外科护理学-胃十二指肠疾病病人的护理

第十七章胃十二指肠疾病病人的护理

教学内容第一节解剖生理概要第二节胃癌1、复习胃Ca的病因、病理、转移途径、临床表现、处理原则2、护理胃Ca病人的护理评估胃Ca病人的护理诊断胃Ca病人的护理措施胃Ca病人的健康教育教学目的：掌握胃Ca的临床表现、处理原则、护理评估的主要内容、主要护理诊断、护理措施、健康教育熟悉胃Ca病因及病理变化了解常见的实验室检查和预后第一节解剖生理概要1.胃的解剖位置位于腹腔左上方，上连食管，入口为贲门，出口—幽门，连接十二指肠胃的血供胃左动脉（或静脉）胃右动脉（或静脉）胃网膜右动脉（源于十二指肠动脉）或静脉胃网膜左动脉（源于脾动脉）或静脉胃短动脉（源于脾动脉）或静脉胃的淋巴：

胃小弯上部淋巴液—腹腔淋巴结群胃小弯下部淋巴液—幽门下淋巴结群胃大弯右侧淋巴液—幽门淋巴群—经腹主动脉周围淋巴结—胸导管胃大弯上部淋巴液—胰脾淋巴结群胃的N支配

交感神经和副交感神经（左、右迷走神经）作用：抑制、促进胃的分泌和运动。主细胞—胃蛋白酶和凝乳酶原壁细胞—盐酸和抗贫血因子粘液细胞—硷性粘液，胃窦部仅有此细胞胃窦部G细胞—促胃液素G细胞—生长素嗜银细胞及内分泌细胞—多肽、组胺、五羟色胺(5-HT)细胞组成2.胃的生理

贮存和消化食物的重要器官，具有运动和

分泌(1500-2500/24h)两大功能物排空需4—6小时。2.十二指肠的解剖生理C字形，25cm，分四部:上部、降部、水平部、升部接受:食糜、胆汁、胰液十二指肠粘膜分泌碱性十二指肠液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶)和胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胆囊收缩素CCK)→刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放

第二节胃癌病因尚未完全清楚环境、饮食、生活因素胃幽门螺杆菌是发生胃癌的重要因素之一。癌前病变和癌前状态胃溃疡萎缩性胃炎（癌前病变）；胃息肉，恶变率10%，直径>2cm者，被视为癌前病变。遗传因素

病理生理和分型1按发展阶段分早期胃癌病变浸及粘膜和粘膜下层进展期胃癌病变超过粘膜下层，又称中晚期胃癌2病理学分型腺癌腺鳞癌鳞状细胞癌未分化癌未分化类癌临床分期：国际抗癌联盟制订的TNM期，

对治疗的选择有重要意义17/120

Ｔ表示肿瘤浸润的深度

TT1浸润至粘膜或粘膜下T2浸润至肌层或浆膜下T3穿破浆膜T4侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠表示淋巴转移状况NN1距原发灶3cm以内为第一站N2距原发灶3cm以外为第二站表示远处转移M转移途径直接蔓延淋巴转移(为主)血行转移(肝脏常见)腹腔种植（一）症状1、上腹不适嗳气、返酸、食欲减退等；2、上腹隐痛50%以上病人早期有此症状，无明显规律性，服药可暂缓；3、恶心、呕吐、进食哽噎感，出现幽门梗阻时可表现恶心、餐后饱胀，呕吐（宿食和胃液），贲门部胃癌和高位小弯癌可有进食梗阻感。4、呕血和黑便5、贫血、消瘦。临床表现体征早期上腹部深压痛；晚期可扪及上腹部肿块，出现肝转移时可有肝脏肿大，腹水，锁骨上淋巴结肿大。直肠前凹种植转移时，指检可摸到肿块。辅助检查

（一）内镜检查是诊断早期胃癌的有效方法，活检确诊。胃癌胃镜组织活检涂片癌细胞巨大，大小不一。1为76.7μm×56.8μm，2为45.4μm×42.6μm，3为32.6μm×11.4μm，椭圆形或不规则形。胞浆嗜多色性，着色不均，有少许细小紫红色颗粒，偶到空泡。核圆形、椭圆形或蝌蚪，染色质粗点状，有1个核仁或隐约不清。

充盈缺损（二）影像学检查1、X线钡餐检查，确诊率达86.2%2、腹部超声观察邻近器官浸润及淋巴结转移的情况3、螺旋CT有助于诊断和临床分期中晚期胃癌的X线表现

胃窦蕈伞型胃癌胃窦部不规则充盈缺损，呈息肉样（三）试验室检查

粪便隐血试验持续阳性。胃液游离酸测定，多显示游离酸缺乏或减少.

