肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症

定义和概述

肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心

的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。在我国PTE不是少见病，而且近年来其发病例数有增加的趋势。几个名词肺栓塞--------------------PE肺血栓栓塞症

-----------PTE深静脉血栓形成--------DVT肺梗死--------------------PI静脉血栓栓塞症--------VTE发生率法国10万例年美国60万例年PTE尸检资料国外5％一14％国内3％国内PTE诊断正确率仅为9％漏诊率为67％

容易误诊或漏诊。目前己成为重要的临床医疗问题发生率西方国家

DVT发病率为1.0%PTE发病率为0.5%

我国国家九五重点共管课题“PTE早期诊断与防治”的研究在stroke,HF,Tumur,fracture430例中，DVT的发病率分别为6.67%，5.00%，2.83%和1.92%死亡率死亡率高未经治疗的PTE病死率为25-30%

近20%的PTE患者在发病后1小时内死亡

25%在七天内死亡，30%在30天内死亡ICOPER研究；PTE的三个月病死率为17.4%，以PTE为直接死因占45.1%PTE患者病死率为19.2%，未经治疗者为77.8%，治疗者为7.0%疑诊肺栓塞

原发病或高危因素的病例，诊断意识突然发病出现不明原因

呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血和休克等。或伴有单侧或双侧不对称的下肢肿胀、疼痛等心电图X线血气分析D—二聚体超声下肢深静脉血栓

病因和发病机制

肺梗塞的危险因素

静脉血流淤滞血液高凝状态静脉系统内皮损伤DVT的危险因素

原发性继发性原发性危险因素

抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子(thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticariolipinantibodyssyndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗)纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏

蛋白C缺乏VTE的继发危险因素

创伤／骨折

髋部部骨折(50％-75％)血小板异常脊椎骨折(50%-100%)克罗恩病(Crohn’sdisease)外科手术后充血性心力衰竭(>12％)疝修补术(5%)急性心肌梗死(5％-35％)

腹部大手术(15%-30%)恶性肿瘤冠状动脉搭桥术(3%-9%)肿瘤静脉内化疗脑卒中(30%-60%)肥胖高龄肾病综合征因各种原因的制动／长期卧床中心静脉插管长途航空或乘车旅行慢性肺功能不全口服避孕药吸烟真性红细胞增多症妊娠/产褥期巨球蛋白血症血液粘滞度高植入人工假体

病理

大多数的肺栓塞可累及多支肺动脉右肺多于左肺下肺多于上肺，右下肺约占85％右或左A主干或骑跨在肺A分叉处病理栓塞远端血流减少或中断，近端肺动脉扩张24小时--内皮样细胞被覆，随后栓子机化贴于动脉壁，血管重建受累血管大小，梗塞范围及侧枝循环状况而定。肺动脉主干扩张，右心室扩大，出现肺动脉高压，右心衰竭的病理表现肺梗塞的组织学特征为肺泡内出血和肺泡壁坏死，梗塞区及周围肺不张。胸膜表面常见渗出，1／3为血性。病理生理

部位、面积、肺循环储备,痉挛程度血管床阻塞>30％平均肺动脉压↑>50%

右房压↑,肺血管阻力↑

，右心室排血↓心脏指数↓---急性肺心病。通气／血流比值失调----PaO2降低，反复肺栓塞-肺动脉压↑和慢性肺心病

临床表现症状体征实验室检查症状（一）

多样性，缺乏特异性。无症状到血流动力学不稳定，甚猝死诱因心脏病、外科术后、恶性肿瘤、长期卧床、体位改变、用力晕厥可为肺栓塞的唯一或首发症状。症状（二）

呼吸困难及气促----------(80％～90％)胸痛；胸膜炎性------(40％～70％)

心绞痛样------(4％～12％)、晕厥----------------------(11％～20％)烦躁不安、惊恐、濒死感----(55％)咯血----------------------(11％～30％)咳嗽---------------------(20％～37％)心悸----------------------(10％～18％)。三联征者----呼吸困难、胸痛及咯血不足30％体征

呼吸急促-----70％心动过速-----30％～40％紫绀--11％～16％发热(43％)多为低热颈静脉充盈或搏动(12％)、哮呜音/细湿罗音(5％)/(18％～51％)、血管杂音-------偶见胸腔积液(24％～30％)P2亢进或分裂(23％)，P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音血压下降/休克体征

深静脉血栓的症状与体征；

下肢患肢肿胀周径增粒疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重实验室检查

血常规LDHFDP可阳性心电图胸部X线平片超声心动图血浆D一二聚体(Dimer)核素肺通气／灌注扫描螺旋CT和电子束CT造影核磁共振成像(MRI)

深静脉血栓的辅助检查血常规

血常规白细胞计数增高血沉增快乳酸脱氢酶增高(LDH)

可溶性纤维蛋白复合物可阳性纤维蛋白降解产物(FDP)可阳性心电图非特异性的ST-T改变完全或不完全右束支传导阻滞肺型P波,电轴右偏,顺钟向转位SIQⅢTⅢ征(I导S波加深，III导Q／q波及T波倒置)

心电图的动态改变较之静态更具有意义胸部X线平片缺乏特异性，提供线索和除外其它疾病少数可正常右下肺，多发性区域性肺纹理细、稀或失，片状浸润阴影典型呈楔形阴影单侧横膈升高，盘状肺不张右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆以及右心室扩大。少～中量胸腔积液征

