李爱敏教授课件

2023/1/121

青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院儿科李爱敏营养性贫血1/12/2023营养性贫血2营养性贫血

定义：是一组由于各种原因导致造血原料供应不足，表现为红细胞及血红蛋白低于正常的血液系统疾病。其临床表现并不局限于血液系统。尽管国人生活水平明显提高，营养性贫血的发病率仍然较高。

1/12/2023营养性贫血3缺铁性贫血

（IronDeficiencyAnemia）

IDA是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少的一种贫血。

临床有以下特点：

小细胞低色素性贫血；血清铁蛋白减少；铁剂治疗有效；婴幼儿发病率最高，严重危害小儿健康，是我国重点防治的小儿常见病。1/12/2023营养性贫血4铁的代谢

人体内铁元素的含量：正常人体内含铁总量随年龄、体重、性别、血红蛋白水平的不同而异。体内铁总量：

成人男性50mg/kg

成人女性35mg/kg

新生儿75mg/kg1/12/2023营养性贫血5

人体内铁元素的分布：

1.64%的铁：用于合成Hb；

2.32%的铁：以铁蛋白和含铁血黄素形式储存于骨髓、肝脾；

3.3.2%的铁：合成肌红蛋白；

4.<1%的铁以含铁酶及运转铁形式存在于血浆中；铁的代谢

1/12/2023营养性贫血6铁的代谢铁的来源（1）外源性铁：主要来自食物，占人体铁摄入量的1/3；分为：血红素铁：吸收率高,达10-25%，动物性食物中；非血红素铁：吸收率低，1.7-7.9%；植物性食物中。母乳与牛乳含铁量均低，但母乳铁的吸收率比牛乳高2-3倍。1/12/2023营养性贫血7铁的代谢（2）内源性铁：占人体铁摄入量的2/3,体内红细胞衰老或破坏释放的铁几乎全部被再利用。1/12/2023营养性贫血8铁的代谢铁的吸收和转运吸收形式：食物中的铁以二价铁的形式被吸收；吸收部位：十二指肠及空肠上段；铁的代谢铁的转运：进入肠粘膜的二价铁被氧化成三价铁，其中一部分与细胞内的去铁蛋白结合形成铁蛋白暂时保存在肠粘膜细胞中，另一部分与细胞浆中载体蛋白结合后移出胞外入血，与血浆中转铁蛋白结合，随血液循环将铁运送到需铁及储铁组织。1/12/2023营养性贫血10肠粘膜细胞调节铁的吸收；当体内储存铁充足或造血功能减退时，肠粘膜细胞内的铁大部分以铁蛋白形式储存，随肠粘膜细胞自然脱落而被排除体外，因而吸收减少；当体内缺铁或造血功能增强时，铁吸收增加。铁的代谢1/12/2023营养性贫血11

肠腔内因素影响铁的吸收：

（1）VitC、果糖、氨基酸等还原物质使Fe3+变成Fe2+利于铁吸收；（2）磷酸、草酸等可与铁形成不溶性铁酸盐，难于吸收；（3）植物纤维、茶蛋、牛奶、抗酸药物、咖啡抑制铁吸收；铁的吸收和转运1/12/2023营养性贫血12

