第五章医疗保险

第五章医疗保险

本章主要内容医疗保险的实施原则与复合功能

医疗保险的实施范围医疗保险的供求趋势与基本医疗保险界定医疗保险基金的财务机制与道德风险规避医疗保险支付制度医疗保险费用约束机制一、医疗保险的实施原则与复合功能

（一）社会医疗保险的界定:它是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为目的的一个险种，它属于是社会保险制度的一个分支。医疗保险概念之间的关系

（二）社会医疗保险的特点

社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种社会医疗保险费用必须专款专用社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制（三）社会医疗保险的实施原则社会医疗保险的待遇一般实行机会均等原则建立社会医疗保险基金的专款专用制度遵循“危险共同分担”的保险机理社会医疗保险待遇方面的机会均等原则：（1）医疗资源的筹集以收入为基础，而与个人健康水平分离；（2）医疗资源的分配以需求为基础，而与支付能力分离（四）社会医疗保险的复合性功能

促进生产力提高缓解贫困，促进社会公平促进国家整体发展（五）多层次的医疗保障体系

多层次医疗保障体系的结构与功能项目组织主体性质对象资金来源财务机制基本医疗保险劳动和社会保障部门社会保险全体劳动者用人单位和个人统账结合

公共卫生服务卫生部门公共福利全体公民政府财政单向支付补充医疗保险用人单位单位福利单位职工福利基金或单位税后利润单向支付职工医疗互助单位工会互助保险单位职工单位职工个人双向收付医疗救助民政部门社会救助贫困者或受灾者财政和社会捐赠转移支付中国现阶段多层次医疗保障制度

商业健康保险医疗保障制度特殊人群医疗保障计划农村合作医疗公务员医疗补助补充医疗保险基本医疗保险医疗保险制度大额医疗费用互助医疗救助商业医疗保险的运作特征：

承保项目范围一般是疾病风险概率相对容易测算且往往是人群中风险概率相对较小的疾病与疾病谱相对一致，针对经济承受能力相近的特定人群的特定风险设计险种对每一险种的病种都有严格的限定，且特别强调每一险种的最高偿付额度若没有特别的政府委托，一般不承担社会义务二、医疗保险的实施范围

社会医疗保险的实施范围包括两个方面：承保的人群范围承保的医疗服务项目范围（一）社会医疗保险承保的人群范围的选择原则尽量满足被保险人对医疗的基本需求考虑被保险人对卫生服务利用的可能性和可及性从世界范围看，大多数工业化国家的医疗保险制度，要么是法定的社会医疗保险，要么是全民医疗服务城镇职工基本医疗保险发展情况年份总参保人数（万人）其中在职职工（万人）离退休人员（万人）医保基金收入（亿元）医保基金支出（亿元）19992065150955624.516.52000378728639241701242001728654711815383.6224.120029401————20031090220041141183资料来源：劳动和社会保障部社会保险事业管理中心编：《中国社会保险年鉴（2004）》，历年《劳动和社会保障公报》（二）有关医疗保险覆盖人群范围的

不同价值取向：第一种观点认为享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。第二种观点则认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待。第三种观点则认为每个国民都有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。三、医疗保险的供求趋势与

基本医疗保险界定

（一）医疗费用与医疗保险费用膨胀及其原因1、医疗费用于医疗保险费用呈急剧膨胀态势典型国家的医疗费用情况我国医疗费用的实际情况未来40我国医疗费用情况权威预测导致医疗费用和医疗保险费用膨胀的因素世界范围内，医疗费用与医疗保险费用的膨胀态势

1992年，德国卫生保健费用占国内生产总值的13.3%。1998年，日本国家财政的15%用于补贴医疗费用的支出。1999年，加拿大在医疗保健上的开支创纪录地达到860亿加元（相当于590亿美元，比1998年增长了35.1%）我国1978～1997年城镇医疗卫生费用情况项目年份保障人数（万人）其中离退休费用（万人）医疗保障费用（亿元）其中大病统筹费用（亿元）人均医疗费用（元）人均医疗费比上年增长1978——28.3—38—1980——36.4—45—1985—163764.6—72—1988153042044183.4—120—198915695.72160.5224.4—14319.2199016038.72251268.6—16716.8199115673.72367315.0—19013.8199217044.42515.5372.7—21915.3199317273.22689461.01.226721.9199417523.02854.5561.22.832120.2199517682.13011.5660.76.937416.5199617774.63152.9737.015.241511.0199717817.53281.2797.123.44477.7199817781.53472.2834.053.34694.9资料来源：1978~1997年全国城镇医疗卫生费用情况

