喉部分切除术后护理2

耳鼻喉科护理业务查房

2014.9邀请李素萍护士长查房时间：2014年10月13日16:00地点：医生办公室参加者：李素萍护士长﹙特邀﹚李惠、梁惠清、付希伟、段芳、刘宝英杨璟、郭华、胡永青；实习生：马丹、李苗、陈雪主持者：孟居安病例报告者：韩雅丽查房内容：喉部分切除术病人围手术期护理查房种类：床边查房、个案查房、教学查房查房目的：N0-N1护士熟练掌握喉部分切除术病人围手术期护理实习生熟悉喉部分切除术病人围手术期护理的相关知识

孟护士长：今天我们邀请李素萍护士长参加我科9月份护理业务查房——喉部分切除术病人围手术期护理，9.29日已进行床边查房。本次再次查房的目的：请李护士长对我科新模式的护理查房方式以及查房内涵提出宝贵的意见及建议，从而帮助我们提高对此类病人的护理水平，落实整体护理。下面首先请韩亚丽回顾床边查房的情况，以及患者疾病的演变、护理情况；之后请大家积极发言，各抒己见，完善护理查房。

2014年9月耳鼻喉科护理查房时间：2014年9月29日08:00地点：床旁参加者：付希伟、杨璟、郭华、段芳、李惠、梁惠清、刘宝英胡永青；实习生﹙马丹、李苗、陈雪﹚主持者：孟居安病例报告者：韩雅丽查房内容：喉部分切除术病人围手术期护理查房种类：床边查房、个案查房、教学查房目的：N0-N1护士熟练掌握喉部分切除术病人围手术期护理常规实习生熟悉喉部分切除术病人围手术期护理的相关知识孟护士长：今天我们改变以往的查房形式——回顾性、由高层级护士汇报病例，提出护理问题及措施。这种查房形式的缺点：1）N0-N1护士作为“旁观者”，不能及时有效掌握病人的护理，不能及时提供个性化的整体护理服务；2）回顾性查房不便于理论联系实际，不便于护理常规的掌握；3）幻灯片的制作方法未掌握，不利于品管知识的应用。因此，今天采取由N0护士收集并汇报病例，由各位护士提出当前问题、措施，给全体护士思考、学习的机会，偏于整体护理计划的制定及落实；提升低层级护士制作幻灯片的能力，给护士展示自己的平台，充分挖掘护士的潜能。首先下面请韩雅丽汇报病例：病例介绍姓名：高如生性别：男年龄：63岁入院日期：2014.09.1208:00主诉：声音嘶哑6月现病史：6月前无明显诱因自觉声音嘶哑，间断咳嗽，少量粘痰，抗炎治疗后症状无明显缓解，后声嘶逐渐加重，2月前出现咽部有异物感，同时出现消瘦精神差等不适，故来诊。门诊查喉镜，考虑“喉肿物”收治入院。既往史：既往体健。个人史：吸烟，2~3包/天，40年，饮酒，半斤~1斤/天，30年。生命体征：T:36.4℃P:84次/分R:21次/分BP:150/80mmHg

体重：65.5kg

会诊记录

邀请心内科会诊检验报告PO265mmHgK+3.090mmol/L治疗方案观察控制血压，补钾低盐饮食给予左旋氨氯地平片2.5mgQd.po氯化钾缓释片0.5gBidpo监测血氧饱和度的变化治疗效果患者术前血压已控制在正常范围，K+恢复正常，血氧饱和度保持在正常范围，于9月27日停止监测血氧饱和度。辅助检查胸部﹙增强﹚+喉部﹙平扫+增强﹚CT：1、慢性支气管炎；肺气肿2、两肺尖陈旧性病变；3、右侧声带增厚，请结合专科检查；4、左侧会厌谷前方低密度影，考虑囊肿可能；5、右侧上颌窦炎症颈部x线：颈椎骨质结构未见异常辅助检查电子纤维喉镜：右侧声带肿物，会厌囊肿活体组织病理学检查诊断为鳞状细胞癌治疗方案手术治疗：定于2014年9月28日9时0分在全麻下实施气管切开术+右侧部分喉垂直切除术

