慢性肾功能衰竭2012

慢性肾衰竭

华中科技大学同济医学院协和医院肾内科李贞琼一、概述

1、定义：

慢性肾衰竭(chronicrenalfailure简称慢性肾衰)是一个临床综合征。它发生在各种慢性肾脏疾病的基础上缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰慢性肾衰分期分期临床表

现

GFR

SCr说明肾功能代偿期Theperiodofdeclineofrenalreservecapacity无症状50~80%133~177（1.6~2.0)相当于CKD2期肾功能失代偿期Azotemia有轻度贫血、多尿、夜尿25~50%186~442(2.1~5.0)相当于CKD3期肾功能衰竭期Renalfailureperiod贫血较明显、夜尿增多、电解质失调，轻度胃肠道症状10~25%451~707(5.1~7.9)相当于CKD4期尿毒症期Uremia上述症状显著加重<10%≥707(≥8.0)相当于CKD5期慢性肾脏病概念CKD慢性肾脏损害（结构或功能异常）超过3个月，有或无肾小球滤过率下降的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常肾小球滤过率＜60ml/min

•1.73m2超过3个月，有或无肾脏损害证据CKD分期及分布情况分期12

34

5

ESRD(<15)

肾衰滤过严重降低(15-29)滤过中度降低(30-59)滤过轻度降低(60–89)肾脏损伤但滤过正常(>90)

发生率*

64%31%

4.3%0.2%

0.1%RRT*发生率为>20岁的成年人的比值

AJKD2002;39(Suppl1):S49.

HD,

CAPD肾小球滤过率ml/min/1.73m2二、病因及发病机理Etiologyandpathogenesis

（一）常见病因原发性肾脏疾病慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎小管间质性肾病

遗传性肾病慢性尿路梗阻性肾病（一）常见病因继发性肾脏病变糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化症狼疮性肾炎

美国ESRD发病率150100500198889909192939495961997糖尿病高血压其他肾小球肾炎ESRD发病率年份经年龄、性别及种族调整发病率/百万人口/年Joslin糖尿病学第14版:977

（二）发病机理

1、慢性肾衰渐进性恶化的机制健存肾单位学说肾小球高灌注、高压力和高滤过学说血管紧张素Ⅱ(angiotensin,AⅡ)肾小管高代谢学说蛋白尿学说

肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡACE非ACE动脉收缩交感兴奋醛固酮↑阻力容积球内压尿蛋白入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小A扩张出球小动脉2、慢性肾衰急性加重的机制原发病复发或加重血容量不足肾脏血供急剧减少肾毒性药物严重高血压控制不理想泌尿系梗阻严重感染其他：高钙血症、严重肝功不全

可逆

（三）尿毒症各种症状的发生机制

1、水、电解质和酸碱平衡失调2、尿毒症毒素在体内的蓄积

小分子含氮物质中分子毒性物质大分子毒性物质

3、肾的内分泌功能障碍

三、临床表现

（一）水、电解质和酸碱平衡失调

1、钠、水平衡失调2、钾的平衡失调3、代谢性酸中毒4、钙和磷的平衡失调5、高镁血症（二）各系统症状

1、心血管系统症状

（1）高血压与左心室肥大

大部分患者有不同程度高血压。高血压、贫血及透析造瘘，加重左心室负荷。

（2）心力衰竭是常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。

（3）心包炎可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。（4）动脉粥样硬化本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关.（5）呼吸系统症状酸中毒呼吸深而长肺水肿尿毒症肺炎（肺部X线示“蝴蝶翼”）

2、血液系统表现

（1）贫血

慢性肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血主要原因:肾脏产生红细胞生成素(EPO)减少铁的摄入减少红细胞生存时间缩短叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质尿毒症毒素对骨髓的抑制血液透析过程中失血或频繁的抽血化验（2）出血倾向

患者常有出血倾向，可表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。

（3）白细胞异常

部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。

3、神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误。神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和嗝逆等。慢肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。透析性痴呆：透析用水铝含量过多，至铝中毒。透析失衡综合征：毒素降低过快，细胞内外液间渗透压失衡，致颅内压增高和脑水肿。4、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎

