上消化道出血和三腔二囊管的使用

上消化道出血广州市第一人民医院消化内科陈文激定义部位：指屈氏（Treitz）

韧带以上出血表现：呕血、黑便

最常见病因1、消化性溃疡2、食管胃底静脉曲张破裂3、急性糜烂出血性胃炎4、胃癌其他病因

1、食管贲门粘膜撕裂症2、门脉高压性胃病3、Dieulafoy病变及其他血管畸形4、胆道出血5、全身性疾病5呕血、黑便特征性表现失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象70岁以上患者死亡率高于中青年人临床表现临床诊断步骤

是否有消化道出血（确定）↓是上还是下消化道出血（定位）↓原发病诊断（定性）↓出血量估计（定量）↓是否还有活动性出血

一、上消化道出血诊断的确立

1、排除消化道以外的出血因素呼吸道---咯血口、鼻、咽喉部出血食物、药物所致黑便2、判断是上或下消化道出血急诊胃镜检查

二、出血量的估计轻度<500ml;中度500－1000ml;重度>1000ml1、每日出血量＞5~10ml，隐血试验阳性2、每日出血量50-70ml可引起黑便3、胃内积血250~300ml以上可引起呕血4、一次出血量＜400ml，一般无全身症状5、出血量＞400~500ml，可出现全身症状6、出血量＞1000ml，周围循环衰竭

三、出血是否停止的判断继续出血或再出血的表现：1、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄2、充分补充血容量，周围循环衰竭无明显好转

或暂时好转后再度恶化，生命体征不稳定3、贫血加重，网织红细胞计数持续增高4、持续氮质血症，或下降后再度升高

四、出血的病因诊断

1、病史与体征2、内镜检查+内镜下治疗（首选）3、X线钡餐检查（止血后）4、放射性核素检查（出血ing)5、选择性血管造影DSA(出血ing)

五、预后1、年龄＞70岁2、有严重伴随病3、出血量大或反复出血4、特殊病因和部位（EVB/GVB）5、消化性溃疡活动性出血或近期出血征象治疗（一）一般急救措施

监护：卧床、禁食、监测生命体征观察呕血、黑便情况血红蛋白、红细胞压积（二）积极补充血容量

立即配血,输血紧急输血指征:改变体位出现晕厥,心率增快>120/m收缩压＜90mmHg，血压下降＞30mmHgHb＜7g/L或Hct＜25%

（三）止血措施1、静脉曲张出血：食管胃底静脉曲张破裂出血2、非静脉曲张出血：消化性溃疡等1、食管胃底静脉曲张破裂出血药物止血：降低门脉压力（垂体后叶素、生长抑素）三腔二囊管压迫止血内镜治疗外科治疗2、非曲张静脉上消化道出血------消化性溃疡是最常见病因抑制胃酸分泌

H2受体拮抗剂；PPI内镜治疗激光,热探头,高频电灼,微波,注射疗法手术治疗介入治疗几种疾病的抑酸最佳水平疾病pH每天时限PU>3>18hGERD>4>18h根除Hp>5>18hPU出血>6>20hFD>3>12h18

急性上消化道出血

稳定生命体征为急诊内镜（放射）检查治疗创造条件

急诊内镜检查

非静脉曲张性出血

静脉曲张性出血

抑内镜放射外科三腔二囊管+

内镜放射外科酸治疗介入手术降门脉压药物

治疗介入手术药

电注血激选择性选择性套硬套扎TIPS分断凝射管光动脉药动脉栓扎化+流流或钳物灌注塞硬化热夹凝急性上消化道出血的处理程序谢谢！三腔二囊管的使用广州市第一人民医院消化内科陈文激适应症：食道胃底静脉曲张破裂出血。禁忌症：病情垂危或深昏迷不合作者，咽喉食道肿瘤病变或曾经手术者，胸腹主动脉瘤者。【用物准备】 三腔二囊管，3个止血钳*，2个50ml注射器*，2个镊子，手套，测压计，听诊器，石蜡油，2个治疗碗*，治疗巾若干块，纱块，棉球，冰冻生理盐水，电筒，压舌板，棉枝，弯盆，宽1.5cm长20～25cm布胶布。*备注：3个止血钳分别封闭3管管口；2个注射器分干、湿使用；2个治疗碗分别盛放石蜡油和水。

【操作前检查】检查引流管、胃囊管、食道囊管是否通畅并分别做好标记（三管标记和长度标记*）；检查胃囊、食道囊有无漏气，尝试体外往两气囊注气，观察并记下胃囊和食道囊压力分别在40-60，20-40mmHg时候的注气量；抽尽囊内气体后予止血钳封闭管口；予石蜡油充分润滑三腔二囊管；铺放治疗巾*并润滑鼻孔。*备注：插入长度建议自二囊衔接处始标记55cm（或自始端标记75cm）；铺巾时嘱患者头部稍微侧向对面，以防操作过程中呕血污染。操作过程（一）入管：自润滑鼻孔缓缓插入三腔二囊管，入管约12－15cm检查口腔以防返折，同时嘱病人深呼吸并做吞咽动作（吞咽时即送管深入）；洗胃：入管约75cm检查是否到达胃腔*，抽尽胃液，予3000ml以内的冰冻生理盐水反复灌洗至抽出液转清（为避免灌洗过程再次呕血或使管脱出，可暂时简单冲洗，固定后再行反复灌洗）；

*备注：检查管道是否到达胃腔：回抽有无胃内容物；快速注入气体50ml，用听诊器听诊是否存在气过水音；置胃管口于水中，若有气泡缓缓溢出，可能错入气管。操作过程（二）胃囊注气并外固定：

注入气体约200ml，测压40－60mmHg时予止血钳封闭管口，并向外缓慢牵拉，感觉一定弹性阻力后用布胶布外固定于鼻翼；口服凝血酶：

可使用凝血酶＋5ml生理盐水口服，既可局部止血也可防气囊衔接口漏气；食道囊注气：

注入气体100－150ml，测压20－40mmHg时封闭管口；（胃囊注气后观察5分钟，止血者食道囊可不需注气）操作过程（三）观察并护理：插入固定后，每隔4－6小时测压并灌洗胃1次，观察抽出液颜色以判断出血情况，记录胃囊、食道囊压力以保证压迫止血效果（若压力小于上述数值，分别注气补充）；每隔24小时放气30－60分钟，避免压迫过久引起粘膜糜烂；压迫止血12－24小时后，可放气观察24小时，若无再出血可考虑拔管；拔管：口服石蜡油20－30ml润滑食道壁数分钟，先后抽尽胃囊、食道囊气体并封闭管口，缓慢旋转拖出。检查管道是否到达胃腔：回抽有无胃内容物；快速注入气体50ml，用听诊器听诊是否存在气过水音；置外管口于水中，若有气泡缓缓溢出，可能