诱发疼痛疼痛范围指尖大小疼痛持续数小时疼痛持续数秒心绞痛严重程度（CCS分级）I:一般体力活动（步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生II:一般体力活动轻度受限，步行200米以上或登楼一层以上发生心绞痛III:一般体力活动明显受限，步行200米内或登楼一层发生心绞痛IV:轻微活动或休息时即可发生心绞痛

体征平时可无异常体征发作时可出现心率↑，血压↑可有病理性S3、S4可有暂时性心尖部收缩期杂音辅助检查-ECG静息心电图：可无异常发作期心电图：病变冠脉供血区域的导联出现一过性

缺血性ST-T改变ST段压低：水平或下斜型

T波倒置：对比，假性正常化

ST段抬高：见于变异性心绞痛无异常

ECG（ST-T改变）NosymptomsChestpainECG（T波改变）ECG（假性正常化）NosymptomsChestpainPainrelieved辅助检查-心电图负荷试验运动负荷试验：分级活动平板或踏车极量或亚极量运动试验（85-90%的最大心率）禁忌征：UA、心梗急性期、明显心衰、严重心律失常等阳性标准：出现典型心绞痛，心电图ST段水平或下斜型压低≥0.1mv，持续2分钟临床意义：假阳性（中年女性）假阴性（抗心绞痛药物的使用）

心电图运动试验ECGstresstest辅助检查-Holter12导24小时动态心电图发现无症状心肌缺血、心律失常症状对应的缺血性ST-T改变辅助检查-放射性核素核素心肌显像：201Tl、99mTc-MIBI放射性核素心腔造影：99mTc，EF值及室壁运动正电子发射断层心肌显像（PET）：18F，心肌代谢及灌注辅助检查-多层螺旋CT冠脉成像（CTA）有较高阴性预测价值若未见狭窄病变，一般可不进行有创检查辅助检查-冠状动脉造影（CAG）明确冠状动脉狭窄性病变的部位及程度冠心病：管腔狭窄≥50%。一般认为管腔狭窄≥70-75%会严重影响血供适应征：疑似冠心病不能确诊者药物治疗效果差者高龄患者外科术前评估禁忌征：无绝对禁忌急性感染、出血倾向、肾衰、甲亢冠脉造影LAD病变RCA病变辅助检查-CAG临床价值：=金标准？

只反映解剖异常无法评价微小血管病变对斑块稳定性评价不足

参考值的界定

辅助检查-其他UCGMRIIVUSOCT诊断建立冠心病心绞痛临床诊断典型的缺血性胸痛存在冠心病易患因素除外其他原因所致的心绞痛辅助检查发现心肌缺血的证据或冠脉狭窄病变进一步支持诊断

鉴别诊断急性心肌梗死：疼痛特点心电图和心脏标志物其他疾病引起的心绞痛：主动脉瓣疾病、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥心脏神经症：疼痛特点其他可致胸痛的疾病：肋间神经痛、消化系统疾病、胸膜疾病、带状疱疹等鉴别诊断：X综合征本病多见于绝经期前女性，心电图负荷试验常阳性，但冠脉造影无狭窄病变且无冠脉痉挛证据，预后良好，被认为是冠脉系统微循环功能不良所致鉴别诊断：心肌桥冠状动脉通常走行于心外膜下的结缔组织中，如果一段冠状动脉走行于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，走行于心肌桥下的冠状动脉称为壁冠状动脉。无特异性治疗，应避免使用硝酸脂类药物及多巴胺等正性肌力药物

冠心病的治疗方案冠心病危险因素控制药物治疗血运重建治疗介入治疗外科治疗稳定型心绞痛的治疗目标预防心肌梗死和猝死缓解心绞痛症状改善生活质量硝酸酯类扩张冠状动脉降低前负荷降低动脉压力硝酸酯类发作时：予硝酸甘油片0.5mg，舌下含化（1-2分钟起作用）或硝酸异山梨酯（消心痛）片5-10mg，舌下含化（2-5分钟起作用）缓解期：予单硝酸异山梨酯片20mg.bid.po或硝酸异山梨酯（消心痛）片5-10mg.tid.po不良反应：头痛，面色潮红，心率反射性加快和低血压等β受体阻滞剂减慢心率降低血压降低心肌收缩力

