牛士贞外科感染1学时

外科感染

(SurgicalInfection）外科总论教研室牛士贞教学目的，重点，难点掌握常见手部化脓性感染的临床特点和防治方法熟悉掌握全身性感染的临床概念熟悉脓毒症及菌血症的感染致病菌、临床表现、防治原则熟悉外科抗生素的应用原则Case1患者女性，51岁，农民。右手肿胀疼痛2天入院。2天前在玉米地里拔草时被刺伤，无流血，无异物存留。晚上回家后发现右手食指腹侧肿胀明显，剧烈疼痛，晚上无法入眠。口服阿司匹林后症状好转。第二天发现除右手食指肿胀外，右手掌手背肿胀明显加重，伴发热，体温38.5°C，手指不敢活动，被动屈曲位。入院查体：右手掌桡侧肿胀明显，未扪及波动感，右手食指近侧远侧指间关节活动受限，手指均匀性肿胀，半屈曲畸形，右拇指不能对掌。右侧前臂屈侧轻度肿胀。请问：1初步诊断是什么？2下一步如何治疗？

第一节概论

外科感染（surgicalinfection）是指需要外科治疗的感染。包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。

外科感染分类

Classifications

按病菌种类和病变性质

非特异性感染nonspecificinfection特异性感染specificinfection按病程分为Acuteinfection

：病程在3周以内者。Chronicinfection

：病程超过2个月者。Sub-acuteinfection：介于两者之间者。

其他分类

opportunisticinfectionsuperinfectionnosocomialinfection病因及病程演变病菌的致病因素常见致病菌

感染特点脓液性质常见感染金葡菌局限性组织坏死,易出现转移性脓肿黄稠,无味疖,痈,脓肿,骨髓炎溶血性链球菌感染容易扩散,不易局限,多无转移性脓肿稀薄，淡红，量多蜂窝织炎,丹毒大肠杆菌单独致病力不大,常为混合感染稠厚,粪臭味尿道、胆道、腹膜炎绿脓杆菌多为继发感染,伤口难以愈合淡绿，甜腥臭味烧伤创面,尿路感染

人体受感染的原因局部情况(Localfactors)

：皮肤、粘模的病变或缺损；留置于血管或体腔内的导管处理不当；管道梗阻；局部组织血液循环障碍。全身抵感染能力下降(Systemicfactors):严重损伤、慢性疾病、使用免疫抑制剂、激素、高龄病人、婴幼儿、免疫缺陷。条件性(opportunisticinfection)

：正常菌群、病菌的抗药性。Removingforeignbody感染的结局

Resultsof

Infections（一）nonspecificinfection

病变的转归：

1、炎症好转

2、局部化脓

3、炎症扩展

4、转为慢性（一）nonspecificinfection（二）specificinfection结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿。破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症轻；后者组织水肿产气，全身反应重。真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞。临床表现及诊断临床表现

1、全身症状：发热、乏力、厌食、重者MODS、休克；

2、局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍

3、器官系统功能障碍：

4、特异表现：破伤风—肌痉挛；气性坏疽—捻发音。

临床表现及诊断辅助检查①血常规；②尿常规；③脓液涂片：细菌培养＋药敏；④血细菌培养＋药敏；⑤超声波,X线检查,核素检查,CT,MRI。

治疗

Management局部疗法

保护感染部位：避免受压、固定；外用药、理疗；手术治疗:脓肿需切开引流。

抗菌药物的应用金黄色葡萄球菌青霉素、苯唑西林；红霉素、头孢类、环丙沙星

溶血性链球菌青霉素、氨苄西林＋氨基糖甙类；红霉素、头孢类

大肠杆菌哌拉西林＋庆大、阿米卡星；氨苄西林、头孢类、PPA

绿脓杆菌羧苄西林＋庆大、环丙沙星；羧苄西林、新头孢菌素

改善全身状态

充分休息与睡眠；纠正水、电、酸碱失调，“三高饮食”；成分输血；体温；治疗原发疾病；纠正感染性休克、MODS；使用激素、丙球、干扰素。

第二节

手部急性化脓性感染

acutepyogenicinfectionofhand

手部小的损伤：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急性化脓性感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。甲沟炎(paronychia)临床表现先发生于一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另一侧，疼痛加剧指头炎paronychia

paronychia治疗局部应用鱼石脂软膏、金黄散等。局部理疗。口服抗菌药物。切开引流。

paronychia脓性指头炎(felon)临床表现手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎felonfelon治疗：初期悬吊前臂平置患手，避免下垂减轻疼痛。应用青霉素等抗菌药物切开引流felon

felon化脓性腱鞘炎和滑囊炎的切口线第四节

全身性外科感染

generalsurgicalinfection

一、概念脓毒症因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸等明显改变。菌血症是脓毒症的一种，指血中检出病原菌，但不指一过性的如拨牙。二、病因

病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下。常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染。潜在的感染途径：

1.静脉导管感染。

2.肠源性感染。

常见致病菌

革兰氏阴性杆菌大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。多见于腹腔、肠道、泌尿系感染（三低）冷休克。革兰氏阳性球菌金葡菌、表葡菌、肠球菌，暖休克。常见致病菌无芽胞厌氧菌多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛周脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染，拟杆菌厌氧葡链球菌。真菌白念珠菌、曲霉菌，条件感染二重感染。三、临床表现骤起寒战、高热或低温头痛、头晕、恶心、呕吐、神志淡漠或谵妄、昏迷心率快，呼吸急促或困难肝脾肿大、黄疸、皮下出血

四、诊断

原发病＋脓毒症的典型症状脓毒症及相关情况的诊断依据

疾患

诊断依据

菌血症

血培养阳性

脓毒症临床有感染的证据SIRS的表现

原发感染病灶的处理联合应用抗生素支持疗法对症治疗五、治疗第四节

外科应用抗菌药物的原则

外科应用抗菌药物的原则较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等一般性感染不用特异性感染选用有效抗菌素严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间〉4h可术中加用一次，术后24h停)外科应用抗菌药物的原则分泌物的细菌培养+药敏早用药、经验性用药感染部位脓液性质病情轻重缓急血脑屏障婴幼儿、老年人酌情加减剂量Case2患者男性，65岁，因右侧背部疼痛2月，发热3天入院。患者2月前洗澡后出现背部疼痛不适，疼痛为轻度刺痛，间歇性发作，不影响睡眠，未在意。其女儿后来发现其背部红肿，高起，面积较前增大，如硬币大小，在药店买来纱布和酒精，外敷后，红肿明显减退，疼痛未加重。因子女工作繁忙，未再就医。曾经自行间歇性服用头孢类药物，每次2粒，一日3次，大约1周，疼痛感未再加重。3天前患者出现下午轻度发热，如感冒样症状，饮水后症状很快消退，但是第二天下午仍有低热，37.3°C，伴有浑身关节酸痛，乏力，纳差。为进一步诊断和治疗入院。

既往史：患者高血压5年，最高达到180mmhg，规律性服用苯磺酸氨氯地平片。单位查体发现血糖升高2年，未服用药物，坚持运动和锻炼。查体：老年男性，肥胖体型，神智清晰，精神正常。体重8