人民医院科室医院感染管理质量考核标准

人民医院科室医院感染管理质量考核标准考核项目、内容应得分扣分原因及方法得分一、医院感染管理组织制度建设及管理101、成立科室医院感染管理小组、人员在岗，离岗超过一个月需补选并报告感染管理科，有活动记录。2未成立不得分、脱岗扣1分2、科室医院感染管理小组职责及落实情况。23、建立本科室医院感染管理年度工作计划，有医院感染管理年度工作总结。2未建立本科室计划，不得分2未参加一人次扣1分5、每月组织医院感染监控简讯、制度、感染管理行医院感染管理质量分析有记录。2查记录，一项不合格扣1分二、医院感染病例监测及感染病人处置101、掌握医院感染诊断标准；医院感染病例报告率完整，并于24小时内报感染管理办公室；填写医院感染病例报表，交医院感染管理医生签名。2漏报1例扣1分不按时报不得分2、医院感染漏报率低于0%（及时处置，确认或务人员对报告流程及处置知晓率达100%。2漏报率每高10%扣1标不得分3、《医院感染危险因素监测综合月报表》每月5医生签名，内容详实。2不按时报不得分使用级别抗菌药物使用前送检率≥80%，限制级别抗菌药物使用前送检率≥30%。2每低5%扣1分5、正确处置感染性病例和疑似感染性病例（包括监测、隔离、报告、会诊、转运）；MRSA等多重耐药菌感染或定植病例，在病历和床头放置蓝色MRSA等耐药菌接触隔离提醒标识，有隔离医嘱，措施到位。2处置不正确不得分三、医院消毒、灭菌效果监测101、空气监测合格；2超标不得分2、物表监测合格；2超标不得分3、工作人员手监测合格2超标不得分4、紫外线监测合格：日常监测（有照射时间、累计照射时间、每周一次75%酒精擦拭灯管时间记录）及辐照强度监测。2不合格不得分5、使用中消毒剂监测合格；压力蒸汽灭菌器及低2不合格不得分疗用水等）。四、医院感染管理制度执行情况701、进行配液、治疗、换药等操作时衣帽整洁、戴口罩，执行无菌技术操作制度。2一人次违反不得分2、严格执行手卫生制度，按6步洗手法洗手，洗手正确率达到消剂启封后有效期3095%，手卫生知识知晓率达到100%；洗手设施符合要求。2不按要求洗手不得分违反一项不得分3、无菌操作戴手套，对每个病人操作完毕更换手手套：接公用电话、书写病历、开处方、送标本、清洁物品时。2用于多个病人不得分呼吸机的管道3—7消毒有记录；呼吸机湿化器内液体每日更换有标识，使用无菌水。2做不到不得分5、无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌柜内物包装符合要求。2过期一件次不得分做不到不得分6、接触皮肤、黏膜的物品要达到消毒要求，接触要求。2做不到不得分247—5天），三通管每日更换。2过期一件次不得分治疗盘内不能放置使用过的一次性注射器2一人次做不到不得分导尿术、清创术、外科手术。2不合格不得分10、体温计、药杯用后消毒2不消毒不得分2化瓶由供应室集中清洗消毒。2做不到不得分品由供应室集中清洗消毒。2做不到不得分13、进病房的治疗车洁污分层，配备手消毒用品，（快速手消毒剂或），物品放置有序。2做不到不得分2毒。2做不到不得分期、责任者标签。2缺一项扣1分2周灭菌2启封后有效期7天，注明启封日期，棉签启封时，注明启封日期、时间。2做不到不得分1测一次）有记录。2未按时监测不得分18、含氯消毒剂每天监测1次，有记录。2未按时监测不得分42做不到不得分然挥发的甲醛熏蒸箱进行消毒或灭菌。2做不到一项扣2分合规定。2做不到一项扣1分晾干。2做不到一项扣1分认真填写住院病人登记本、传染病登记本、门诊日志登记本疗者填写拒绝治疗同意书。科室每周自查有记录，2做不到一项扣1分24、严格执行医疗废物管理制度，垃圾分类收集，放入专用收集袋或容器，感染性废物置黄色塑料闭运送，做好出科记录、院内交接记录。2不符合要求不得分或个人不得自购，不得重复使用。22分26、冰箱定期清洁，不放置非医疗用品2做不到不得分27、采血标本时，一人一针一巾一带一管一手套，脱手套后进行洗手或手消毒。2做不到不得分使用一次性无菌注射器实施注射率100%(硬膜外麻醉、腰麻除外)；对注射后医疗废物正确处理率100%；抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时。肝素配制后有效期2小时。2做不到不得分29、重复使用的手术器械应先去污染，湿式保存，2未按规程处理不得分律由供应室集中清洗消毒或灭菌。露处置符合要求，医务人员发生职业暴露立即报告；医务人员对报告流程及处置知晓率达100%2做不到不得分31、执行各重点科室、部门的感染管理考核标准、规章制度。2不符合一项扣1分少每季清洁保养一次，2做不到不