营养与食品卫生学-营养与糖尿病

1营养与糖尿病一、营养与糖尿病的关系二、糖尿病的营养防治2引言糖尿病定义，危险因素，并发症，诊断标准…3定义

糖尿病(diabetesmellitus,DM)是一组以血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的慢性代谢性疾病。糖尿病患者体内胰岛素分泌的绝对或相对不足，伴或不伴胰岛素抵抗，进而造成体内营养物质代谢紊乱，当摄入过多的能量物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物时，就会引起血糖水平异常升高及尿糖。

营养与糖尿病4糖尿病的流行病学：90年代，世界发病率1-2%，美国5-6%，我国20岁以上发病率2.51%，我国现在（2013年数据）接近10%发达国家高于发展中国家欧美女性高于男性，东南亚男性高于女性其他危险因素：增龄、职业、超重等营养与糖尿病5临床表现

糖尿病的临床表现：“三多一少”，即多饮、多食、多尿、消瘦等。6并发症糖尿病患者主要并发症：

DM中晚期可合并心血管、眼、肾、神经系统、皮肤等多组织器官损伤或疾病。7分型WHO糖尿病专家委员会提出病因学分型标准(1999)1型糖尿病(T1DM)

胰腺β细胞破坏，导致胰岛素分泌绝对缺乏。2型糖尿病(T2DM)

以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足。营养与糖尿病8分型妊娠期糖尿病(GDM)

一般在妊娠后发生，占妊娠妇女的2％~3％，大部分患者分娩后血糖可恢复正常。其他类型糖尿病某些内分泌病、胰腺疾病、感染、药物及化学制剂引起的糖尿病。

营养与糖尿病9诊断标准(1999年WHO/IDF/CDS)①糖尿病典型的症状和体征＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；②空腹血浆葡萄糖(fastingplasmaglucose，FPG)≥6.1mmol/L(110mg/dl)；③口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest,OGTT)试验2hFPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。如无症状，需重复一次确认，诊断才能成立。2006年开始，增加：糖基化血红蛋白HbA1c≥6.5%营养与糖尿病10IGT糖耐量受损空腹血糖正常（3.9-6.0mmol/L）餐后两小时血糖高于正常(7.8mmol/L)IFG空腹血糖损害空腹血糖高于正常（6.0mmol/L）餐后两小时血糖正常(小于7.8mmol/L)11一些概念的解释高危因素：如老年、肥胖、家族史、高血压、高血脂、妊娠糖尿病史症状：口渴、多尿、乏力、体重降低、皮肤瘙痒、反复感染排除：急性感染、外伤、手术等应激状态任意时间：不考虑上次进餐时间空腹：至少8小时以上未摄入能量OGTT:WHO标准，75g无水葡萄糖111212糖尿病的高危因素

遗传因素、肥胖、缺乏体力活动、生理、病理因素、社会环境因素等1型糖尿病遗传易感性、自身免疫障碍、病毒感染、牛乳喂养、药物及化学物等；2型糖尿病遗传易感性、体力活动减少及（或）能量摄入过多、肥胖、胎儿及新生儿期营养不良、中老年、吸烟、药物及应激（可能的）。13糖尿病人的代谢变化葡萄糖组织利用减少，糖酵解减弱糖原分解增加，合成减少，糖异生增加引起高血糖、糖尿、高血浆渗透压、乳酸性酸中毒脂肪大量分解，不能充分氧化，乙酰CoA增多。转化为酮体堆积。促进胆固醇合成甘油三酯和游离脂肪酸增加，血脂升高，脂肪肝。14蛋白质分解亢进、合成减少，负氮平衡糖异生增强，成糖氨基酸下降；成酮氨基酸上升蛋白质分解代谢产物增加，失水和酸中毒消瘦乏力，抗病能力下降，生长发育受阻矿物质维生素易流失伴随大量酸性代谢物的排出，机体失水低钠低钾血症负钙平衡常见B族维生素缺乏15一、营养与糖尿病的关系16糖尿病与营养素关系1.能量2.碳水化合物3.脂肪4.蛋白质5.矿物质和维生素

