慢性咳嗽的诊治

慢性咳嗽的诊治乔江涛西藏民族大学附属医院一、咳嗽的分类

按时间分类：急性<3周亚急性3-8周慢性>8周按性质分类：干咳、湿咳中国咳嗽指南2009咳嗽定义咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。慢性咳嗽：以咳嗽唯一主要症状，时间大于8周，胸部X线检查无明显异常中国咳嗽指南2009二、病史与辅助检查询问病史与体格检查相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测（6）咳嗽敏感性检查（7）其它中国咳嗽指南2009三、常见慢性咳嗽病因的诊治（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南2009咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％支气管扩张剂、糖皮质激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南2009咳嗽变异性哮喘（CVA）治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。中国咳嗽指南2009上气道咳嗽综合征（UACS）的诊断鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观排除CVA、EB、GERC等其它慢性咳嗽病因经针对性治疗后咳嗽缓解中国咳嗽指南2005非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎全年性鼻炎普通感冒：第一代抗组胺药及减充血剂变应性鼻炎：①鼻腔吸入糖皮质激素；②口服或吸入第二代抗组药③可选用酮替芬等其它抗过敏药；④短期口服激素上气道咳嗽综合征（UACS）的治疗鼻后滴流综合征&上气道咳嗽综合征☆鼻后滴流综合征（PNDS）：

PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。嗜酸细胞性支气管炎（EB）的诊断慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。中国咳嗽指南2009嗜酸细胞性支气管炎（EB）的治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250～500g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d。胃食管反流性咳嗽（GERC）诊断标准中国咳嗽指南2009诊断标准：慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%

通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治疗有效少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。GERC临床诊断线索GERC临床诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。胃食管反流性咳嗽（GERC）诊断性治疗质子泵抑制剂诊断性治疗(PPI试验)服用标准剂量PPI,一日两次,

疗程2周。服药后如症状明显改善,则支持酸相关GERD的诊断。如症状改善不明显,则可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。中国胃食管反流病共识意见2006服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。

中国咳嗽指南2009调整生活方式。制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。以质子泵抑制剂效果为佳.促胃动力药：如多潘立酮等。。

内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。中国咳嗽指南2009胃食管反流性咳嗽（GERC）治疗治疗前食道pH监测表明患者存在明显的反流，并且反流与咳嗽相关。至少经过3个月的治疗，咳嗽症状没有改善；治疗后食道pH监测等检查，反流未能获得控制；咳嗽严重影响患者的生活质量。胃食管反流性咳嗽（GERC）手术治疗指征四、其它慢性咳嗽病因的诊治

变应性咳嗽慢性支气管炎支气管扩张支气管结核ACEI性咳嗽支气管肺癌心理性咳嗽中国咳嗽指南2009变应性咳嗽（AC）诊断标准及治疗诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳。肺通气功能正常，气道高反应性阴性。具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史。变应原皮试阳性。血清总IgE或特异性IgE增高。咳嗽敏感性增高。治疗对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。慢性支气管炎定义：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。支气管结核中国咳嗽诊断与治疗指南2009版首次将支气管结核列入首先进行痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。ACEI诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见副反应，发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽慢咳误诊的原因对慢性咳嗽的病因认识不足慢支的诊断缺乏客观标准未开展相应的慢性咳嗽检查五、慢性咳嗽病因诊断程序诊断原则：重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂。先检查常见病，后少见病。如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。

2009版指南六、慢性咳嗽治疗模式全面检查，最后治疗选择检查，程序治疗不作检查，经验治疗慢性咳嗽的经验治疗基层、社区医院的技术设备有限患者经济条件有限或不愿意检查推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。如美敏伪麻溶液，复方甲氧那敏等，这些制剂对UCAS、AC）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治疗作用。怀疑CVA时可用激素，顺尔宁和支气管扩张剂治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。经验治疗原则UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为1～2周，GERC至少2～4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者，继续按相应病因进行治疗。经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。

镇咳药依赖性镇咳药

吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因，福尔可定等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药

中枢性：右美沙芬，喷托维林，右啡烷等周围性：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁七、常用止咳祛痰药物1.愈创木酚甘油醚（Gguaifenesin）2.氨溴索（Ambroxol）与溴已新3.稀化粘素（Myrtolmyrtol）4.乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）5.羧甲司坦（Carbocistein）6．其它