未来40年我国卫生总费用的增长幅度的权威预测

世界银行预测，到2010年，卫生总费用占国内生产总值的比例可达5%，到2030年，可达到7%。若考虑医疗服务利用率和单位成本变化等因素，到2010年，卫生总费用占国内生产总值的比例将达到10%，2030年将达到25%。国内学者预测，到2000年，卫生总费用占国内生产总值的比例为4.1%~4.3%，2010年的比例将为5%~6%，2030年的水平将是24%。导致医疗费用和医疗保险费用膨胀的因素人均收入水平提高人口总量增长和人口结构的变化疾病谱和死因构成的变化医疗科技进步医患双方道德风险诱致（二）医疗保障水平与基本医疗保险的界定

其一，“基本医疗”是个相对范畴，其内涵和外延具有阶段性、地域性与动态性其二，基本医疗的内容受医学科技发展水平及受保人群疾病谱变动的影响，处于动态演进过程中其三，基本医疗的实施范围与保障水平受到国家、用人单位和职工个人的经济承受能力的制约其四，由于医疗保险行业的特殊性以及存在多个利益主体，涉及许多伦理道德方面的价值判断问题基本医疗保险标准的界定：“三性”

一是必需性，即这些医疗保健是提高国民健康不可或缺的二是有益性，即医疗保健措施在医学上被证明对提高和改善人体健康有益三是经济性，即在对医疗保健项目进行分类的基础上，评估同类产品或服务的成本收益率在实际操作中，上述“三性”的界定主要围绕两个问题展开：医疗保险基金支付的可能性和技术提供的可能性。基本医疗保险主体的界定：

基本医疗主体的界定涉及：出资者、医疗保险享受者、医疗服务提供者、医药品的生产商和经销商、社会医疗保险管理机构及政府等多方面的权益关系。是一种基于伦理学、医学、社会学和经济学等基础上的一种公共选择过程。在实践中，基本医疗主体的界定除取决于必需性、有益性和经济性这三个衡量标准之外，还取决于有关各方力量对比的状况基本医疗保险内容的界定

基本药物基本技术基本服务基本费用基本医疗保险的用药范围

基本医疗保险的用药范围，主要采用《基本医疗保险药品目录》进行管理。我国目前实施的医疗保险制度改革方案中把“药品目录”中的药物分为两大类，并给予不同的报销政策。可报销的基本药物，也称“甲类目录”；部分报销的基本药物，也称“乙类目录”基本医疗技术

基本医疗技术是指为诊断和治疗疾病所必需的适宜医学技术，包括在临床诊断和治疗的技术服务项目、技术手段和技术装置与卫生材料。根据诊疗技术的应用范围、成熟程度以及成本高低，分别制定不同的报销政策，纳入或部分纳入基本医疗保险的报销范围。基本医疗服务

基本医疗服务是指保证诊断、治疗疾病所必需的、适宜的医疗服务以及与医疗技术活动直接相关的就诊环境、病房条件等辅助性服务设施。基本服务中的主要项目是床位费，它以综合医院普通病房的平均床位费为标准，此标准及其以下的床位费用纳入基本医疗保险基金支付范围。基本医疗费用

基本医疗费用是基本医疗的经济学综合指标。参保职工按照基本药物、基本诊疗技术、基本服务以及基本医疗生活设施规定所发生的医疗费用，按照有关的报销办法，如起付线报销标准、按比例共付额、年度医疗保险最高支付限额(即所谓“封顶线”)等，综合确定基本医疗费用支付额案例：合肥市医疗保险现状合肥市从2000年底开始进行公费医疗改革，2000年11月4日合肥市政府公布第82号政府令，即《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，2001年元月起正式启动城镇职工基本医疗保险。2007年5月合肥市又出台并实施《合肥市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，至此，基本医疗保险的范围从城镇职工扩大到到全体居民，保证了参保人员在基本医疗保险政策范围内实现病有所医。四、医疗保险基金的财务机制与

道德风险规避

（一）社会医疗保险财务机制的选择标准“效率基准”“公平基准”效率基准

效率基准可分为三个方面内容：一是筹资模式是否阻碍个人和企业参加生产活动的意欲；二是筹资模式是否阻碍社会医疗保险的财力和服务等资源的有效分配；三是筹资模式是否增强相关主体对社会医疗保险的费用意识。公平基准

公平基准可分解为四个方面内容：一是大多数社会成员与少数低收入者间的负担公平；二是支付额与缴费额之间的公平；三是利用者与非利用者之间的负担公平；四是现职一代与老人一代之间的负担公平（二）选择社会医疗保险基金财务机制的主要因素

（1）社会医疗保险制度的覆盖面与可及性，即制度所包括的人口范围及其对医疗资源利用的可能性；（2）保持相对稳定的保险费率的必要性和可行性；（3）投保人（企业和个人）对保险费率的负担能力。（三）“统账结合”的社会医疗保险基金财务机制