营养与糖尿病171.能量能量过剩引起的肥胖是糖尿病的主要发病因素之一。肥胖者多有内分泌代谢紊乱，导致胰岛素抵抗，最终引起碳水化合物代谢障碍而发生糖尿病。180～1岁小儿由于喂养不当造成能量过剩，其脂肪细胞数量和体积的增加都较其他小儿迅速并持续至成年，成年后易发生肥胖症和糖尿病。1.能量192.碳水化合物糖尿病代谢紊乱的主要代谢标志是高血糖。简单糖和膳食纤维血糖反应：膳食纤维、消化时间、其他食物成分血糖生成指数（GI）：食物中碳水化合物的组成不同，血糖升高幅度不同，可用血糖生成指数(glycemicindex,GI)表示。GI=餐后2小时血糖反应曲线下总面积×100

等量葡萄糖餐后2小时血糖反应曲线下总面积20高GI食物进入胃肠后消化快，吸收完全，葡萄糖迅速进入血液；低GI食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖进入血液后峰值低，下降速度慢。

21血糖负荷GL1997年，美国哈佛大学学者Salmerón等将摄入碳水化合物的“质”和“量”结合起来，提出了一个新的概念，结合了食物中碳水化合物升高血糖的速度和食物中碳水化合物的量。GL=GI×碳水化合物含量(克)/100GL>20的为高GL食物；GL在10～20的为中GL食物；GL<10的为低GL食物。223.脂肪膳食脂肪的消化、吸收及代谢与碳水化合物密切相关。高脂饮食，游离脂肪酸浓度升高，肌肉摄取脂肪酸进行氧化供能的能力增强，从而使葡萄糖的利用减少，出现胰岛素抵抗，使糖尿病发生的危险性增高。

23高脂膳食，葡萄糖氧化分解受阻，使血糖浓度升高，胰岛素分泌增加。从而加重胰腺负担，造成胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，导致糖尿病发生。高脂膳食减少胰岛素受体数量，是重要的危险因素单不饱和脂肪酸比例增加，可改善糖耐量3.脂肪244.蛋白质当碳水化合物和脂肪代谢出现紊乱时，蛋白质代谢必然处于不平衡状态，促进糖尿病的发生。适量。大豆蛋白的预防作用：降低血脂、增加胰岛素敏感255.矿物质和维生素钙：低摄入增加发病风险，尿钙丢失增加骨质疏松镁:缺乏导致胰岛素抵抗增加铬：糖耐量因子，膳食补充三价铬对糖尿病有积极的预防和辅助治疗作用锌：与胰岛素合成有关铁：过量可加剧糖尿病和并发症26维生素：抗氧化维生素：维生素A\C\E,清除自由基、预防神经核血管病变维生素B族：烟酰胺、叶酸、B1、B6、B12，改善内皮细胞功能、治疗神经病变27体力活动作用：加强心血管功能、改善胰岛素敏感、血压、血脂注意事项：过度运动增加心血管意外风险、外伤、运动中高血糖、运动后低血糖28二、糖尿病的营养防治29二、糖尿病的营养防治虽然DM目前不能根治，但通过综合治疗控制血糖有效减少DM的微血管、神经系统的合并症。营养与糖尿病30饮食治疗运动治疗教育与心理治疗胰岛素治疗病情监测口服降糖药疗效差疗效差药物治疗“五套马车”综合治疗方案311.健康教育使糖尿病患者了解糖尿病的相关知识，学会治疗过程中所需的基本技能，经常自我检测血糖、血压、体重，定期去医院检测尿常规、眼底、肾功能等，并能以乐观积极的心态接受治疗。322.合理运动

