急诊医学脓毒血症

脓毒血症广州医科大学附属第一医院急诊科赖荣德教学号:10316242016-9-29PatientwithSepsisinICU——JAMA,2010,303(8):804概述脓毒症(Sepsis)是机体对感染反应失调所致的威胁生命的器官功能障碍占全部住院病人的1～2%，约占ICU住院病人的10%（USA）年治疗花费约170亿美元（USA）预后：Sepsis病死率约10%、Septicshock40%美国每年有脓毒症休克＞23万，死亡＞4万——JAMA,2010,303(8):804Withworldwideestimatesoftheincidenceofsepsisconvergingonthetensofmillions，6–8millionofthoseaffecteddyingannually,andtheincidencerising——Lancetinfection,2015:499-450概念—脓毒症(sepsis)定义：机体对感染反应失调所致的致命性器官功能障碍临床标准：器官障碍可用急性感染性病变导致序贯性(脓毒症相关的)器官衰竭评分(SOFA)急性升高≥2分来界定在院外、急诊科或综合医院病房，疑似感染的成年人合并下列至少2项临床标准：呼吸频率≥22次/分、意识改变、收缩压≤100mmHg（qSOFA），即可快速诊断为脓毒症----TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3),JAMA,2016它是一个病原因素和宿主因素共同作用产生的特征性综合征脓毒症与感染的区别是，前者导致宿主调节反应失调，并伴有器官功能障碍；某些特殊感染可能导致局限性器官功能障碍但不会导致机体全身性炎症反应失调是感染所致死亡的主要原因，住院死亡率≥10%SOFA：Sequential[Sepsis-Related]OrganFailureAssessmentScore系统\评分01234呼吸PaO2/FiO2≥400＜400＜300＜200并呼吸支持＜100并呼吸支持凝血PLT×109/L≥150＜150＜100＜50＜20肝脏(胆红素umol/L)＜2020-3233-101102-204＞204心血管MAP≥70mmHgMAP＜70mmHg多巴胺＜5或任何剂多巴酚丁胺多巴胺5.1-15或肾上腺素＜0.1或去甲肾≤0.1多巴胺＞15或肾上腺素＞0.1或去甲肾＞0.1神经(GCS)1513-1410-126-96肾脏(肌酐umol/L)＜110110-170171-299300-440＞440

尿量ml/d＜500＜200备注：GCS=哥拉斯哥昏迷评分系统，范围3-15分；儿茶酚胺单位ug/kg/min概念—脓毒症休克脓毒症休克(septicshock)定义：脓毒症的一部分，尤其是严重的循环、细胞和代谢异常，比单纯脓毒症的死亡风险更高临床标准：脓毒症需要使用血管升压药维持平均动脉压≥65mmHg和血容量充足的情况下血清乳酸水平大于≥2mmol/L住院死亡率超过40%----TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3),JAMA,2016病因：感染、SIRS、Sepsis的关系——Daniels,etc,ABCofSepsis,2010SepticshockSepticaemia（脓毒血症）SIRSSepticshockMODSSepsis感染创伤等——Daniels,etc,ABCofSepsis,2010——LeverA，etal，BMJ，2007，335：879-883病理生理ThepathogenesisoftheSepsisSyndromeorSIRScanbeexplainedbythreemechanisms,allofwhichinvolvethereleaseofmediatorsthatresultinsystemicinflammatoryresponseThePro-inflammatoryResponseFailureoftheCompensatoryAnti-inflammatoryResponse(CARS)toActImmunoparalysis脓毒症综合征或全身炎症反应综合征的病理生理过程可用三种机制解释，所有这些均涉及炎症介质释放，导致全身性炎症反应，这三种机制分别是：促炎反应代偿性抗炎反应作用失效免疫麻痹——CurrProblPediatrAdolescHealthCare2013;43:260-263感染和非感染刺激活化自身免疫反应和细胞因子释放导致脓毒症——Lancet2013;381:774–75感染产物：LPSCpGDNA双链DNA磷脂宿主产物：HMGB1尿酸mDNA自身免疫产物：TLRsNODsNLRsRIGs细胞因子：TNF白介素2白介素6HMGB1Sepsis*LPS=脂多糖；CpG=含胞嘧啶鸟嘌呤核苷酸的免疫刺激元件；HMGB1=高迁移率蛋白族1；mDNA=线粒体DNA；TLRs=Toll样蛋白受体；NODs核苷酸结合寡聚化结构域蛋白；NLR=NOD样受体；RIG=维甲酸诱导基因；TNF=肿瘤坏死因子临床过程严重程度器官障碍脓毒症休克脓毒症感染寄殖克隆脓毒症严重程度与临床变化的异同发热、白细胞变化组织灌注改变、乳酸升高、需要血管加压药----LancetRespirMed2016;4:237–40发热、可能白细胞计数细菌心动过速原因CPR、PCT学发热、心动过速可能原因白细胞计数、CPR、PCT细菌学如果与感染相关临床情况器官功能障碍感染脓毒症脓毒症如果与器官功能障碍相关不明原因器官功能障碍在脓毒症诊断中的重要性*临床上，因不明原因器官功能障碍诊断脓毒症比发现感染诊断的脓毒症更常见----LancetRespirMed2016;4:237–40评估和诊断气道评估呼吸评估：频率、窘迫征、SPO2循环：心率、血压、皮肤、颈静脉压监测：动脉血气动脉乳酸确认SIRS：全血细胞计数白细胞分类SIRS评估（≥2项）：HR>90/min；R>20/min或PaCO2<32mmHg或需通气支持T>38℃或<36℃WBC>12X109/L或<4x109/L感染源评估呼吸道(肺炎/脓胸)腹部(腹膜炎/脓肿/胆管炎)皮肤(蜂窝织炎/筋膜炎)肾盂肾炎CNS(脑膜炎/脑脓肿)确认感染源的方法培养和药敏：血/痰/尿Gr染色，或体液和CSF胸片超声CT……举例：