“统账结合”的医疗保险财务机制的框架结构：保险基金由统筹基金和个人账户构成；职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，用于住院或称大病的治疗；一部分划入个人账户，用于门诊或称小病的治疗。具体比例由各统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。（见合肥）个人账户的运行机制

基本要点：“产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理。”第一，参保人员拥有个人账户的使用权和继承权；第二，专项消费，个人账户属医疗专项消费资金，只能定向使用；第三，个人账户是封闭性的定额制，超支时应由本人自理，与社会统筹账户之间不能相互透支或挪用；第四，个人账户的支付范围是共济账户不予支付的医疗费用，主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费用。统筹基金（共济账户）的运行机制

统筹基金用于抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用，体现了社会保险的“大数法则”。主要作用是在短期内“横向平衡”地分散个人患重大疾病的经济风险。由社会医疗保险统筹机构按照“以支定收，略有积累”的原则统收统支。统筹基金的使用范围以医学上划分的“大病”标准和规定花费的医疗费用为界限。(四）医疗保险大病统筹的“共济账户”规避道德风险的三种方法

“起付线法”亦称为“扣除法”“封顶法”亦称“最高保险限额法”“共付法”亦称为“按比例分担法”起付线法

起付线法是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险经办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线”。起付线法在医疗费用控制中起到“门坎”作用，其功能：一是防止因信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假；二是制约或限制一部分非必需的医疗需求，达到事前控制不合理的医疗消费行为；三是减少社会医疗保险经办机构对处方的审核以及支付的工作量，降低管理成本。封顶法

封顶法是指的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。其依据是随着医疗科学技术的进步，一些维护健康和维持生命的技术手段，已达到非常高深复杂的程度，形成技术无限可能性和资源有限性之间的矛盾共付法

共付法是指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用。参保人和医疗保险经办机构的分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增五、医疗保险支付制度

（一）社会医疗保险费用支付的特点费用支付与医疗服务的享受相分离参保人员与受益人为同一人社会医疗保险机构与医疗单位之间的医疗费用偿付关系是一种依照法律而形成的契约关系限量医疗费用偿付

（二）社会医疗保险费用支付制度的功能

一是补偿功能，即补偿医疗服务供方的服务消耗和被保险人的医疗费用；二是控制功能，即控制医疗保险基金的合理流量；三是配置职能，即通过控制医疗保险基金的流向，实现卫生资源的配置；四是导向职能，不同的支付方式产生不同的经济刺激，对医疗行为、医德医风产生不同的导向作用。（三）社会医疗保险费用的支付方式

后付制(PostPaymentSystem)预付制(BudgetControl)一体化制(TheUnityOfHealthCareAndInsurance)

后付制(PostPaymentSystem)即在医疗供方提供医疗服务后，按照一定收费标准支付费用的方式，其典型方式是按服务项目付费。按服务项目付费是指社会医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位支付其发生费用的过程。其特点是医疗单位的医疗收入与提供的服务项目数及价格直接相关。其总费用公式是：总费用=服务项目数×各项目的价格其缺点是容易刺激需求。按服务项目付费的财务收支运行图预付制(BudgetContro1)即医疗服务提供方在提供服务之前就同医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。如按住院日标准付费、按门诊人次付费等等。按照预付制计算单位的不同又可分为若干个类型或层次：总额预算支付方式：依据供方年度总预算，设立总“封顶线”按服务单元付费方式：总费用=平均服务单元费用×服务单元量按病种付费方式：根据诊断、年龄、性别、治疗结果等要素将病人分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度分为若干级，对每一组不同的级别制定相应的标准化的偿付费用额按费用级别付费方式：按照疾病治疗费用的大小，把疾病划分为若干类别，对每一类别制定一个标准。按人头付费方式：也称按人头定额支付、按人头均摊。其收支变动图

支付方式的财务收支变动比较一体化制(TheUnityOfHealthCareAndInsurance)

即社会医疗保险的承担方和医疗服务提供方联合为一体，既收取医疗保险费，又提供医疗服务。医疗费用的支付表现为一体化机构内的预算和支出。其典型模式是美国的健康维持组织(HMO)。作为医疗保险机构，HMO自设医院，医务人员，一般采取工薪偿付制，医生按职务(称)、技术级别、工龄等条件享受薪金。工薪偿付制，既可包括医疗服务的物质消耗，也可包含人力消耗(如脑力、体力的支出，专业知识的运用等)，还可包含时间的消耗。特点是，医生的收入与其所提供的医疗服务的量和质无关。故不会导致医疗费用膨胀。其缺点是缺乏对医生的经济刺激，难以调动医生的积极性。不同支付方式的效果比较

支付方式费用控制服务质量管理按服务项目付费按病种分类付费总额预算定额预算按人头定额付费工资以资源为基础的相对价值标准很差好非常好良非常好良好很好