作用：加强心血管功能、改善胰岛素敏感、血压、血脂，合理的运动可促进肌肉组织对葡萄糖的摄取和利用，提高胰岛素与受体的结合力，从而使血糖降低。注意事项：过度运动增加心血管意外风险、外伤、运动中高血糖、运动后低血糖运动应遵循循序渐进的原则，运动量由小到大，时间由短到长，动作由易到难，使机体逐步适应。333.营养治疗-目标、原则总目标：帮助患者制定营养计划和形成良好的饮食习惯，通过良好的营养供给改进患者的健康状况，减少急性和慢性并发症发生的危险。34总原则：有效控制每日总能量的摄入，三大产能营养素比例合适。食物应多样化，注意微量营养素的补充，食谱应因人而异，饮食结构和餐次合理分配。35（一）限制总能量，控制体重：

—达到和维持理想体重

±5％左右

—肥胖者减轻体重

—消瘦者增加体重成人：根据病情、年龄、身高、活动强度、体重儿童：合理、连贯、营养平衡保证生长发育需要36（二）膳食中碳水化物、蛋白质和脂肪比例应适当，同时注意补充足够的维生素和微量元素（三）避免高糖食物，如甜食、糖果等，不偏食（四）提倡高纤维饮食，减少酒和钠的摄入（五）需长期坚持（六）肥胖、妊娠、并发症患者的饮食治疗应视具体情况而定3737营养治疗建议(略)能量限制总能量，超重者减重根据DRIs，合理摄入各种营养素不推荐长期极低能量膳食（每日低于800kcal）碳水化合物建议供能比50%～60%推荐富含膳食纤维的低GI食物不必严格控制简单糖不推荐饮酒3838略蛋白质不建议高蛋白饮食推荐多选用植物蛋白及乳清蛋白肾功能良好者建议供能比10%～15%蛋白尿患者应限制摄入量，低于0.8g/kg体重脂肪供能比应低于30%限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸，供能比低于10%限制胆固醇摄入推荐单不饱和脂肪酸、ω-3脂肪酸含量丰富的食物3939略矿物质膳食是最好的来源有心衰者应减少钠摄入不建议大量补充硒存在微量元素缺乏的患者注意补充避免过量摄入铁和铜等促氧化元素维生素补充维生素D3不建议常规大量补充抗氧化维生素B族维生素4040略植物化学物植物甾醇酯或甾烷醇酯左旋肉碱……甜味剂适量糖醇类或非营养型甜味剂膳食结构低碳水化合物低脂肪饮食可用于减重推荐地中海饮食413.营养治疗-能量能量合理控制总能量摄入是糖尿病营养治疗的首要原则。总能量应根据患者的标准体重、生理条件、劳动强度、工作性质而定。根据患者的体型和理想体重（身高cm-105），估计每日能量供给量。能量供给量（kJ）＝理想体重（kg）能量供给标准[kJ/(kgd)]42糖尿病人能量供给标准（成人）：休息状态104.6～125.5kJ(25～30kcal)/kgd轻体力劳动：125.5～146.4kJ(30～35kcal)/kgd中体力劳动：146.4～167.4kJ(35～40kcal)/kgd重体力劳动：167.4～188.3kJ(40～45kcal)/kgd43肥胖程度：按体重指数（BMI）判断——WHO的标准

BMI＝体重（kg）÷身高2（m2）正常值为20～24.9BMI25即属肥胖

BMI在25～29.9为轻度肥胖

BMI>30为中度以上肥胖

BMI19属消瘦在计算糖尿病患者总能量时消瘦者应取总能量的上限值轻度肥胖者应取下限值中度以上肥胖者在下限值的基础上再减去2092kJ(500kcal)44成年糖尿病患者每日能量供给量[kJ(kcal)/kg]体型卧床轻体力活动中等体力活动重体力活动消瘦105~125(25~30)146(35)167(40)188~209(45~50)正常84~105(20~25)125(30)146(35)167(40)肥胖63(15)84~105(20~25)125(30)146(35)453.营养治疗-能量正常体重能量摄入维持或略低于理想体重肥胖者能量摄入体重逐渐理想体重±5％左右消瘦者能量适当适当增加体重463.营养治疗-碳水化合物