概念（1）血清铁（SI）：正常情况下，血浆中的转铁蛋白仅1/3与铁结合，此结合的铁称血清铁。（2）未饱和铁结合力：其余2/3转铁蛋白仍有与铁结合的能力，在体外加入一定量的铁可使其饱和，所加入的铁即为未饱和铁结合力。概念（3）总铁结合力（TIBC）：SI+未饱和铁结合力=血清总铁结合力（4）转铁蛋白饱和度（TS）：SI/TIBC=转铁蛋白饱和度1/12/2023营养性贫血14铁的利用和储存铁到达骨髓后进入幼红细胞,在线粒体中与原卟啉结合形成血红素,血红素与珠蛋白结合形成HB。此外铁参与肌红蛋白和某些酶（单胺氧化酶、琥珀酸脱氢酶等）的合成。未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存，机体需要铁时，这两种铁均可被利用。1/12/2023营养性贫血15铁的排泄正常情况下，铁极少排出，小儿每日排出铁量15μg/kg；约2/3随脱落的肠粘膜、RBC、胆汁由肠道排出；其它经肾脏和汗腺排除；表皮细胞脱落也失去极微量的铁。1/12/2023营养性贫血16铁的需要量小儿由于生长发育的需要，每日需摄入的铁量相对较成人多；成熟儿自生后4月至3岁每天需铁1mg/kg；早产儿需铁较多，约2mg/kg；各年龄小儿每天摄入总量不易超过15mg；1/12/2023营养性贫血17胎儿期铁代谢特点（1）胎儿从母体获取铁以孕后期3个月获铁量最多。（2）足月儿从母体获取的铁足够生后4-5月之需。（3）未成熟儿从母体获取的铁较少，容易发生缺铁。（4）怀孕母亲严重缺铁，影响胎儿获取铁。1/12/2023营养性贫血18婴幼儿期铁代谢特点足月婴儿早期不易缺铁：原因：（1）生理性溶血，铁释放多；（2）生理性贫血期，造血相对低下；（3）从母体获取的铁可满足4月的需要；

4月龄后，从母体获得的铁逐渐耗尽；生长发育迅速；造血活跃；主食母乳和牛乳，铁含量低，储存铁耗尽后发生缺铁。6月-24月NIDA发生率最高。1/12/2023营养性贫血19儿童期和青春期铁代谢特点（1）儿童期较少缺铁，常见原因：偏食，导致铁摄入不足；食物搭配不合理，铁的吸收受抑制；肠道慢性失血；（2）青春期生长发育迅速，需铁增加；

月经过多。1/12/2023营养性贫血20（1）先天储铁不足：胎儿获铁以孕后期3月最多，早产、双胎、多胎、胎儿失血、孕母严重缺铁，均导致胎儿储存铁减少。（2）铁摄入不足：主要原因：人乳、牛乳、

谷物中铁含量均低。病因（Etiology）1/12/2023营养性贫血21

病因（Etiology）

（3）生长发育因素：

5月、1岁时体重分别是出生体重的2倍，3倍，1岁

时血循环中Hb增加2倍，未成熟儿增加更多。（4）铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性腹泻。（5）铁丢失过多：长期慢性失血，如：肠息肉，梅克尔憩室，鲜牛

奶不经加热导致牛奶过敏致肠出血。1/12/2023营养性贫血22

缺铁→血红素↓→Hb合成↓→新生红细胞内Hb

含量不足→细胞浆减少、细胞变小；缺铁对细胞的分裂增殖影响较小，故RBC数量减少的程度不如Hb减少明显→小细胞低色素性贫血（microcytic

hypochromicanemia)。缺铁对血液系统的影响：发病机制（pathogenesis）1/12/2023营养性贫血23

分三期铁减少期(ID)红细胞生成缺铁期(IDE)缺铁性贫血期(IDA)储存铁减少小细胞低色素性贫血红细胞生成所需的铁也不足缺铁的病理生理过程1/12/2023营养性贫血24缺铁对其他系统的影响

（1）影响肌红蛋白合成；（2）多种含铁酶活性减低→细胞功能紊乱→体力

减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力不集中、

智力减退；（3）组织器官的异常：如舌炎、胃酸分泌减少、脂肪吸收不良、反甲等。（4）细胞免疫功能降低→易感染。

1/12/2023营养性贫血25临床表现（Clinicalmanifestation）一、一般表现：皮肤黏膜逐渐苍白（唇、口腔黏膜、甲床较明显）；易疲乏，不爱活动；年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等

任何年龄可发病，6月~2岁最多见，发展缓慢，临床表现随病情轻重而异。1/12/2023营养性贫血26二、髓外造血表现

(extramedullaryhematopoietic)

肝脾轻度肿大。

年龄越小，病程越久，贫血越重，肝脾肿大越明显。临床表现（Clinicalmanifestation）1/12/2023营养性贫血27临床表现（Clinicalmanifestation）三、非造血系统症状：消化系统；神经系统；心血管系统；细胞免疫功能降低，常合并感染；上皮组织异常：如反甲。1/12/2023营养性贫血28实验室检查(Labexam)