处理原则早发现，早诊断，早治疗是提高疗效的关键。手术治疗首选，对中晚期胃癌辅以化疗、放疗及免疫治疗等。（一）手术治疗根治性手术：切除端应离癌肿边缘5cm以上。癌侵及周围脏器时，可采用胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除。微创手术胃镜下作胃黏膜癌灶切除和腹腔镜下作粘膜下病灶切除和腹腔镜下胃楔形切除，胃部份切除甚至全胃切除。姑息性切除术短路手术：胃空肠吻合术，食管空肠吻合术等。2.化疗

是最主要的辅助治疗方法。3.其他治疗全身治疗生物免疫治疗热疗中医中药治疗等局部治疗包括放疗腹腔灌注疗法动脉介入治疗等

1.术前评估健康史和相关因素身体状况

1）局部

2）全身

3）辅助检查心理和社会支持状况护理评估

(1)

一般情况：包括麻醉和手术方式、术中情况、术后生命体征、切口和引流情况

(2)早期并发症：术后出血、感染、吻合口瘘和梗阻等

2、术后评估

术后出血：胃大部分切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小时内不超过300ml且颜色逐渐变浅变清早期并发症早期并发症十二指肠残端破裂：多发生在术后3～6日，临床表现为突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征；白细胞计数增加；腹腔穿刺可抽得胆汁液体

胃肠吻合口破裂或瘘：是胃癌根治术后的严重并发症之一残胃蠕动无力或称胃排空障碍：常发生在术后7～10日，病人改为进食半流质或不易消化的食物后发生上腹饱胀、钝痛和呕吐，呕吐物含食物和胆汁。早期并发症早期并发症术后梗阻：根据梗阻部位可分为输入襻梗阻、输出襻梗阻和吻合口梗阻，前两者见于毕Ⅱ式胃大部切除术后。急性完全性输入段梗阻输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。慢性不完全性输入段梗阻输入段梗阻的几种原因

单纯性梗阻:A.逆蠕动吻合时，输入襻在吻合口处形成锐角。B.输入襻过长时，食物进入输入襻后不易排出，发生滞留。

绞窄性梗阻:C.输入襻过短，空肠系膜牵拉过紧压迫输入空肠襻。D.逆蠕动吻合后输入襻可进入空肠与横结肠之间的孔隙形成内疝。②输出襻梗阻：临床表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。系胃大部分切除术后胃肠吻合口下端输出襻粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫所致。③吻合口梗阻：病人表现为进食后出现上腹饱胀和呕吐；呕吐物为食物且不含胆汁。一般系吻合口过小或吻合口的胃肠壁内翻过多所致，也可为术后吻合口炎症水肿所致的暂时性梗阻。X线钡餐检查可见造影剂完全停留在胃内。(3)远期并发症：主要有碱性反流性胃炎、倾倒综合征和营养障碍等，常与手术所致的解剖、生理、代谢和消化功能改变有关

碱性反流胃炎：多发生在胃切除术后数月至数年，临床表现为较为顽固的上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液且吐后疼痛不减轻，常伴体重减轻或贫血。远期并发症(续)倾倒综合征：系由于胃大部分切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过速所产生的一系列综合征。根据进食后症状出现的时间可分为早期与晚期两种。①早期倾倒综合征：多发生在进食后半小时内，病人以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现，循环系统症状包括心悸、心动过速、出汗、全身无力、面色苍白和头晕等；胃肠道症状有腹部绞痛、恶心呕吐和腹泻等②晚期倾到综合征：餐后2～4小时病人出头昏、心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱等表现早期与晚期倾倒症之鉴别