β受体阻滞剂临床常用：美托洛尔，比索洛尔等治疗目标：静息心率55～60bpm禁忌证：严重心动过缓和高度房室传导阻滞，有明显的支气管痉挛或支气管哮喘冠心病患者长期接受β受体阻滞剂治疗，可显著降低死亡等心血管事件钙离子拮抗剂扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛扩张外周血管降低心肌收缩力钙离子拮抗剂临床常用：维拉帕米，地尔硫卓，氨氯地平等副作用：心悸、面部潮红、头痛、外周水肿维拉帕米不能与β受体阻滞剂合用慢性心绞痛患者的药物选择

受体阻滞剂†如果仍有症状如果仍有症状或*如果仍有症状*根据临床特征选择†只要无禁忌加用

长效硝酸酯类加用

长效硝酸酯类加用钙拮抗剂加用钙拮抗剂慢性心绞痛的药物分级治疗

抗血小板药物所有冠心病患者只要没有用药禁忌证都应服用主要抗血小板药物:环氧化酶抑制剂：阿司匹林血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：替罗非班

调脂药物他汀类：所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据目标LDL-C水平调整剂量。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在稳定型心绞痛患者中，合并高血压、糖尿病、心力衰竭、或左心室收缩功能不全的高危患者，均应应早期开始应用不能耐受ACEI类药物（如干咳）可使用ARB类药物经皮冠状动脉介入治疗（PCI）经皮球囊冠状动脉成型术（PTCA）冠状动脉内支架术再狭窄支架内血栓药物洗脱支架、双联抗血小板药物外科手术治疗冠状动脉旁路移植术（CABG）静脉桥：大隐静脉动脉桥：内乳动脉混合应用左主干合并2支以上冠脉病变或多支血管病变合并糖尿病者，CABG应首选治疗性生活方式（TLC）有氧运动合理膳食控制体重戒烟心境平和ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevation急性冠状动脉综合征（ACS）NSTEMIUnstableAnginaNQMIQwMIMyocardialInfarction严重狭窄不稳定斑块破裂血栓形成血管痉挛冠状动脉夹层继发性因素：心律失常、休克、贫血ACS的病因不稳定型心绞痛UnstableAngina

UA三种类型的临床表现静息型心绞痛：发作于休息时，持续时间通常大于20分钟初发型心绞痛：通常在首发症状1-2月内，很轻的体力活动即可诱发心绞痛恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强变异型心绞痛特征为静息心绞痛，表现为一过性的ST段动态改变（抬高），是UA的一种特殊类型，其发病机制为冠状动脉痉挛变异型心绞痛-ECG心肌梗死MyocardialInfarctionSTEMIVSNSTEMI

病理生理心肌梗死电活动异常LVEF↓CO↓收缩力下降顺应性下降LVEDP↑心室重构室壁变薄心脏扩大左心衰竭右室梗死心源性休克右房压↑CO

↓右心衰竭低血压心律失常AMI-临床表现疼痛：持续性缺血性胸痛，多发生于清晨全身症状：发热、WBC增高和ESR增快胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛AMI-症状心力衰竭：常见急性左心衰右心衰：右室梗死

泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭Killip分级：I级：无明显心力衰竭II级：左心衰竭，湿罗音<50%肺野III级：急性肺水肿，肺野满布罗音IV级：心源性休克AMI-症状低血压、休克

心源性休克（40%以上坏死）

血容量不足（右室梗死）心律失常室性心律失常最多见室颤先兆：频发、成对、多源室早，

短阵室速，RonT下壁心梗易出现缓慢性心律失常AMI-不典型起病症状消化系统症状心衰心律失常晕厥AMI-体征心脏体征：

心率多增快，少数减慢S1减弱，奔马律血压下降并发症：心包摩擦音，心尖部收缩期杂音其他：心律失常、心衰、休克AMI-并发症乳头肌功能失调及乳头肌断裂室间隔穿孔及心脏破裂室壁瘤附壁血栓及栓塞心肌梗死后综合征STEMI-ECG动态改变

