病历书写规范考试试题

病历书写规范考试一试题答案姓名科室分数一、选择题：（共40分，每题2分）1、一般住院患者住院后(C)一定最少有一次医患沟通记录。A8小时内B24小时内C48小时内D72小时内2、医患沟通记录能否须有患者或受权拜托人及医患两方手写署名（A）A需要B不需要C可签可不签D只若是患方的人授不受权均可签3、病历中需患者署名而患者不可以书写者可以由别人代写，自己按右手拇指印确认,同时予于注明，假如缺右拇指就用左拇指（A）A正确B不正确C不需要注明D可注明可不注明4、术后初次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后马上E.术后小时5、死亡病历谈论记录应在（A）内完成A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时6、病情稳固的慢性病患者最少（B）记录一次病程记录。A.5天B.3天C2天.D.4天7、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗状况总结。A.每个月B.两月一次C.由上司医师决准时间长短D.病情稳固可不做阶段小结8、初次病程记录的时间要精确到（B）A.小时B.分钟C.秒钟D.不用记录时刻9、初次病程记录应在住院（B）内完成。A1小时内B8小时内C24小时内D48小时内10、急救记录在急救结束后（B）内据实补记完成。A8小时内B6小时内C24小时内D48小时内.11、术后初次病程记录在手术结束（C）完成。A1小时B8小时C马上D24小时12、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.马上13、科间一般会诊一般应在（B）小时内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.10分钟14、急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后（C）列席A.30分钟内B.1小时内C.10分钟内D.2小时内15、病程记录书写以下哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及解析C.各级医师查房及会诊建议D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施住院患者知情同建议告范围包含（ABCD）A病情变化时，如病重、病危；B各种手术、有创操作C麻醉风险、方式等内容；D特别检查、特别治疗17、住院患者以下哪些状况需进行医患沟通记录（ABCDEF）A新住院病人B诊疗明确后、C住院时期病情发生变化时D主要诊疗措施改正后拒绝、放弃主要医学建议或行为的未达出院条件出院和转院者18、以下哪些内容应另页书写（ABCE）A.会诊记录B.麻醉记录C.术前谈论记录D.阶段小结E.出院小结19、现病史内容包含（ABCD）发病状况主要症状特色及其发展变化状况陪伴症状诊疗经过及结果与鉴别诊疗有意义的阳性或阴性结果性别、年龄、职业20、对告病重患者，最少每（C）完成1次病程记录。.A.3天B.1天C.2天D.5天二、填空题：（共30分，每题2分）1、手术记录应在（24）小时内由(手术者)完成，特别状况下由第一助手书写，经（手术者）批阅后署名。2、上司医师查房每周许多于（2）次，主治医师初次查房记录应于患者住院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责初次查房者应于（48）小时内完成。3、病历书写应依据（客观）、（真实）、（正确）、（及时）、（完好）（规范）的原则。4、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方（3）次核对，并签字。三、判断题：（共10分，每题2分）1、主诉书写字数应不超出18个字。（错）2、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几日。（对）3、住院记录书写中对患者供给的药名、诊疗和手术名称不需要加(“”)以示区别。（错）4、死亡病例谈论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或拥有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行谈论、解析的记录。（错）5、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者署名的医疗文书。（对）四、简答题：（共20分，每题10分）1、应在24小时内完成的记录有哪些？24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、住院记录、再次或多