2014年9月29日8时30分床旁查房报告术后患者情况：患者于2014年9月28日9时0分静吸复合麻醉实施：喉部分切除术，术后于12时15分安返病房，神志清醒，精神差，遵医嘱给予吸氧，监测血氧饱和度在96％~99％，收缩压在138~150毫米汞柱之间，舒张压在84~96毫米汞柱之间，痰液较多，约150毫升，黏稠度Ⅱ度，呈血性，不易自行咳出，定时给予吸痰，查：气管套管通畅在位，按时给予气管滴液滴入、消毒内套管、更换喉垫。右侧颈部肿胀﹙+﹚，伤口敷料有少量渗血约5毫升，左侧颈部有1*2平方厘米皮下气肿。胃管通畅在位。术前评估护理诊断焦虑与手术及预后有关知识缺乏缺乏疾病及术前准备的相关知识护理目标手术前使患者的焦虑减轻使患者理解手术及术前准备的相关知识护理措施

做好心理护理，向患者及家属讲解疾病的相关知识，安慰患者，取得患者的理解和家属的配合支持做好术前准备，告知患者术前注意事项，备皮及禁饮食的目的等，取得患者的配合护理评价手术前，患者焦虑有所减轻患者已了解术前准备的重要性及手术的相关知识护士长：请大家积极发言，畅所欲言，提出护理诊断、护理目标及措施。床旁查房

付希伟：护理诊断低效性呼吸型态与气管切开、低氧血症及呼吸道分泌物黏稠、增多有关清理呼吸道无效与手术导致呼吸道分泌物增多、咳嗽无力或无效有关舒适改变与手术创伤、气管切开、留置胃管有关护理目标三天内呼吸平稳，血氧饱和度正常三天内能有效排痰住院期间改善患者舒适度梁慧清：护理措施监测病人生命体征，特别注意观察呼吸频率、节律和深度的变化。遵医嘱吸氧、雾化吸入，监测血氧饱和度变化，及时吸痰，保持呼吸道通畅观察气管套管通畅情况及有无脱出，评估外套管系带松紧度，并保持松紧适宜﹙一指为宜﹚，避免外套管脱出，遵医嘱气管内滴入药液（湿化液），定时清洗和消毒内套管，更换喉垫2~4次/日，并保持干燥李惠：护理措施套管口支架上覆盖1~2层湿纱布，并保持清洁湿润。向患者及家属宣教，避免异物误入套管内指导病人咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，痰多时增加吸痰次数，吸痰前给予患者高流量吸氧。郭华：观察痰液的颜色、性质、量及黏稠度，可根据痰液黏稠程度，酌情增加每日滴入的次数和每次滴入量，并保持室内适宜的温度和湿度。刘宝英补充：护理措施观察切口缝线有无脱落，切口缝合处有无红、肿及脓性分泌物。换药前充分吸痰，观察气道是否通畅，防止换药时痰液外溢污染胡永青补充：吸痰操作动作要轻柔，每次吸痰不超过15s，根据患者的咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入深度。擦拭伤口顺序正确，无菌纱布敷料完全覆盖气管切开伤口。杨璟：护理诊断营养失调-低于机体需要量与手术后的创伤高代谢和不能正常进饮食有关语言沟通障碍与手术创伤、气管切开有关自我形象紊乱与气管切开、留置胃管有关睡眠状态紊乱与对手术的紧张、焦虑、恐惧有关杨璟：护理目标住院期间营养摄入符合机体需要量，体重波动在±2kg之间两天内与患者能够进行简单的日常交流住院期间保持患者的自我形象,五天内恢复患者的睡眠习惯杨璟：护理措施遵医嘱给予营养科会诊，配制营养餐，恢复机体需要量,注意观察患者的体重变化。术后第二天开始鼻饲，待伤口愈合、进食无误吸后，可拔除胃管。鼻饲时协助患者采取坐位或半坐卧位，每次注食时速度要慢，并于每次鼻饲前后活动鼻饲管，以防止鼻饲管长期压近鼻孔引起糜烂。鼻饲液温度为38-40℃，每次量500mL（≤200）,每日6次。

