社区居民健康档案管理规范课件

社区居民健康档案管理标准杰康医疗目录一、工程背景二、工程内容三、健康档案文本概貌四、相关记录表说明社区居民健康档案是开展社区卫生效劳的重要依据；是记录有关居民健康信息的系统化文件；是社区卫生效劳工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。一、工程背景建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定根底。社区卫生效劳中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生效劳。工程背景决策管理部门——通过社区卫生效劳获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生效劳方案，进行卫生效劳效果、效益评价的依据。工程背景社区卫生效劳机构——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生效劳，提高工作效率和资源利用效率。用于实现根本功能：健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生效劳医疗、预防、保健、康复、方案生育、健康教育六位一体功能的实现。工程背景用于社区卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此根底上制定社区卫生效劳规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案根底上的社区诊断完成。工程背景用于预测需求：连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等效劳发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生效劳的需求。工程背景总体目标——根据我国社会开展现阶段特点，建立符合我国国情，适应于社会卫生效劳要求的标准化社区居民健康档案管理标准。通过居民健康档案的科学化和标准化，实现社区健康信息的动态、交互和综合管理，形成社区居民健康档案综合管理技术体系，以满足社区卫生效劳的需要，为社区卫生效劳决策提供科学依据，指导全国社区居民健康档案的建立、使用和管理工作。为实现社区全人群的连续、综合、适宜、经济的健康管理，实现人人享有根本卫生保健的宏伟目标提供有力的信息技术支撑。工程背景目前，社区卫生效劳在全国各地广泛开展，各地都建立了社区健康档案，并积累了一定的经验。但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生效劳需求。工程背景现状现状2003年全国11个省、自治区、直辖市的708个社区卫生效劳机构进行了社区卫生效劳现况调查，85.5%的社区卫生效劳中心为居民建立了健康档案,有78.7%的社区卫生效劳站为居民建立了健康档案,东、中、西部三地的建档率无显著性差异。工程背景现状

现行健康档案的几个特点：以疾病为核心内容不完整，信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息利用不充分工程背景标准制定原那么科学性有效性可行性标准化以人为本以健康为中心工程背景二、工程内容——技术手册第一章社区居民健康档案概述根本概念、目的意义、根本要求第二章流程说明根本程序、档案建立、档案维护第三章流程说明档案编码、问题描述、档案管理第四章相关记录表说明及填表要求附件健康档案文本、常见疾病编码、居民信息卡概念与内涵社区居民健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的开展变化情况以及所接受的各项卫生效劳记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康根本状况、疾病动态、预防保健效劳利用情况等的资料信息以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的根底上做出的社区卫生诊断内涵内涵内涵居民个人健康档案内涵

以问题为导向记录以预防为导向记录病人的根底资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的工程及结果、转会诊记录等周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等内涵

问题描述家庭主要问题目录家庭评估资料家系图家庭的基本资料

居民家庭健康档案社区综合环境支持保障能力与开展潜力

社区健康问题与危险因素信息社区健康问题重点受累人群主要危险因素社区卫生效劳机构供给能力、工作效率、可挖掘潜力社区健康档案

社区环境特征信息

社区卫生资源信息需方信息供方信息目的和意义2.全科医疗实践3.实施预防医学措施4.卫生服务规范化5.卫生资源合理利用6.评价服务质量7.科学决策与管理8.教学科研1.满足社区居民卫生服务需求多重需要设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分表达其使用价值的“活〞资料以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必须齐全所记录的内容必须完整按医学科学通用标准记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学标准如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动医学效力还具有法律效力

根本要求连续性真实性科学性完整性可用性居民个人健康档案

技术流程多元化信息采集方式居民个人健康档案建立和使用的根本程序档案建立原那么——档案建立主体自愿+政策导向门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社区卫生效劳人员患者就诊入户效劳疾病筛查健康体检根本程序确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新

