脑卒中康复评定概述

脑卒中康复评定康复的流程

全面的入院患者的康复程序，是指患者住院期间的每天24小时之内，经过住院医师整合了各种治疗方法，形成的一个协调的、全面的医疗康复服务计划，见下表

医生诊查、开处方入院初期评价初期评价会议康复治疗中期评价会议继续治疗末期评价会议复归社会康复工作的流程图

★在临床检查的基础上,对伤,残,病患者的功能状况进行客观的定性和/或定量的描述(评价),并对结果作出合理解释的过程★是为了准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为康复治疗计划打下牢固的科学基础，并且至少在治疗的前、中、后各进行一次，根据评定的结果，制定、修改治疗计划和对康复治疗效果作出客观的评价。康复评定

1、对患者的身体功能、家庭状况、社会环境

等材料进行收集，掌握患者障碍的内容；2、对患者的身体功能及残存能力进行量化；3、分析患者障碍程度与正常标准的差别；4、为制订康复治疗方案提供依据；5、对判定康复治疗效果提供客观指标；6、为残疾等级的划分提出标准，为回归社会

的目标提供依据。评定目的

康复医疗始于评定，止于评定。可以说脑卒中康复评定内容包括以下七大方面

运动功能感觉功能

言语、吞咽功能认知功能心理功能日常生活能力社会参与能力

一、运动功能评定

运动障碍是由于上运动神经元受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，从而使原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放，引起运动模式异常表现为肌张力增高，甚至痉挛，肌群间协调紊乱，出现异常的反射活动，即协同运动、联合反应和紧张性反射等脊髓水平的原始的运动形式。评定包括：肌力、肌张力、随意性、协调性、平衡能力和步态等几个方面的内容。

1、肌力评定

常采用徒手肌力检查的Lovett六级分级法

尽管在脑卒中患者运动功能评定中不太适合，因为上运动神经元损伤时，患者很难在规定的体位下做单关节的随意运动（特别是抗重力肌的拮抗肌）。肌力分级标准级

别标

准0无可测知的肌肉收缩

1有轻微收缩，但不能引起关节运动2在减重状态下可作关节全范围运动3能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力4能抗重力，抗一定阻力作关节全范围运动5能抗重力，抗充分阻力作关节全范围运动肌力补充分级法0没有可以测到的肌肉收缩。1有轻微的肌肉收缩，但关节没有的运动。1+

有比较强的肌肉收缩，但关节没有关节运动。2－去除重力时关节能完成大部分范围活动(ROM＞50%)。2＋

去除重力时关节完成全范围活动，同时，抗重力时可以完成小部分范围的活动(ROM≤50%）。3－

抗重力时关节不能完成全范围运动(ROM＞50%)。3+

抗重力时关节能完成全范围活动，同时，抗较小阻力时关节能完成部分范围活动(ROM≤50%）。4－

抗部分阻力时关节能完成大部分范围活动(ROM＞50%)。4＋

抗充分阻力时关节能完成小部分活动范围(ROM≤50%）5-

抗充分阻力时关节能完成大部分活动范围(ROM＞50%)。5抗充分阻力时关节能完成最大活动范围(ROM100%)。

2、肌张力评定肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力，为一种主观感受。这种阻力的产生可来自于：

1.组织的物理特性

2.肌肉或结缔组织内部的弹性

3.反射性肌肉收缩。由于肌肉大部分情况下都是协同作用，因此，临床上所指的姿势张力是指身体不同部位表现出来的整体张力。肌张力临床分级

级别

肌张力标

准0软瘫被动活动肢体没有反应

1低张力被动活动肢体没有反应减弱2正常被动活动肢体没有反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4重度增高被动活动肢体有持续性阻力反应

改良Ashworth量表

是应用最多的痉挛评定量表，将肌张力分为0～4级。具有良好的信度和效度。但仅涉及肌张力的检查，而忽略了神经反射的检查，近年来文献报告其作为上肢痉挛的评定信度及效度较好。

改良Ashworth痉挛量表

（ModifiedAshworthScale，MAS）

0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难

BohannonRW,SmithMB.InterraterreliabilityofamodifiedAshworthScaleofmusclespasticdity.PhysTher1987,67:206-207.3、协调性评定

协调是指人体产生平滑、准确、有控制的运动的能力，运动的质量，应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面，协调与平衡密切相关