肺脓肿并脓胸男性，53岁卡车驾驶员发热2周伴胸痛咯血器官功能检查肾功能：电解质、BUN、Cr肝功能：胆红素、AST、ALP凝血功能：INR、PTT、PLT器官功能评估CNS：意识水平，定位征肾功能：尿量诊断

Sepsis、

Severesepsis

筛选工具——Daniels,etc,ABCofSepsis,2010存在以下任何一项SIRS标准吗？T＜36或＞38.3℃心率＞90次/min呼吸＞20次/minWBC＞12或＜4X109/L急性意识状态改变血糖＞6.6mmol/L病人有提示新发感染的病史或体征吗？咳嗽/咳痰/胸痛腹痛/腹胀/腹泻导管感染心内膜炎排尿困难头痛伴颈抵抗蜂窝织炎/创口感染/感染性关节炎有器官功能障碍征象吗？SBP＜90或MAP＜65mmHg尿量＜0.5ml/(kgh)持续2hINR＞1.5或APTT＞60s胆红素＞34umol/L血乳酸＞2mmol/L需要吸氧才可维持SpO2＞90%PLT＜100x109/LCr＞177μmol/L如果无，按Sepsis治疗：氧疗血培养抗生素液体治疗评估SevereSepsis，q1h如果有，则为SevereSepsis开始SevereSepsis治疗有高年资医生的参与团队到场处理基本处理体位：平卧（血流动力学稳定者抬高床头约45°）生命体征监护（T、P、R、BP、SPO2等）氧疗建立静脉通道、输液导尿、记录出入量抽送血标本等中心静脉（CVP+ScvO2）ECG、床边照片、CT（必要时）等脓毒症快速处理法——ABCDEAirwayBreathCirculationDisabilityExposure气道评估、开放和氧疗呼吸和通气支持稳定血流动力学：循环评估、建立静脉通道和液体复苏神经状态评估和快速血糖暴露因素（感染、创伤等）脓毒症六步处理法高流量氧疗血培养广谱抗生素IV液体复苏IV检查Hb、乳酸导尿和尿量监测抗生素使用严重脓毒症或脓毒症休克诊断明确后1h内经静脉给予有效抗生素针对疑似微生物（细菌和/或真菌和/或病毒）使用一种或多种有效抗微生物药每日评估抗感染效果和毒性以利降阶梯治疗对初始考虑脓毒症但后续未发现感染证据者，使用低降钙素原水平或类似指标作为停用经验性抗生素辅助指征——Survivingsepsiscampaign：internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2012，CritCareMed，2013，41：580-637对中性粒细胞缺乏症性严重脓毒血症和难治性、耐多药病原如不动杆菌和假单胞菌者，联合经验抗感染治疗对呼吸衰竭和脓毒症休克的严重感染者，使用广谱β-内酰胺抗生素用氨基糖苷类或或加氟喹诺酮类肺炎球菌感染所致的脓毒症休克者，给予β-内酰胺类加大环内酯类抗生素联合用药≤3-5d，感染源明确者尽快降阶梯为单一有效抗生素经验性治疗时间一般7～10d，临床反应差、感染源未引流、金葡菌血症、某些真菌、病毒、免疫缺陷或中性粒细胞缺乏者，可延长给药时间病毒感染所致的严重脓毒症或脓毒症休克者，尽早给予抗病毒治疗非感染所致的严重炎症状态者，不应用抗微生物药感染源控制感染解剖诊断应考虑尽快寻找、诊断或排除突然出现的感染源，如可能，应在明确感染源后12h内开始采取措施控制感染源如胰周坏死性感染是疑似感染源，最好延迟至坏死灶界限明确后再处理感染源严重脓毒症需要控制感染灶时，应尽量采用对生理损害最小的措施，如经皮优于外科引流如血管内装置是严重脓毒症或脓毒症休克的感染源，应尽快去除该血管内装置----Goldman-CecilMedicine，25th，2016经验性抗生素选择液体复苏—早期目标治疗路径：大静脉或中心静脉导管液体：晶体液（林格、NS）或胶体，等效速度：晶体1000ml（20ml/kg）或胶体300～500ml，30min输入，组织灌注不足者加量目标：CVP≥8cmH2O（机械通气者≥12）注意：避免过度输液致心衰Inpatientswithseveresepsis,albuminreplacementinadditiontocrystalloids,ascomparedwithcrystalloidsalone,didnotimprovetherateofsurvivalat28and90Day--NEJM,2014,370:1412-21降低急诊脓毒症休克患者病死率，改善预后入院治疗目标达到正性肌力药输RBC直至Hct≥30%中心静脉氧饱和度≥65且≤90mmHg血管活性药<65mmHg或>90mmHg