杨璟：护理措施给予必要的生活护理，协助患者采取舒适体位，勿过度伸展上肢及左右转动颈部，注意保暖，保证良好的睡眠状态主动关心，及时了解患者的需求和心理状况，指导患者发音练习，并教会和鼓励患者用手势或书面形式表达自己的意愿和要求。李惠：护理诊断疼痛与手术创伤有关潜在并发症：窒息、呼吸困难、切口感染、口腔黏膜改变、出血。护理目标三天内疼痛减轻住院期间无窒息、呼吸困难、切口感染、口腔黏膜改变、出血等并发症护理措施评估疼痛的部位、性质和程度，指导有效的方法缓解疼痛。遵医嘱使用止痛药，观察用药反应病室环境清洁，每日用湿式拖把拖地2次，并随时通风，室温保持18-22℃，湿度50-70%做好皮肤和口腔护理，保持口腔黏膜完整，含漱液漱口，保持口腔清洁护士长：

亮点：大部分护士认真做准备，所提问题、措施比较妥当；不足：1、从病例报告，缺乏医疗诊断（共4个）、体重没有评估，营养的情况缺乏判断依据；2、低层级护士护理诊断不准确；3、颈部引流管的护理未提到；4、目前存在并发症未提出，刚刚查看完皮下气肿的情况，不擅于总结；5、没有把病人当成一个整体，只关注专科疾病，支气管炎、肺气肿怎么护理？K偏低，饮食上怎么指导？缺乏个性化；下面请韩雅丽说说皮下气肿如何护理？韩雅丽：护理诊断：皮下气肿——与手术创伤有关护理目标：一星期内皮下气肿自行吸收护理措施：每日观察皮下气肿范围；询问患者的主诉，有无疼痛、胸憋情况，如有异常变化及时报告医生。护士长：请段芳说说低钾应如何护理？段芳：1、指导病人进食含钾丰富的食物，如橘子汁等；2、关注化验指标的情况；3、遵医嘱给病人用补钾的药物，并检测尿量；护士长总结：小韩在制作幻灯片时，依据大家发言的先后顺序记录，不足之处要完善。之后在护理病人的过程中连续动态密切观察病人病情变化，直至患者出院，及时评价护理效果，效果差的及时修改护理措施(床头交接班时)；对病人新出现的问题及时补充护理诊断，并跟踪措施落实情况；对已解决的问题，写出具体时间；记录病情变化的演变过程。之后在患者出院前邀请护理部李护士长对该病人护理查房给予评价，指导我们逐步成长、进步。2014年9月30日（术后第二日）

患者生命体征平稳，痰液较多，气管滴液后可自行咳出，24小时约200毫升，黏稠度Ⅱ度，呈淡血性，主诉：颈部疼痛可耐受，查：气管套管通畅在位，伤口敷料清洁干燥，按时给予气管滴液滴入、消毒内套管、更换喉垫。右侧颈部肿胀﹙+﹚，左侧颈部有1*2厘米皮下气肿。胃管通畅在位，鼻饲无异常反应。护士长指示维持原护理措施，继续观察。遵医嘱采集血常规标本。护理评价（一）2014.9.3015:00病人能自行由气管套管处排出痰液；2014.9.3018:00患者与护士及家属能够进行熟练的日常交流（语言、手写）2014年9月30日检验报告白细胞：13.7410⌒9/L护理诊断：有感染的可能

相关因素不确定护理目标一周内白细胞恢复正常值护理措施密切观察生命体征，尤其体温变化，有异常及时通知医生；遵医嘱给予抗生素治疗，留取痰标本送检；严格无菌技术操作，预防感染；单间病室，环境清洁、限制陪探视人员1-2人。2014年10月1日（术后第三天）

患者生命体征平稳，三日未解大便，主诉：颈部切口疼痛有所缓解，NRS评分3分，报告医生未做处理；痰量有所减少，测体重为65kg。补充护理诊断排便异常——便秘与术后卧床、不能由口进食、粗纤维摄入减少有关护理目标

三天内促使患者排便一次护理措施鼓励患者适当的活动；每隔2小时鼻饲200毫升温水，医生指示睡前鼻饲番泻叶5g﹙自备药﹚；指导患者进行腹部按摩，促进肠蠕动。护理评价（二）2014.10.108:10患者呼吸20次/分，氧饱和度99%（不吸氧），08：50遵医嘱停止心电、血氧饱和度监测；患者主诉：“夜间持续睡眠6小时，恢复日常睡眠习惯”患者主诉疼痛可耐受，NRS评分1分；2014年10月3日（术后第五日）患者精神好，主诉：“晨起排便一次，黄色软便，量约200克；颈部疼痛明显减轻，痰液量少，易咳出。”查看皮下气肿已吸收。护理评价（三）2014.10.308:10晨起排便一次，黄色软便，量约200克；