早期倾倒症晚期倾倒症发病率12％5.2％发作时间术后不久术后半年左右与饮食的关系食后立即发生食后2～4小时发作病发时间30～45分钟30～40分钟病程长短持续不定通常2～5年消失主要症状上腹胀闷,出汗,发热,心跳头晕,上腹空虚感,恶心诱发原因过量过浓食物糖类食物缓解方法平卧休息进食特别是糖加重素因更多的食物运动发病原理机械性刺激低血糖远期并发症(续)营养性合并症：主要表现为体重减轻、贫血、和骨病等；与胃大部分切除术后摄入减少、消化不良和吸收障碍有关。焦虑和恐惧与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关营养失调低于机体需要量与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关舒适的改变与顽固性呃逆、切口疼痛有关。潜在并发症出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等

常见护理诊断/问题

病人的焦虑和恐惧程度减轻，能配合治疗和护理病人的营养状况得到改善和维持病人主诉不舒适程度减轻或感觉舒适术后并发症能得到有效预防或已发生的并发症得到及时发现和处理护理目标缓解病人的焦虑和恐惧护士要主动与病人交谈，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法；并根据病人的个体情况进行针对性的心理护理，以增强病人对手术治疗的信心此外，护士还应鼓励家属和朋友给于病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。

护理措施2.改善病人的营养状况（1）术前营养支持：给于高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪，易消化和少渣的食物；对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够的热氮量，必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况，提高其手术的耐受性。

（2）术后营养支持的护理

肠外营养支持：因胃肠减压期间引流出大量含有各种电解质，如钾、钠、氯、碳酸盐等的胃肠液，加之病人禁食，易造成水、电解质和酸碱失衡和营养缺乏（2）术后营养支持的护理早期肠内营养支持：对术中放置空肠喂养管的胃癌根治术病人，术后早期经喂养管输注实施肠内营养支持。护理应注意喂养管的护理控制输入营养液的温度、浓度和速度观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和水电解质紊乱等并发症的发生饮食护理体位保持有效胃肠减压，减少胃内积气、积液镇痛：对切口疼痛所致的不舒适，可遵医嘱给予镇痛药物休息：为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠3采取有效措施，促进舒适感（1）术后出血：包括胃或腹腔内出血病情观察：禁食和胃肠减压：胃手术后24小时内可有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出，一般不超过100-300ml，以后胃液逐渐转清加强对腹腔引流的观察止血和输血：若经非手术疗法不能有效止血或出血量>500ml/h时，应积极完善术前准备，并做好相应的术后护理4、并发症的观察、预防和护理（2）感染完善术前准备：术前良好的胃肠道和呼吸道准备，应劝告吸烟者戒烟，指导病人进行有效咳嗽和深呼吸的训练体位：口腔护理：保持腹腔引流通畅：术后早期活动：鼓励病人定时做深呼吸、有效咳嗽和排痰，术后早期协助病人行肢体的伸屈运动，预防深Ｖ血拴的形成。一般术后第1日即可协助病人坐起，第2日下地、床边活动，第3日可在室内活动（3）吻合口瘘或残端破裂术前胃肠道准备洗胃、肠道准备维持有效胃肠减压：加强观察和记录：生命体征和腹腔引流情况保护瘘口周围皮肤支持治疗的护理合理应用抗菌药：对继发感染的病人，根据医嘱合理应用抗菌药

（4）消化道梗阻禁食、胃肠减压，记录出入水量维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白对因残胃蠕动无力所致的胃排空障碍病人，应用促胃动力药物，如多潘立酮（吗丁啉）等加强对此类病人的心理护理若经非手术处理，梗阻症状仍不能缓解，应作好手术处理的各项准备

（5）倾倒综合征对早期倾倒综合征者：指导病人通过饮食加以调整，进餐后平卧10-20分钟对晚期倾倒综合征：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生(6)碱性反流性胃炎：服用胃黏膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物考来烯胺（消胆胺）；对症状严重者需完善术前准备，做好相应心理护理和解释工作，择期行手术治疗(7)营养相关问题：指导病人在接受药物治疗的同时，加强饮食调节，食用高蛋白、低脂食物，补充铁剂与足量维生素病人焦虑或恐惧程度是否减轻，情绪是否稳定病人营养状况是否得到维持或改善，体重是否得到恢复病人有无不适主诉，或原有的不适主诉是否