外科学课件腹部损伤

腹部损伤中国医科大学附属第四医院急诊外科桑海泉教学内容腹部损伤概论1常见内脏损伤的特征和处理2目的要求了解腹部损伤的分类和病因1熟悉腹部损伤的临床表现、诊断要点及处理原则2熟悉肝破裂、脾破裂和肠破裂(小肠、结肠、直肠)的处理原则3概述发病率：平时0.4%~1.8%，战时5%~8%，随着医疗水平的提高呈下降趋势。死亡率：高达10%左右，一般在6%~8%左右。概述死亡的主要原因：伴有严重的内脏损伤●实质脏器或大血管损伤引起的大出血。●空腔脏器破裂造成的腹腔感染。概述降低死亡率的关键：

早期正确的诊断和及时合理的处理。分类开放性损伤根据腹膜有无破损●穿透伤贯通伤：有入口，有出口盲管伤：有入口，无出口●非穿透伤闭合性损伤分类特殊类型的损伤：医源性损伤指各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施导致的腹部损伤。病因开放性损伤：刀刃、枪弹、弹片等锐器。对同一个脏器来说，刺伤引起的创伤最轻，低速子弹其次，高速子弹或弹片伤最重。闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力。医源性损伤：穿刺、内镜、灌肠、刮宫等。病因开放性损伤病因闭合性损伤病因医源性损伤腹部损伤特点打击目标大内脏器官多腹壁掩盖易被合并伤所迷惑常见的受伤内脏开放性损伤：肝脏、小肠、胃、结肠、大血管等；闭合性损伤：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等；胰腺、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤几率较低。（腹膜外位器官）腹部开放性损伤中脏器受伤机率脏器百分率（%）脏器百分率（%）肝37脾7小肠26膈5.5胃19肾5结肠16.5胰腺3.5大血管11十二指肠2.5系膜、大网膜9.5其他1腹部闭合性损伤中脏器受伤机率脏器百分率(%)脏器百分率(%)脾26.2系膜2.5肾24.2胰腺1.4小肠16.2膈1.1肝15.6临床表现单纯腹壁损伤的症状和体征较轻；严重者主要的主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎；腹痛和压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失是最常见的症状和体征。临床表现肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉搏加快、血压不稳，甚至失血性休克。腹痛一般不是很剧烈，腹膜刺激征也并不严重。体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝或脾损伤，肾脏损伤可出现血尿。临床表现胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎，最突出的是腹部有腹膜刺激征。通常是胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。气腹（肝浊音界缩小或消失）、胃肠道症状及全身性感染表现。腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。临床表现两类脏器同时破裂：出血和腹膜炎诊断主要依据●详细询问受伤过程●仔细体格检查诊断在排除身体其他部位的合并伤后，首先确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质、部位和严重程度，最根本的是要明确有无剖腹探查指证。开放性损伤如为穿透伤，多有内脏损伤。穿透伤时应注意：1、穿透伤的入口和出口可能不在腹部；

2、有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤的可能；3、穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线；

4、伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。闭合性损伤关键在于判断有无内脏损伤●详细了解受伤史受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间的伤情变化和就诊前的急诊处理。受伤者不能答时，应询问陪同者。●重视全身情况的检查P、R、T、BP，注意休克情况。●全面而有重点的体格检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度和范围；肝浊音界改变和移动性浊音；肠蠕动；直肠指检。●进行必要的实验室检查

实质性脏器破裂出血-RBC、Hct、Hb↓；空腔脏器破裂-WBC↑；泌尿道损伤-血尿；胰腺损伤-血、尿淀粉酶↑。腹内脏器损伤早期出现休克（尤其是出血性休克）；持续性、进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状；明显腹膜刺激症；有气腹表现；腹部出现移动性浊音；有便血、呕血或尿血；直肠指诊发现前壁有压痛和波动感。腹内脏器损伤腹部损伤病人如发生顽固性休克，尽管同时有其他部位的多发性损伤，但其原因一般都是腹部脏器损伤所致。什么脏器受到损伤单纯实质性器官损伤——腹痛一般不重，腹部压痛和肌紧张也不明显。单纯空腔脏器破裂——以腹膜炎为临床表现，尤其上消化道穿孔对腹膜的刺激尤为严重。什么脏器受到损伤恶心、呕吐、便血、气腹------胃肠道损伤；排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛------泌尿系脏器损伤；同侧肩部牵涉痛------上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见；下位肋骨骨折------肝、脾破裂；骨盆骨折------直肠、膀胱、尿道损伤。是否有多发性损伤腹内某一脏器有多处破裂；腹内有一个以上脏器受到损伤；除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；腹部以外损伤累及腹内脏器。追问病史、详细体检、严密观察和诊治中的全局观点是避免漏诊的关键。辅助检查诊断性腹腔穿刺或灌洗术X线检查超声检查CT选择性血管造影腹腔镜诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术阳性率可达90%以上诊断性腹腔穿刺术●穿刺点：