47糖尿病饮食热量分配观点的进展48碳水化合物供给量以占总能量的50％～60％为宜。来源以米、麦类的淀粉多糖为好，尽量避免使用单糖或双糖。因此要严格限制蜂蜜、糖浆、麦芽糖等纯糖制品及含糖度较高的甜点

碳水化合物摄入不足酮症摄入量应根据患者个体差异、病情、血糖、糖化血红蛋白和用药情况进行计算并调整。可用血糖生成指数(glycemicindex,GI)反映，GI值低该食物升高血糖慢优先选用。49食物选择A．选用GI值低的食物,结合GL控制摄入量首选：玉米、荞麦、燕麦、莜麦、红薯等次选：米、面B．食用含淀粉较多的根茎类、鲜豆类蔬菜时（马铃薯、藕等）要替代部分主食C．限制小分子糖（蔗糖、葡萄糖、果糖等）50碳水化合物摄入量：一般成年患者每日摄入量应控制在200~300g，折合主食约为250~400g。肥胖者酌情可控制在150~200g，约折合主食200~250g。

3.营养治疗-碳水化合物

513.营养治疗-脂肪限制膳食脂肪摄入量，占总能量的20％~25％为宜，最高不应超过30％。饱和脂肪酸的比例应小于10％；多不饱和脂肪酸也不宜超过总能量的10％；而单不饱和脂肪，宜占总能量摄入的10％左右；胆固醇摄入量应低于300mg/d；合并高脂血症者应低于200mg/d。

523.营养治疗-蛋白质保证蛋白质的摄入量，约占总能量的12%~20%，其中至少30%来自高生物价的蛋白质。成人可摄入1.2~1.5g/(kg·d)，儿童、孕妇、乳母及营养不良者可达1.5~2.0g/(kg·d)。

533.营养治疗-维生素和矿物质

维生素和矿物质提供丰富的维生素、无机盐维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、部分B族维生素等。微量元素主要是锌、铬、硒。543.营养治疗-膳食纤维膳食纤维摄入量：膳食纤维有降低空腹血糖和餐后血糖及改善葡萄糖耐量的作用，是降低2型糖尿病高危因素的重要膳食成分，建议膳食纤维供给量为14g/1000kcal或每日30g。55其他-饮酒饮酒减少酒的摄入量。糖尿病患者应避免空腹饮酒；血糖控制不佳的糖尿病患者不应饮酒；血糖控制良好的患者可适量饮酒，需严格设计饮食计划。56其他—少食多餐口服降糖药或注射胰岛素后易出现低血糖的患者，可在3次正餐之间加餐2～3次。加餐量应从正餐的总量中扣除，做到加餐不加量。

57（二）制定食谱

制定食谱是治疗糖尿病的具体措施。食谱是否适当，直接关系到饮食治疗效果。制定食谱通常是以《食物成分表》为基础，糖尿病患者的能量和营养素需要量为依据，以食品交换法进行制定581．根据能量需要确定各类食物的交换份数

能量（kcal）谷类（份）蔬菜（份）肉类（份）乳类（份）水果（份）油脂（份）合计（份）10006122-11212007132-1.514.514009132-1.516.51600914211.518.5180011142122120001314.521223.522001514.521225.5240017152122859各类食物中每份交换食物的营养素含量

食品类别交换份数（份）

能量（kcal）碳水化物（g）

蛋白质（g）脂肪（g）谷类1901920.5蔬菜180155-水果190161-瘦肉180-95乳类180645油脂180--9602．根据餐次分配比例确定一日每餐各类食物交换份数一般一日按三次固定进餐，其比例为1/5，2/5，2/561提供1800kcal能量饮食的各餐食物交换份数食品类别早餐（份）

中餐（份）晚餐（份）

合计（份）谷类25411蔬菜-0.50.51水果-1-1瘦肉-224乳类2--2油脂-112合计49.57.521623．根据患者口味偏好和可获得的食物，查《等值食物交换表