超急期：数小时急性期：数天亚急性期：数周

慢性期：数月

AMI-心肌标记物

肌红蛋白：AMI早期标志物，特异性差

传统心肌酶测定：CK、CK-MB、AST、LDH、HBDH血清心肌肌钙蛋白（cardiactropnion，cTn）心肌坏死特异性标志物，持续时间长

AMI

-心肌酶的动态改变

开始峰时恢复时间(h)(h)(d)CK-MB

4

16-243-4cTnI3-411-247-10cTnT3-424-4810-14

AMI辅助检查-其他WBC，ESR，CRP，血脂，血糖超声心动图检查：观察室壁运动、评价心功能、发现并发症冠状动脉造影放射性核素检查

心肌热点扫描：99mTc-焦磷酸盐SPECTPET

血流动力学检查Swan-Ganz漂浮导管AMI诊断（1）

临床诊断标准

*持续性缺血性胸痛

*特征性心电图改变及衍变

*心肌酶或肌钙蛋白升高并符合动态演变规律

AMI诊断（2）

急性心梗的定位诊断主要依靠心电图特征改变的部位超声心动图发现室壁运动异常部位同位素心肌显像显示无灌注区冠脉造影的病变血管

AMI-ECG定位前间隔局限前壁前侧壁广泛前壁下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁V1+++V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7+++V8+aVRaVL±+±———+aVF………+++—I±+±———+II………+++—III………+++—AMI-ECGRVinfarctionAMI-鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺栓塞主动脉夹层急腹症其它原因所致胸痛

ACS的治疗STEMIVSUAP/NSTEMI

ACS一般治疗监护休息吸氧静脉通路镇静止痛通便

STEMI再灌注治疗发病<12小时

再灌注治疗尽快开通闭塞的冠状动脉限制梗死面积，明显改善预后在心肌尚未完全坏死的情况下进行，分秒必争静脉溶栓治疗介入治疗搭桥手术下列情况适合溶栓治疗：发病3h内（12h内）医院没有急诊介入治疗条件和技术，或转运作急诊介入治疗会延误时间没有溶栓禁忌证STEMI治疗下列情况适合介入治疗：医院有急诊介入治疗条件和技术（D2B<90min）病危患者(如心源性休克，Killip分级≥3）有溶栓禁忌证(如出血和颅内出血风险很高）发病3h以上STEMI治疗静脉溶栓治疗（1）适应证：发病时间<12小时年龄<75岁两个及两个以上相邻导联ST↑（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV)）或病史提示AMI伴LBBB

静脉溶栓治疗（2）绝对禁忌症：既往脑出血病史脑血管结构异常颅内恶性肿瘤3月内缺血性卒中活动性内脏出血可疑主动脉夹层近期头部外伤

相对禁忌症：慢性、严重、未控制的高血压目前BP＞180/110mmHg>3月的缺血性卒中或其他颅内病变创伤或持续>20分钟的心肺复苏术3周内大手术不能压迫的血管穿刺活动性消化道溃疡近期肠道出血出血性疾病史或正使用抗凝剂妊娠期妇女曾用过链激酶静脉溶栓治疗（3）以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。

常用药物:尿激酶链激酶重组链激酶重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）选择性纤溶酶原激活剂：瑞替普酶（r-PA）副作用：出血、过敏静脉溶栓治疗（4）判断溶栓是否成功的指标：间接判断：符合2条胸痛2小时内基本消失

心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%

血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）

2小时内出现再灌注性心律失常

直接判断：溶栓后90分钟行冠状动脉造影

示梗死相关血管开通急诊PCI有再灌注指征者，发病12小时内直接PCI开通梗死相关血管（IRA）心源性休克：发病<36h、休克<18h内补救PCI：溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对lRA所行的PCIBMSvsDES中国2012年PCI指南

急诊外科手术介入治疗失败或溶栓治疗无效，有手术指征者，宜争取6～8小时内施行CABG

UA/NSTEMI早期介入治疗

NSTEACS的TIMI危险评分病史分值年龄≥75岁1≥3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄≥50%）11周内使用阿司匹林1表现近期（≤20h）严重心绞痛1心肌损伤指标升高1ST段偏移≥0.5mm1危险评分＝总分值

（0~7分）0～2项：低危3～4项：中危≥5项：高危ACS其他治疗药物治疗血运重建治疗STEMI时除了再灌注治疗外，抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷)，抗凝治疗(肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。β受体阻滞剂、ACEI、他汀类降脂药物已证明可以降低STEMI的死亡率。STEMI治疗NSTEMI/UA的治疗NSTEMI/UA时应当用抗血小板治疗和抗凝治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓。Itdoesn’twork!ThrombolyticTherapyinNSTE-ACSNSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗

抗缺血药物治疗NTG：3次，间隔5min，考虑ivgttIvNTG：持续缺血、心衰或高血压者，48hr无禁忌症者24小时内开始口服β阻滞剂持续／反复缺血或β阻滞剂禁忌且无心衰表现者：非二氢吡啶类CCB有肺淤血或LVEF≤40％且无低血压等禁忌症者24小时内开始ACEI／ARB

抗凝、抗血小板药物口服阿司匹林+氯吡格雷负荷剂量双联抗血小板治疗1年低分子肝素

他汀类药物抗动脉粥样硬化的基石入院24小时内评估血脂强化降脂治疗负荷剂量副