5、皮肤症状

皮肤瘙痒（常见症状）：与继发性甲旁亢有关，透析常不能改善。尿毒症面容：面部肤色常较深并萎黄，并有轻度浮肿感。6、肾性骨营养不良症（简称肾性骨病）纤维囊性骨炎：是一种高转运性骨病，主要由PTH增加引起。肾性骨软化症(小儿为肾性佝偻病)：是一种低转运性骨病，主要由骨化三醇不足和铝中毒引起.骨质疏松症：常由酸中毒所致。肾性骨硬化症：原因不明。动力缺失性骨病：过量使用骨化三醇和钙剂。透析相关性淀粉样变骨病：β2微球蛋白淀粉样变沉积于骨。7、内分泌失调骨化三醇降低红细胞生成素降低胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺激素作用时间延长性功能障碍闭经、不孕8、易于并发感染机制:免疫功能下降

尿毒症毒素酸中毒营养不良单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍

尿毒症常见的感染

肺部感染尿路感染皮肤感染透析患者可发生动静脉瘘感染肝炎病毒感染

9、代谢失调及其他

体温：体温下降与血肌酐升高的程度成负相关碳水化合物代谢异常：空腹血糖轻度升高，糖耐量异常高尿酸血症：GRF<20ml/min，有持续性高尿酸血症。脂代谢异常：TG↑、HDL↓、LDL↑、CH多正常四、诊断

及鉴别诊断（一）基础疾病的诊断

（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和心律失常肾毒性药物抗生素、X线造影剂急性应激创伤，如严重创伤、大手术高血压高钙血症、高磷血症或转移性钙化五、治疗

治疗策略病因治疗避免或消除CRF恶化因素阻断或抑制肾单位损害渐进发展的各种途径

（一）治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素

（二）延缓慢性肾衰竭的发展应在慢性肾衰的早期进行1、饮食治疗

(可缓解尿毒症症状，延缓“健存”肾单位的破坏速度)（1）限制蛋白饮食减少摄入蛋白质能使血尿素氮（BUN）水平下降，尿毒症症状减轻，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。每天给予0.6g／kg的蛋白质尚可满足机体生理的基本需要，而不致于发生蛋白质营养不良。GFR已降至50m1／min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整GFR10~20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用约20g优质蛋白（2）高热量摄入

摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需125.6J／kg(30kcal／kg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减（3）其他钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制钾的摄入：只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾给予低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量＞1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。2、必需氨基酸（EAA）的应用EAA在合成蛋白过程中可利用一部分尿素，降低血中尿素氮水平，改善尿毒症症状。EAA的适应征为肾衰竭患者。一般用量为每日0.1~0.2g/kg，分3次口服。

α-酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物增多，并可与氨结合成相应的EAA3、控制全身性和(或)肾小球内高压力

首选ACE抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，可降低肾小球内高压力，减少蛋白尿，抑制肾组织细胞炎症反应及硬化过程，以延缓肾功能减退。然而，在血肌酐＞350µmol者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用.4、其他高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，别嘌呤醇0.1g,qd或bid.尿毒症期用量应〈100mg/d.

5、中医药疗法

三、并发症的治疗1、水电解质失衡（1）钠水平衡失调：水肿者应限制盐和水的摄入，每日水的摄入量应为前一日尿量加500毫升。（2）高钾血症：a、寻找诱因：酸中毒、药物、钾摄入过多。b、血钾大于6.5mmol/L需紧急处理（10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、高糖加胰岛素、透析）（3）代谢性酸中毒：HCO3小于13.5mmol/L，需静脉补碱，每提高HCO31mmol/L需要5%碳酸氢钠0.5ml/kg。（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症：早期防治高磷血症应积极限磷饮食，含钙或不含钙磷结合剂；骨化三醇的使用适应症，骨化三醇可使小肠钙吸收增加，调节骨质矿化。但当钙磷乘积大于70应慎用骨化三醇与钙剂。2、心血管和肺并发症（1）高血压：a、多为容量依赖性，清除钠水潴留后，血压可恢复正常或变得容易控制。b、限制水盐摄入。c、透析超滤脱水。d、降压目标：130/80mmHg以下，如果蛋白尿>1g/d，则要降至125/75mmHg以下。（2）尿毒症心包炎：积极透析。（3）心力衰竭：强调清除水钠潴留，可使用洋地黄类药物。（4）尿毒症肺炎：透析后能迅速缓解。3、血液系统并发症

肾性贫血：a、透析b、重组人红细胞生成素（EPO）：80~120U/(kg·w)

c、补充铁剂d、补充叶酸4、感染选用肾毒性小的药物。根据内生肌酐清除率调整药物剂量。5、神经、精神和肌肉系统症状充分透析骨化三醇补充营养EPO四、药物的使用应根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量。