Bloodroutine:A.Microcytic/

hypochromicanemiaMCV<80fl；

MCH<26pg；

MCHC<0.31；B.Hb↓↓>RBC↓1/12/2023营养性贫血29

骨髓象

增生活跃：以中、晚幼红增生为主;

各期红细胞均较小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核，粒、巨核系无异常。1/12/2023营养性贫血30铁代谢检查(ironmetabolism)（一）血清铁蛋白↓(serumferritin,SF)：

可敏感反应体内储存铁情况，是ID期的敏感指标1/12/2023营养性贫血31铁代谢检查（ironmetabolism）（二）红细胞内碱性铁蛋白：当感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF明显升高，所以当缺铁合并这些疾病时，SF可不低，此时测定红细胞内碱性铁蛋白有助诊断。1/12/2023营养性贫血32铁代谢检查(ironmetabolism）（三）红细胞游离原卟啉↑(freeerythrocyteprotoporphyrin,FEP)：

1.细胞内缺铁时，FEP不能完全与铁结合形成血红素，血红素合成减少，反馈FEP↑,未被利用的FEP在红细胞内堆积，>0.9umol/L即提示细胞内缺铁。

2.SF↓+FEP↑+Hb正常，是IDE期的典型表现。

3.FEP升高还见于铅中毒、慢性炎症

和先天性原卟啉增多症。1/12/2023营养性贫血33铁代谢检查（ironmetabolism）（三）血清铁↓、总铁结合力↑、转铁蛋白饱和度↓：这三项检查反映血浆中的铁含量，通常在IDA期出现。1/12/2023营养性贫血34骨髓可染铁骨髓

骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，细胞外铁减少，观察红细胞内铁粒细胞数，如<15%,提示储存铁减少（细胞内铁减少），这是一项反映体内储存铁的敏感而可靠的指标。1/12/2023营养性贫血35

根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断。铁代谢检查：confirmthediagnosis；骨髓检查，不作为IDA常规诊断手段；诊断性治疗：铁剂有效可证实；诊断(diagnosis)1/12/2023营养性贫血36其他小细胞低色素性贫血：（1）地中海贫血：特殊面容，家族史；（2）异常血红蛋白病：特殊面容，家族史；（3）VitB6缺乏性贫血：顽固贫血，铁剂治疗无效；（4）铁粒幼红细胞性贫血；（5）铅中毒；鉴别诊断（differentialdiagnosis）1/12/2023营养性贫血37治疗（treatment）一般治疗：护理，避免感染，充足睡眠，重度贫血保护心脏功能。1/12/2023营养性贫血38去除病因饮食不当纠正不合理饮食；偏食习惯予以纠正；有慢性失血性疾病，如肠道畸形，牛奶过敏，钩虫病等，积极治疗；1/12/2023营养性贫血39铁剂治疗口服铁剂：铁剂是治疗IDA的特效药。二价铁盐易吸收，故临床均选二价铁盐制剂，常用的有：

硫酸亚铁（含元素铁20%）；富马酸亚铁（含元素铁33%）；琥珀酸亚铁（含元素铁35%）；葡萄糖酸亚铁（含元素铁12%）；1/12/2023营养性贫血40铁剂治疗

剂量：以元素铁：4-6mg/kg.d，分3次服用。1/12/2023营养性贫血41口服铁剂注意几点（1）还原剂促进吸收:同时服用VitC，可增加铁的吸收；（2）牛奶、茶、咖啡及抗酸药与铁剂同服用可影响铁吸收；（3）两餐之间口服为宜；（4）可从小剂量开始，无不良反应，可在1-2日内加至足量。1/12/2023营养性贫血42注射铁剂副作用多，慎用；适应证；诊断肯定，但口服铁剂后无治疗反应；口服后胃肠反应重，虽然改变剂型、剂量及给药时间仍无改善；胃肠手术后不能口服铁剂或口服铁剂吸收不良。1/12/2023营养性贫血43（1）12~14小时：细胞内含铁酶恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。（2）Reticulocyte：2~3日开始上升,5~7日达高峰,2~3周后下降至正常