1）指鼻试验常用于上肢的协调性检查。患者用自己的示指，先接触自己的鼻尖，再去接触检查者的示指。检查者通过改变自己示指的位置，来评定患者再不同平面内完成该试验的能力。2）跟-膝-胫试验

常用于下肢的协调性检查。患者仰卧，抬起一侧下肢，先将足跟放在对侧下肢的膝盖上，再沿胫骨前缘向下推移。4、平衡能力评定

平衡是指人体所处的一种姿势或稳定状态以及不论处于何种位置，当运动或受到外力作用时，能自动地调整并维持姿势地能力。评定平衡的目的是了解患者有无平衡障碍以及是否需要必要的治疗。主要评定患者能否做到以下几点：（1）静止状态下：在不同体位均能保持平衡，睁、闭眼时能维持姿势稳定，在一定时间内能对外界变化做出必要的姿势调整反应。（2）运动状态下：能精确地完成运动，并能完成不同速度的运动，运动后能回到初始位置，或能保持新的平衡。（3）动态支撑面内：当支撑面移动时能保持平衡。

Berg平衡量表

具有较好地信度和效度，既可以评定患者在静态和动态状态下的平衡功能，也可以用来预测正常情况下摔倒的可能性，共14个项目，满分56分，低于40分表明有摔倒的可能性。

（1）从坐位站起4分不用手扶能够独立地站起并保持稳定

3分用手扶着能够独立地站起

2分几次尝试后自己用手扶着站起

1分需要他人小量的帮助才能够站起或保持稳定

0分需要他人中等或大量的帮助才能够站起或保持稳定

（2）无支持站立4分能够安全地站立两分钟

3分在监视下能够站立两分钟

2分在无支持的条件下能够站立30秒

1分需要若干次尝试才能无支持地站立30秒

0分无帮助时不能站立30秒

（3）无靠背坐位，4分能够安全地保持坐位两分钟

但双脚着地或放3分在监视下能够保持坐位两分钟

在一个凳子上2分能坐30秒

1分能坐10秒

0分没有靠背支持不能坐10秒（4）从站立位坐下4分最小量用手帮助安全地坐下

3分借助于双手能够控制身体的下降

2分用小腿后部顶住椅子来制身体的下降

1分独立地坐，但不能控制身体的下降

0分需要他人帮助坐下

（5）转移4分稍用手扶就能够安全地转移

3分绝对需要用手扶着才能够安全地转移

2分需要口头提示或监视才能够转移

1分需要一个人的帮助

0分为了安全，需要两个人的帮助或监视

（6）无支持闭目4分能够安全地站立10秒

站立3分监视下能够安全地站立10秒

2分能站3秒

1分闭眼不能达3秒钟，但站立稳定

0分为了不摔倒而需要两个人帮助

（7）双脚并拢无4分能够独立地将双脚并拢并安全地站立1分钟

支持站立3分能够独立地将双脚并拢并并在监视下站立1分钟

2分能够独立地将双脚并拢，但不能保持30秒

1分需要别人帮助将双脚并拢，但能够双脚并拢站15秒

0分需要别人帮助将双脚并拢，双脚并拢站立不能保持15秒

（8）站立位时上上肢向前伸展达水平位，检查者将一把尺子放在肢尖末端，手指不要触及尺子。测量的距离是被检查者身体从垂直位到最大前倾位时手指向前移动的距离。如有可能，要求