超声心动图

肺动脉高压、右室高负荷，提示价值近端肺动脉扩张三尖辨返流速度增快下腔静脉扩张，吸气时不萎陷

右房或右室血栓或肺动脉近端血栓确诊血浆D一二聚体(Dimer)敏感性92％～100％特异性40％～43％手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等↑D-二聚体对急性PTE排除诊断价值，<500μg/L，可除外急性PTE。核素肺通气／灌注扫描确定诊断价值特异性----96％典型征象肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配许多疾病影响肺通气和血流结果判定复杂，密切结合临床进行判读。螺旋CT和电子束CT造影段以上肺动脉内的栓子，确诊手段直接征象肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或完全充盈缺损远端血管不显影(敏感性为53％～89％，特异性为78％～100％)：间接征象肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。核磁共振成像(MRI)段以上肺动脉内栓子适用于碘过敏的患者敏感性和特异性高肺动脉造影有创检查，无创性检查手段不能够确诊肺栓塞肺栓塞诊断的“金标准”和参比方法敏感性和特异性均达98％，直接征象为肺血管内造影剂充盈缺损间接征象为造影剂流动缓慢，局部低灌注深静脉血栓的辅助检查多普勒超声MRI肢体阻抗容积图放射性核素静脉造影静脉造影是“金标准”。敏感性和特异性100％.

诊断

拟诊病例确诊检查寻找危险因素

确定诊断检查

核素肺通气／灌注扫描检查螺旋CT、电子束CT或MRI脉动脉造影检出下肢血栓下肢静脉造影、电阻抗多普勒超声寻找肺栓塞的成因和危险因素

对疑诊肺栓塞的病例

明确是否并存DVT

对两者的发病联系评价确诊肺栓塞或并存DVT的病例

进行临床评估发现危险因素采取预防和治疗措施

鉴别诊断

与引起胸痛、呼吸困难的胸部疾病相鉴别急性心肌梗塞主动脉夹层动脉瘤细菌性肺炎胸膜炎急性左心衰竭食管破裂气胸纵隔气肿急性心肌梗塞

有胸病、呼吸困难、休克等症状约19％的肺栓塞可发生心绞痛

本病无形成栓子的原发病有心绞痛等病史胸片无斑片状阴影动态观察心电图与心肌酶的变化等有助于二者的鉴别主动脉夹层动脉瘤

有胸痛、血压下降

患者有高血压病史胸痛剧烈无咯血两侧脉搏不等胸片无肺部明影而有上纵隔增宽胸部CT、MRI等可作出鉴别细菌性肺炎有与肺梗死相似的症状和体征，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血、心动过速、发热、紫绀、低血压

X线表现也可相似但肺炎有寒颤、高热、脓痰、菌血症无栓子形成的原发病史白细胞计数明显增高胸膜炎

1／3的肺栓塞患者可发生胸腔积液易被诊断为结核性胸膜炎

缺少结核病的全身中毒症状

胸腔积液常为血性、量少、消失也快治疗

一般治疗

溶栓治疗

抗凝治疗

外科手术和介入治疗一般治疗

对高度疑诊或确诊PIE的患者严密监护，呼吸心率、血压、心电图及血气绝对卧床，并保持大便道畅对症处理呼吸循环支持治疗鼻导管或面罩吸氧。无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免气管切开防止出血右心功能不全，血压下降强心/血管活性药物补液治疗中应注意给入液体量，保护心功能溶栓治疗

目的方法绝对禁忌证相对禁忌证溶栓药物溶栓治疗

目的迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力，降低肺动脉压减少严重肺栓塞患者的病死率和复发率方法时间窗14天以内，尽早开始溶栓注意个体化的原则掌握适应证和禁忌证充分评估出血的危险性溶栓治疗绝对禁忌证

有活动性出血

近期自发性颅内出血溶栓治疗相对禁忌证有：

2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；

10天内的胃肠道出血；

1个月内的神经外科或眼科手术；

2个月内的出血性中风；

15天内的严重创伤；难于控制的重症高血压(收缩压＞

180mmHg，舒张压＞110mmHg溶栓治疗相对禁忌证有：

近期曾行心肺复苏血小板计数低于100×109／L

妊娠，细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变出血性疾病等

对于大面积肺栓塞，因其对生命威胁极大，上述绝对禁忌证应视为相对禁忌证。溶栓药物

尿激酶UK：负荷量4400IU／kg，静注10min

继以2200IU·kg-1·h-1，持续静滴12h2小时溶栓方案：20000IU／kg持续静滴2h链激酶SK:

负荷量250000IU，静注30min，继以1000001U／h，持续静滴24h

用药前肌肉注射苯海拉明或地塞米松rtPA：50—100mg，持续静滴2h

溶栓效果相仿，根据条件选用抗凝治疗

普通肝素(简称肝素)低分子肝素华发林

肺栓塞和DVT常有复发，故应抗凝治疗肝素静脉注射:

首剂2000一5000单位或按80IU/kg，后以18IU/kg·h皮下注射:

先静脉注射负荷量2000—5000IU，后按250IU／kg剂量，q12h(H)1次

治疗后的24小时内,每4—6小时测定APTT

使部分凝血活酶时间和凝血时间保持在正常对照的1.5-2.0倍之间。低分子肝素根据体重给药，不同低分子肝素的剂量不同，每日1—2次，皮下注射。不需监测APPT和调整剂量目前使用的低分子肝素有alteparin钠、enxaparin钠、nadropdarin钙、tinzaparin钠等，不同厂家制剂需参照其产品使用说明疗程7—10天肝素用3—5天和低分子肝素用7天查血小板华发林

剂量：初始剂量为3-5mg

用法：与肝素重叠应用4—5天肝素应用后1—3天加用华法林注意事项：

凝血酶原时间(PT)