床头交接班：评估皮下气肿消失已吸收2014年10月6日（术后第八日）患者精神好，查：气管套管通畅在位，颈部肿胀已消散，痰液稀薄易咳出，继续给予鼻饲饮食，加强营养，大小便正常,测体重为63.5kg。护理评价（四）2014.10.611:00检验报告白细胞4*109/L2014年10月9日（术后第十一日）患者精神好，遵医嘱给予进食馒头、香蕉、芝麻糊等软质饮食，患者进食顺利，无呛咳无异常反应，进食正常后考虑拔出胃管。补充护理诊断：有窒息的危险护理目标患者由口进食无窒息的发生护理措施进食前指导患者练习吞咽的动作；护士在床旁密切观察患者进食情况及反应，有异常及时停止进食并报告医生。护理评价患者由口进食无呛咳、无窒息发生2014年10月13日（术后第十五日）患者进食正常，遵医嘱给予拔出胃管,测体重为64kg。出院指导药物：给予用药指导，遵医嘱服药饮食：高蛋白、高热量、高维生素普食，避免辛辣刺激食物，进食时要细嚼慢咽，防止呛咳。运动与休息：适当运动、注意休息，头部勿过度过度后仰及左右活动特别指导出院前一星期教会病人或家属：内套管拔出法和放入法、内套管清洗消毒法、喉垫更换法、气管内滴液法（去掉）嘱病人洗澡时避免气管瘘口浸入水中生活有规律，加强锻炼，预防感冒，忌烟酒，定期复查。嘱病人如出现呼吸、咳嗽、咳痰异常及出血需及时就诊注意颈部有无肿大的淋巴结段芳：患者口服施慧达、氯化钾缓释片应注意观察用药反应及尿量、生命体征的变化患者血压高，应给予低盐低脂饮食，限制盐、脂肪和胆固醇的摄入，进食含钾丰富的食物，如：土豆、茄子、海带、莴笋等，多食新鲜蔬菜、水果及大豆制品。患者开始由口进食，应防止发生误吸而引起窒息的危险，进食前指导患者练习吞咽的方法，进食糊状、软质食物，密切观察患者进食情况及反应护士长：段芳有关“有窒息的危险”这个护理问题提得很好；谁能说说护理措施？李惠：护理措施：首先先练习吞咽动作，我看过有关书籍，有指导练习的方法；关键是进食时，护士要在床旁指导看护，必要时备好抢救物品。护士长：李惠回答的非常正确。还有其他补充的吗？李惠：患者身体消瘦，是否还应预防压疮的发生，协助患者翻身，完成基础护理，保持皮肤的完整性。患者排便后应注意观察粪便的颜色、性质、量，有异常及时通知医生。患者口服番泻叶应注明具体的量或范围，过量易引起腹泻。梁慧清发言：针对查房内容再提出2个护理诊断：进食型态改变与留置胃管有关有导管滑脱的危险护理目标住院期间通过鼻饲摄入所需能量住院期间无导管滑脱事件护理措施遵医嘱鼻饲，观察鼻饲后反应，询问患者有无不适主诉，防止呛咳、误吸。向患者做好防导管滑脱的宣教，签署告知书，床位悬挂警示标识。严格交接班，每班测量胃管10厘米标识及外露长度，观察气管套管是否脱出或移位，有异常及时通知医生。护理评价（五）住院期间患者鼻饲无异常反应住院期间未发生导管滑脱事件付希伟发言：患者床旁备气管切开包及急救箱，如发生窒息，协助医生进行抢救；全麻术后给予去枕平卧位，6小时后给予半卧位，护士协助患者变换体位，给予患者舒适体位。书写方面应将气管插管改成气管切开。杨璟发言：针对患者自我形象紊乱提出一些护理措施：应定期给予更换鼻饲管寸带，保持寸带清洁干燥，将鼻饲管盘于耳后固定，协助患者刮胡子、剪指甲，保持患者的自我良好形象。对于疼痛的护理措施：应遵医嘱用药，观察用药后反应刘宝英发言：指导患者自行排痰方法，告知患者尽量不要穿套头、高领的衣服，防止气管套管脱出。护士长总结N0护士的小韩把该次查房在大家的帮助下、在自己的努