1、脐与髂前上棘连线的中、外1/3交界处

2、经脐水平线与腋前线相交处诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术如抽到不凝血→提示实质性器官破裂所致内出血；如抽到胃肠内容物、胆汁、尿液→提示空腔脏器破裂；腹穿阴性不能完全排除内脏损伤的可能。诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术●经腹腔穿刺置入的塑料管向腹内缓慢灌入

500~1000毫升无菌生理盐水，借虹吸作用使腹内灌洗液流回输液瓶中。诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术检查结果符合以下任何一项，即属阳性：●灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；●显微镜下RBC计数超过100×109∕L或WBC计数超过0.5×109∕L；●淀粉酶超过100Somogyi单位；●灌洗液中发现细菌。诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术禁忌症●有严重腹内胀气●中、晚期妊娠●既往有腹部手术史或炎症史●躁动不安不能合作影像学检查X线检查最常用的是胸片及腹部平面

●骨折可能伴有关脏器的损伤●腹腔游离气体提示空腔脏器破裂影像学检查X线检查●腹膜后血肿时腰大肌影消失；

●胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹是

脾破裂的征象；●右膈升高、肝正常外形消失及右下肋骨骨折提

示肝破裂可能；●静脉或逆行肾盂造影可诊断泌尿系损伤。影像学检查超声检查

主要用于诊断肝、脾、胰腺、肾脏等实质脏器的损伤。影像学检查CT检查

特点：准确率高，假阳性率低临床工作中最常用影像学检查其他检查●选择性血管造影实质性器官破裂时，可见动脉像的造影剂外漏、实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈。●腹腔镜诊断及治疗观察期处理对于一时不能明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚稳定的病人可进行严密观察。严密观察●生命指征、腹部体征、血常规等。观察期间●不随便搬动伤者，禁用止痛剂，不给饮食●积极抗感染、抗休克、行胃肠减压剖腹探查指征全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；肠蠕动逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者；膈下有游离气体、肝浊音界缩小或消失、移动性浊音；积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者；胃肠出血者；腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠道内容物等；直肠指诊有明显触痛。腹部损伤处理穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术穿透性损伤如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，勿强行回纳，以免加重腹腔污染。腹部损伤处理一旦决定手术，应尽快完成手术前准备。首先处理对生命威胁最大的损伤，防止休克是治疗中的重要环节麻醉：首选全身麻醉切口选择：要求进腹快，损伤轻，显露好，便于延长，多选上腹正中切口。切忌通过扩大腹部伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良。决定探查顺序：根据术前的诊断和判断凝血块集中处一般即是出血部位腹部损伤处理探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌、胆囊有无破损。接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜。然后探查盆腔，再后切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行止血或夹住破口。如见食物残渣先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠。腹部损伤处理纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔所在部位。原则上先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。腹部损伤处理腹部损伤处理术中处理●腹腔冲洗●放置引流术后处理●禁食，营养支持●纠正贫血及水电酸碱失衡●防治感染●防治并发症●腹部伤口的处理，必要时皮下引流常见内脏损伤的特征和处理掌握：肝破裂、脾破裂、肠破裂（小肠、结肠、直肠）了解：胰腺损伤、胃及十二指肠损伤、腹膜后血肿脾破裂脾是腹内最易受损器官。病理脾更易发生损伤。脾破裂病理分型●中央型破裂（破在脾实质深部）；●被摸下破裂（破在脾实质周边部分）；●真性破裂（破损累及被摸）85%。

关键是被膜是否完整脾破裂脾损伤分级Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米；Ⅱ级：脾裂伤总长度>5.0厘米，深度>1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动脉主干受损。脾破裂临床特点●常伴有左下肋骨折；●左上腹疼痛和肌紧张；●左肩胛区疼痛；●血腹（包膜下出血无血腹)；

●失血性休克。脾破裂影像学表现脾破裂影像学表现脾破裂处理：⒈非手术治疗：●无休克或容易纠正的一过性休克●影像学证实脾破裂伤比较局限，表浅●无其他腹部脏器合并伤脾破裂非手术治疗措施●绝对卧床休息至少1周；

●禁食水、胃肠减压、输血补液、止血药和抗

生素；

●严密观察血压、脉搏、腹部体征、红细胞比积及影像学变化●成功率可达80%，儿童高于成人观察中如发现继续出血（48小时需输血>1200毫升），或有其他脏器损伤，应立即中转手术。脾破裂脾切除术：1、脾中心部破裂；