平均动脉压8-12mmHg胶体液晶体液镇静、麻醉（如已插管）、或两者同时使用≥70%＜8mmHg中心静脉压氧疗±气管插管和机械通气中心静脉和动脉导管＜70%——NEJM，2001，345：1368-1377ARandomizedTrialofProtocol-BasedCareforEarlySepticShockTheProCESSInvestigatorsConclusions:Inamulticentertrialconductedinthetertiarycaresetting,(

earlygoal-directedtherapy,EGDT),protocol-basedresuscitationofpatientsinwhomsepticshockwasdiagnosedintheemergencydepartmentdidnotimproveoutcomes----March18,2014,atNEJM.org血管活性药使用液体复苏基础上使用(严重低血压可同步)首选去甲肾上腺素，必要时加用肾上腺素，为提升MAP或减少去甲肾上腺素用量，可加用血管加压素0.03U/min脓毒症性低血压者不宜单用小剂量缩血管药；血管加压素剂量不超过0.03-0.04U/min多巴胺替代去甲肾上腺只适于高度选择性病人如低心动过速风险者、相对或绝对心动过缓小剂量多巴胺（≤5μg/kg/min）无肾脏保护正性肌力药使用心肌功能障碍拟提高心脏充盈压和低心输出量、血管内容量和平均动脉压充分仍进行性低血压者，加用多巴酚丁胺20μg/kg/min不用试图将心脏指数提升至正常水平以上激素使用适于液体复苏和缩血管药反应差的脓毒症休克者，无体克者不用激素优先选择氢化可的松200mg/d，次选地塞米松，必要时改用氟地考松（50μgqd）停用血管活性药后即可停用激素无休克的脓毒血症患者不宜使用激素不主张使用ACTH（促肾上腺皮质激素）重组活化蛋白C使用适应证：脓毒症诱导性器官功能障碍且有高死亡风险者（APACHEⅡ≥25或MOF）用法：24μg/(kg·h)，×96h禁忌证：有出血或出血风险者忌用Sepsis、Severesepsis但死亡风险低者（APACHEⅡ＜20或单器官衰竭）忌用——ToussaintS，etal，NEnglJMed，2009，361：2646-2652血制品使用Hb＜70g/L者输RBC，目标为Hb70～90g/L，出血、心肌缺血、严重低氧、紫绀性心脏病、乳酸性酸中毒等者目标值可提高Sepsis相关性贫血者忌用促红素实验室凝血异常者不需用新鲜血浆，除非有出血或拟行有创操作（如置管）忌用抗栓药PLT＜5×109/L、或PLT（5～30）×109/L伴出血风险者，可输血小板机械通气应用Sepsis相关性ARDS肺保护策略：小潮气量（5～8ml/kg）低水平PEEP允许性高碳酸血症抬高床头30～45°其他措施镇静：机械通气患者宜间断或尽最小的剂量维持镇静；非ARDS患者尽量避免肌松剂；ARDS和氧合指数(PaO2/FiO2)＜150者肌松剂≤48h控制血糖：目标＜10mmol/L,每1-2h监测血糖，稳定后改为Q4h监测肾替代：血透、CRRT等纠酸：pH＜7.15应激性溃疡预防：H2阻滞剂或质子泵抑制剂脓毒症休克患者不要静脉使用免疫球蛋白；严重脓毒症不要静脉使用硒制剂处理流程实例--ProposedAlgorithmforTreatmentofSepticShock脓毒症休克处理程序图----JAMA.2015;314(7):708-717患者符合脓毒症休克临床标准疑似或确定感染低血压（SBP90或MAP65mmHg有低灌注证据）疑似感染立即获取体液标本培养开始正确的广谱抗生素考虑影像学检查迅速做感染源控制开始弹丸式液体治疗5-30minIV20-30ml/kg如液体恢复或超量立即停止临床严重程度评估

立即测定乳酸水平

其他实验室检查如血气碱剩余肌钙蛋白等5-30min内迅速临床再评估是否还有休克?考虑心超检查考虑动脉导管监测血压和获取血标本考虑中心静脉导管建立的可靠血管通路患者有左室或右室功能障碍吗?其他检查

考虑心超\重做ECG\肌钙蛋白考虑PCA和中心静脉血氧饱和度还有低血压吗?液体恢复或超负荷了吗?开始缩血管药

首选去甲肾上腺素考虑弹丸式静脉注射输液对抗进行性失液A脓毒症休克降阶梯治疗，安全情况下考虑适当利尿几小时内迅速临床再评估

复测乳酸水平

床边检查(意识状态\外周灌注情况\尿量\CVP)

如液本恢复或超负荷应再评估持续休克状态?持续休克的治疗

重新评估休克原因和感染