肢向前伸展并向被检查者伸出双臂以避免躯干的旋转。

前移动4分能够向前伸出>25厘米

3分能够安全地向前伸出>12厘米

2分能够安全地向前伸出>5厘米

1分上肢能够向前伸出，但需要监视

0分在向前伸展时失去平衡或需要外部支持

（9）站立位时从4分能够轻易地且安全地将鞋捡起

地面捡起物品3分能够将鞋捡起，但需要监视

2分伸手向下达2~5厘米，且独立地保持平衡，但不能将鞋捡起

1分试着做伸手向下捡鞋的动作时需要监视，但仍不能将鞋捡起

0分不能试着做伸手向下捡鞋的动作，或需要帮助免于失去平衡或摔倒

（10）站立位转4分从左右侧向后看，体重转移良好

身向后看3分仅从一侧向后看，另一侧体重转移较差

2分仅能转向侧面，但身体的平衡可以维持

1分转身时需要监视

0分需要帮助以防身体失去平衡或摔倒

（11）转身3604分在<或=4秒的时间内安全地转身360度

3分在<或=4秒的时间内仅能从一个方向安全地转身360度

度2分能够安全地转身360度但动作缓慢

1分需要密切监视或口头提示

0分转身时需要帮助

（12）无支持站4分能够安全且独立地站立，在20秒时间内完成8次

立时将一只脚放3分能够独立地站，完成8次时间>20秒

在台阶或凳子上2分无需辅助具在监视下能够完成4次

1分需要少量帮助能够完成>2次

0分需要帮助以防止摔倒或完全不能做

（13）一脚在前4分能够独立地将双脚一前一后地排列（无间距）并保持30秒

无支持站立3分能够独立地将一只脚放在另一只脚的前方（有间距）并保持30秒

2分能够独立地迈一小步并保持30秒

1分向前迈步需要帮助，但能够保持15秒

0分迈步或站立时失去平衡

（14）单腿站立4分能够独立抬腿并保持时间>10秒

3分能够独立抬腿并保持时间5~10秒

2分能够独立抬腿并保持时间>3秒

1分试图抬腿，但不能保持3秒，但可以维持独立站立

0分不能抬腿或需要帮助以防摔倒项目:年

月

日

年

月

日

年

月

日

1.由坐到站2.独立站立3.独立坐4.由站到坐5.床-椅转移6.闭眼站立7.双足并拢站立8.站立位上肢前伸9.站立位地上拾物10.转身向后看11.转身一周12.双足交替踏台阶13.双足前后站立14.单腿站立

6、Brunnstrom运动分期

为临床上应用最早的脑卒中运动功能半定量评估方法，包括躯干、四肢、步态等方面的内容，它按照运动恢复的六阶段，评价运动功能，评估全面、细致，既评估患侧，也评估健侧，便于比较，它将运动功能的恢复分为Ⅰ-Ⅵ阶段。周围性瘫痪（量的变化）12345正常（Ⅵ）及时正确的康复治疗驰缓（Ⅰ）痉挛（Ⅱ）联带运动（Ⅲ）部分分离运动（Ⅳ）分离运动（Ⅴ）中枢性瘫痪（质的变化）阶段肩

臂手下肢I无任何运动

无任何运动无任何运动II仅出现协同运动模式仅有极细微的屈曲仅有极少量的随意运动III可随意发起协同运动可有勾状抓握但不能伸指在坐和站位上，有髋膝踝的协同性屈曲IV

出现脱离协同运动的活动1.肩0○，肘屈90○时，前臂可旋前和旋后2.肘伸直时，肩可前屈90○3.手背可触及腰骶部

能侧捏及松开拇指，手指有小范围半随意的伸展

在坐位上，1.可屈膝90○以上，可使足后滑到椅子下方。2.在足跟不离地时可背屈踝V

出现相对独立于协同运动的活动1.肘伸直时，肩可外展90○2.肘伸直、肩前屈30○~90○时，前臂可旋前和旋后3.肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头

可作球状和圆柱状抓握，手指可作集团伸展，但不能单独伸展

健腿站立，1.病腿可先屈膝后伸髋2.在伸直膝时，可背屈踝，可将踵放在向前迈一小步的位置上

VI

运动协调趋于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢

所有抓握均能完成，但速度及准确性比健侧差

在站位上，可使髋外展到超出该侧骨盆所能达到的范围在坐位上，可伸直膝的情况下可内外旋下肢，合并足的内外翻

7、Fugl-Meyer量表

Fugl-Meyer量表由瑞典医生Fugl-Meyer等在Brunnstrom评估的基础上发展而来。全部评估包括运动、平衡、感觉、关节运动和疼痛5个方面，其中运动部分上肢66分，下肢34分，总分100分虽然较复杂，但在康复临床最常用，可以看作是Brunnstrom评估的量化