具体流程发放居民信息卡社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图〔续〕确定建档对象效劳对象分类到社区卫生效劳中心就诊〔或寻求健康咨询、指导等〕的本社区常住居民社区卫生效劳重点管理人群本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等局部病种的慢性病病人建档对象确实定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档精神分裂症患者年检表现有疾病管理效果及下次年检目标表健康评价表建立居民个人健康档案填写首页填写年检表询问个人一般情况询问个人健康史包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系、工作单位、联系人姓名与以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等生活方式及疾病用药情况表健康检查表妇女年检表概念各类社区管理人群随访表孕产妇健康管理记录表0-3岁儿童健康管理记录表建立居民个人健康档案填写效劳记录表填写封面随访表接诊记录转会诊记录〔转诊单〕填写健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录填写居民信息卡长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件

居民健康档案的维护

——调用与更新中心〔站)入户效劳服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户效劳的医护人员到健康档案室调取相应效劳对象的个人健康档案一般人群入户服务社区重点管理人群随访居民健康档案的维护

——调用与更新中心〔站)入户效劳服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群入户服务社区重点管理人群随访对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的工程，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。三、居民个人健康档案文本概貌首页：一般情况表问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题

年检记录：健康管理年检表特定人群健康管理年检表〔妇女、精神分裂症患者〕效劳记录：重点人群健康管理随访表〔高血压等〕暂时性健康问题接诊记录表〔感冒〕会诊记录表、转诊记录表、转诊单居民信息卡一般情况表健康管理年检表长期性健康问题记录暂时性健康问题记录居民健康档案信息卡四、填写说明与要求健康档案填写的根本要求用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写字迹要清楚,书写要工整数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改健康档案填写的根本要求在各种记录表中，凡有备选答案的工程，应在该工程栏的“□〞内填写与相应答案选项编号对应的数字如性别为男者，应在性别栏“□〞内填写与“1男〞对应的数字1对于选择备选答案中“其他〞这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在工程栏的“□〞内填写与“其他〞选项编号对应的数字如既往疾病史为腰椎间盘突出症，那么在该工程中应选择“其它〞，既要在“其它〞选项后写明“腰椎间盘突出症〞，同时在工程栏“□〞内填写数字10没有备选答案的工程用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写封面填写说明1.档案编号：依照健康档案编码适宜技术标准，由2位居委会编码和5位家庭成员个人编码组成2.居民个人信息：姓名、家庭住址、联系等应与表2个人一般情况表内容一致3.街道名称/行政区划编码和居委会名称/编码：按照各地区行政区划编码填写4.建档信息：建档单位填写社区卫生效劳中心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员个人一般情况表表3健康管理年检表填写说明本表共分为四个分表，年检工程内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查工程不填写。检查出现异常结果，应在相应工程后填写相关说明。须特别说明的工程：表3.1健康检查表表3.2生活方式及疾病用药情况表3.3健康评价表表3.4现有疾病管理效果及下次年检目标表4特定人群健康管理年检表填写说明本表是为了解妇女、精神分裂症患者的特殊问题而设计的，应在完成表3健康管理年检表的填写后继续进行检查和填表本表包括表4.1妇女健康检查表、评价表表4.2精神分裂症患者健康管理年检表社区管理对象随访表填写说明本表的填写要求按照相应适宜技术标准执行本局部包括表5.1中老年人健康管理随访表表5.2妇女健康管理随访表填写说明表5.3高血压患者随访表填写说明表5.4糖尿病患者随访表填写说明表5.5COPD〔慢性阻塞性肺病〕患者随访表填写说明表5.6精神分裂症患者随访表填写说明表5.7结核病患者随访表填写说明表60-3岁儿童健康管理记录表填写说明表7孕产妇健康管理记录表填写说明转、会诊记录填写说明会诊记录填写主要会诊原因〔病人的主要情况〕、会诊医生及其所在医院、会诊意见等转诊记录的记录方式在转出存根粘贴处粘贴二联的双向转诊〔转出〕单第一联和转出回执单第二联在转回存根粘贴处粘贴二联的双向转诊〔转回〕单第二联和转回回执单第一联。