2、脾门撕裂或有大量失活组织；

3、合并空腔脏器破裂致腹腔严重感染；4、缝合修补不能有效止血；

5、高龄及多发外伤情况严重需迅速结束手术者；

6、在野战条件下或病理性肿大的脾

破裂；

7、延迟性脾破裂。脾破裂“抢救生命第一，保留脾脏第二”保脾术式：1、单纯缝合

2、脾部分切除（上极或下极损伤）

3、脾动脉结扎

4、脾破裂捆扎（可吸收网兜）

5、生物胶粘合止血

6、物理凝固止血脾破裂脾切除术脾破裂保脾手术脾破裂特殊情况 ●被膜下血肿——有再破裂可能，多发于2周，几月的亦有 ●儿童脾破裂：尽量保脾（4岁以下）

脾切除后凶险性感染OPSI肝破裂右肝常见各方面与脾破裂相似区别：肝内有胆汁----腹膜刺激征易继发感染、肝脓肿肝脏不能完全切除肝破裂临床特点●右下胸壁的挫伤●右上腹表现●右肩胛区疼痛和肌紧张●右下肋骨折疼痛●血腹（包膜下出血无血腹）●失血性休克肝破裂影像学表现肝破裂肝外伤分级：●美国创伤外科协会：Ⅰ～Ⅵ；Ⅲ级或以下者如为多处损伤，其损伤程度则增

加1级。

肝破裂●国内分级：

Ⅰ级：肝实质裂伤深度＜1厘米，范围小，含小

的包膜下血肿；Ⅱ级：裂伤深1～3cm，范围局限性，含周围性

穿透伤；Ⅲ级：裂伤深>3cm，范围广，含中央型穿透伤；Ⅳ级：肝叶离断、损毁，含中央型血肿；Ⅴ级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤。肝破裂肝损伤特点：●死亡率高●手术难度大●术后并发症多●肝门阻断有时间限制

常温下小于20分钟，肝硬化小于15分钟肝破裂手术原则：1、彻底清创2、确切止血3、消除胆汁溢漏4、处理其他脏器

损伤5、建立通畅引流肝破裂非手术方式：轻度肝实质裂伤，或血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下行非手术治疗——卧床、禁食水、补液、抗炎等。手术治疗：

生命体征经补充血容量后仍不稳定或需要大量输血（>2000ml）才能维持血压者，说明仍有活动性出血，应尽早剖腹手术。肝破裂术后并发症：

●感染——最常见●胆瘘

●出血

●胆道出血肝破裂手术方式：●肝单纯缝合术●肝动脉结扎术●肝部分切除术●纱布填塞法●肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：胸腹联合切口，显露后缝合，甚至全肝血流阻断，缝合静脉裂口无论哪种术式，术后在创面及肝周要充分引流。小肠破裂诊断：●早期的症状腹痛、轻度肌紧张、气腹征腹腔穿刺-灌洗术有助于诊断●后期的症状：明显的弥漫性腹膜炎小肠破裂手术方式●简单修补●部分小肠切除吻合术小肠破裂部分小肠切除吻合术1、裂口大或边缘挫伤严重2、小段肠管多处破裂3、肠管大部分或完全断裂4、肠管严重挫伤、血运障碍5、肠壁内或系膜缘有大血肿6、肠系膜损伤影响肠壁血液循环小肠破裂小肠切除吻合术结肠破裂特点:1、发病率低于小肠

2、结肠含菌量高，腹膜炎出现晚，但严重

3、结肠肠壁薄，血运差，愈合能力差

*手术方式有别于小肠结肠破裂手术方式：●右半结肠可以考虑一期修补或吻合●左半结肠、乙状结肠行肠造口术，三至四周后行闭瘘手术趋势：条件允许的情况下，争取施行一期修补或切除吻合。结肠破裂一期修复手术的禁忌症：●腹腔严重污染●全身状况差，需尽快结束手术●伴有严重的其他疾病结肠破裂结肠造口术直肠损伤临床表现与位置有关：●腹膜反折以上与结肠相同。●腹膜反折以下严重的直肠周围感染，但无腹膜炎，表现为肛门有血伤口有便尿中有便便中有尿直肠损伤诊断：肛门指诊直肠镜治疗：●上段直肠可开腹修补或吻合，同时必须造瘘。●下段直肠也必须造瘘结合局部充分引流。胰腺损伤占腹部损伤的1%~2%上腹部暴力所致位置深而隐蔽，易漏诊易出现并发症，死亡率高（20%左右）胰腺损伤诊断要点：●上腹部闭合性损伤，强力挤压●上腹压痛、肌紧张，肩部疼痛●腹膜炎体征●淀粉酶升高●B超及CT胰腺损伤手术目的：●止血●合理切除胰腺●控制胰腺外分泌●处理合并伤

●充分引流胰腺损伤手术方法：●被膜完整：仅作局部引流●胰体部分破