0分1分2分Ⅰ、上肢坐位1、有无反射活动（1）

肱二头肌（2）

肱三头肌

不能引起反射同上

能引起反射活动同上2、屈肌协同运动（3）

肩上提（4）

肩后缩（5）

肩外展≥90º（6）

肩外旋（7）

肘屈曲（8）

前臂旋后

完全不能进行同上同上同上同上同上

部分完成同上同上同上同上同上

无停顿地充分完成同上同上同上同上同上3、伸肌协同运动（9）

肩内收、内旋（10）

肘外展（11）

前臂旋前

同上同上同上

同上同上同上

同上同上同上4、伴有协同运动的活动（12）

手触腰椎

（13）

肩关节屈曲90º，肘关节伸直

（14）

肩0º，肘屈90º，前臂旋前、旋后

没有明显活动

开始时手臂立即外展或肘关节屈曲

不能屈肘或前臂不能旋前

手仅向后越过髂前上棘

在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲

肩、肘位正常，基本能旋前、旋后

能顺利进行

能顺利充分完成

顺利完成

1）肢体运动功能

5、脱离协同运动的活动（1）

肩关节外展90º，肘伸直，前臂旋前

（2）

肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位（3）

肩屈曲30º-90º肘伸直，前臂旋前、旋后

开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前

开始时肘关节屈曲或肩关节发生外突

前臂旋前旋后完全不能进行，或肩肘位不正确

可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前肩关节屈曲时肘关节屈曲，肩关节外展

肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后

顺利完成

同上

同上6、反射亢进（18）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈三种反射

至少2-3个反射亢进

1个反射明显亢进或2个反射活跃

活跃反射<1个，且无反射亢进7、腕稳定性（19）肩0º肘屈90º时腕背屈（20）肩0º肘屈90º时腕屈伸

不能背屈腕关节达15º不能随意运动

可完成腕背屈，但不能抗阻力不能在全关节范围内主动活动腕关节

施加轻微阻力仍能保持腕背屈能平滑地不停顿地进行8、肘伸直，肩前屈30º（21）腕背屈

（22）腕屈伸

（23）腕环行运动

不能背屈腕关节达15º不能随意运动

不能进行

可完成腕背屈，但不能抗阻力不能在全关节范围内主动活动腕关节活动费力或不完全

施加轻微阻力仍可保持腕背屈能平滑地不停顿地进行正常完成9、手指（24）集团屈曲（25）集团伸展

（26）钩状抓握

（27）侧捏

（28）对捏（拇食指可夹住一支铅笔）（29）球形抓握

不能屈曲不能伸展

不能保持要求位置

不能进行

完全不能

同上

能屈曲但不充分能放松主动屈曲的手指

握力微弱

能用拇指捏一张纸，当不能抵抗拉力

捏力微弱

同上

能完全主动屈曲能完全主动伸展

能够抵抗相当大的阻力可牢牢捏住纸

能抵抗相当大的阻力

同上10、协调能力于速度（30）震颤（31）辨距障碍

（32）速度

明显震颤明显或不规则的辨距障碍

较健侧长6s

轻度震颤轻度或规则的辨距障碍

较健侧长3s

无震颤无辨距障碍

两侧差别<2sⅡ下肢仰卧位1、

有无反射活动（1）

跟腱反射（2）

膝腱反射

无反射活动同上

有反射活动同上2、

屈肌协同运动（3）髋关节屈曲（4）膝关节屈曲（5）踝关节背屈

不能进行同上同上

部分进行同上同上

充分进行同上同上3、

伸肌协同运动（6）髋关节伸展（7）髋关节内收（8）膝关节伸展（9）踝关节跖屈

没有运动同上同上同上

微弱运动同上同上同上

几乎与对侧相同同上同上同上坐位4、

伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲

（11）踝关节背屈

无主动运动

不能主动屈曲

髋关节从微伸位屈曲，但屈曲<90º主动背屈不完全

屈曲>90º

正常背曲站立5、

脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲

（13）踝关节背屈

在髋关节伸展位时不能屈膝

不能主动活动

髋关节0º时，膝关节能屈曲，或进行时髋关节屈曲

能部分背屈

能自如活动

能充分背屈6、

反射亢进（14）查跟、膝和膝屈肌三种反射

2-3个明显亢进

1个反射亢进或2个反射活跃

活跃的反射≦17、协调能力和速度（跟－膝－胫试验，快速连续5次）（15）震颤（16）辨距障碍

（17）速度明显震颤明显不规则辨距障碍比健侧长6s轻度震颤轻度规则的辨距障碍

比健侧长2-5s无震颤无辨距障碍

比健侧长<2s3）平衡功能障碍严重程度分级级

别

特

征

5能单脚站立

4能单脚跪立

3双腿前后分开站立时，身体重心能够从后移向前

2-Ⅲ能双足站立

2-Ⅱ能双膝跪立

2-Ⅰ能保持膝手位

1能在伸直下肢保持坐位

（长坐位）

0伸直下肢时不能坐

（长坐位）

吞咽障碍的评定

▲临床评定

▲放射学检查评定法

▲内窥镜检查

▲压力计检查

▲电生理检查法

▲其它(超声波，兰颜色试验，放射性核素，脉冲血氧定量法等)吞咽障碍的临床评定

▲吞咽困难临床检查法

(ClinicalExaminationforDysphagia,CED)