转出存根粘贴处转（出）诊单第一联、回执单第二联转出存根粘贴处双向转诊〔转出〕单：由社区卫生效劳中心经治医生填写，加盖社区卫生效劳中心转诊章；撕下二联双向转诊〔转出〕单的上联〔第一联〕，粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处〞，其下联〔第二联〕交给接诊医院存档双向转诊〔转出〕回执单由接诊医院的接诊医生填写，加盖医院转诊章，其保存回执单上联〔第一联〕，将回执单下联〔第二联〕交回社区卫生效劳中心，由经治医生负责将回执单下联〔第二联〕粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处〞转出存根粘贴处转（出）诊单第一联、回执单第二联转回存根粘贴处双向转诊〔转回〕单由医院治医生填写，加盖医院转诊章；其保存转回单的上联〔第一联〕，将转回单下联〔第二联〕交给社区卫生效劳中心；由中心接诊医生负责将转回单下联〔第二联〕粘贴在“转回存根粘贴处〞双向转诊〔转回〕回执单由中心接诊医生填写，加盖社区卫生效劳中心转诊章；撕下回执单的上联〔第一联〕，粘贴在转诊记录“转回存根粘贴处〞，其下联〔第二联〕交回转诊医院存档双向转诊单工程填写说明双向转诊〔转出〕单中患者根本信息应与表2个人一般情况表一致初步诊断填写疾病名称的全称转诊目的应简练、具体、明确。主要现病史、既往史、检查结果、已施处置等应简明扼要双向转诊〔转回〕单中治疗经过、下一步治疗方案及康复建议应对社区医生具有指导作用，是社区医生制定患者疾病恢复期治疗方案的重要依据表1健康问题目录填写说明本表虽然位于首页“个人一般情况表〞之前，但其填写应在完成健康档案其他记录表填写之后，根据建档对象的健康情况填写本表问题名称及编码的填写参照国际疾病分类〔ICD--10〕填写，详见附件2社区居民常见疾病编码居民健康档案信息卡居民个人健康档案信息卡填写说明居民持有个人健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应工程的填写内容一致出生日期按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕顺序填写，如19490101过敏史主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质〔如花粉、酒精、油漆等〕过敏，请写明过敏物质名称谢谢！9、静夜四无邻，荒居旧业贫。。4月-224月-22Friday,April22,202210、雨中黄叶树，灯下白头人。。00:17:5800:17:5800:174/22/202212:17:58AM11、以我独沈久，愧君相见频。。4月-2200:17:5800:17Apr-2222-Apr-2212、故人江海别，几度隔山川。。00:17:5800:17:5800:17Friday,April22,202213、乍见翻疑梦，相悲各问年。。4月-224月-2200:17:5800:17:58April22,202214、他乡生白发，旧国见青山。。22四月202212:17:58上午00:17:584月-2215、比不了得就不比，得不到的就不要。。。四月2212:17上午4月-2200:17April22,202216、行动出成果，工作出财富。。2022/4/220:17:5800:17:5822April202217、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。。12:17:58上午12:17上午00:17:584月-229、没有失败，只有暂时停止成功！。4月-224月-22Friday,April22,202210、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。。00:17:5800:17:5800:174/22/202212:17:58AM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。。4月-2200:17:5800:17Apr-2222-Apr-2212、世间成事，不求其绝对圆满，留一份缺乏，可得无限完美。。00:17:5800:17:5800:17Friday,April22,202213、不知香积寺，数里入云峰。。4月-224月-2200:17:5800:17:58April22,202214、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。22四月202212:17:58上午00:17:584月-2215、楚塞三湘接，荆门九派通。。。四月2212:17上午4月-2200:17Apri