▲进食试验：洼田饮水试验,反复唾液吞咽试验

▲口面功能评价

▲

Frenchay构音障碍检查法中的部分内容进食试验

临床检查吞咽功能的一个简便方法

▲适应证：患者意识清，能遵循指令，病情稳定，

运动控制良好

▲禁忌证：①干吞咽时喉上抬缺失或明显减退；

②中至重度构音障碍；

③重度智力障碍；

④严重的肺部疾患；

⑤保护性咳嗽缺失

反复唾液吞咽试验

（Repetitivesalivaswallowingtest，RSST）

▲方法：患者应该取坐位或半坐卧位，观察在一

定的时间内能空吞咽几次，以及吞咽运动

时喉头上提情况

▲评分：如30秒内能空吞咽3次，可具备进食能力；

只能空吞吞咽0-1次时，进食可能有问题

▲当口腔干燥不能吞咽时，可用1ml水湿润舌头洼田饮水试验

让病人按习惯喝下温水３０ｍｌ,根据结果进行分级

Ⅰ级能不呛地一次咽下３０ｍｌ温水

Ⅱ级分成２次以上,能不呛地咽下

Ⅲ级能１次咽下,但有呛咳

Ⅳ级分成２次以上咽下也有呛咳

Ⅴ级屡屡呛咳,难以全量咽下

（Ⅱ、Ⅲ级主要进行进食方法的指导,Ⅳ、Ⅴ级者需积极治疗）

评估标准：

正常：一次饮完，在5秒以内

可疑：一次饮完，在5秒以上；或分两次饮完

异常：上述Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ

口面功能检查四、认知功能评定认知(cognition)

是认识和知晓事物过程的总称。包括感知、识別、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程实际上认知是大脑为解问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能。当这些基本功能因大脑及中枢神经系统障碍出现异常，则称之为认知障碍。一般说来，脑卒中后常见认知障碍的表现有：注意力障碍、记忆力障碍、推理/判断障碍、执行功能障碍、交流障碍、其他包括精神活动过程整体降低。1、格拉斯哥昏迷量表

格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale,GCS）是颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表。该量表内容简单，只有3项（睁眼反应、运动反应、言语反应），评分标准具体，是反应急性期病人损伤严重程度的一个可靠指标最高计分15分为正常；最低计分3分；7分以下属昏迷；大于或等于9分不属昏迷。昏迷愈深，伤情愈重，得分愈少。内容标准评分

睁眼反应自动睁眼4听到言语、命令时睁眼3刺痛时睁眼2对任何刺激无睁眼1

运动反应能执行简单命令6刺痛时能指出部位5刺痛时肢体能正常回缩4刺痛时躯体出现异常屈曲（去皮层状态）3刺痛时躯体异常伸展（去大脑强直）2对刺痛无任何运动反应1

言语反应回答正确5回答错误4用词不适当但尚能理解含义3言语难以理解2无任何言语反应12、神经行为认知状态测试（NCSE）

是一全面性的标准认知评估，可按病人的认知状况作初步的筛选和评估。由theNorthernCaliforniaNeurobehavioralGroup,Inc.于1986制订,现更名为Cognistat。

在国外及港台地区，是认知障碍最基本的筛查用表。中文版本在香港的职业治疗师翻译而成，国内使用单位不多，但发展很快，已有电子版问世。

五、心理功能评定

心理功能评定是运用心理学的特定的方法和技巧，对被评定对象的心理状态、心理差异及行为表现进行评估，并确定其性质和程度的过程。1）简明精神状态检查法（MMSE）

由Folstein于1975年编制，是最具影响的认知缺损筛选工具之一，整个检查共19项，分值范围为0-30（表10-2）国内经修订，将17分作为分界值，按教育程度分：文盲组17