运动损伤及康复膝部

膝部运动损伤陈建膝关节组成人体最大最复杂关节胫腓关节不参加膝关节的组成内外侧副韧带胫侧副韧带：起自股骨内上髁，向下附于胫骨内侧髁及相邻骨体，与关节囊和内侧半月板紧密结合腓侧副韧带：起自股骨外上髁，向下延伸至腓骨头，与外侧半月板不直接相连胫腓侧副韧带在伸膝时紧张，屈膝时松弛，半屈膝时最松弛，因此在半屈膝位允许膝关节作少许内外旋运动前交叉韧带起自胫骨髁间隆起的前方内侧，与外侧半月板前角愈着，斜向后上方外侧，附着于股骨外侧髁的内侧后交叉韧带较前交叉韧带短而强韧，起自胫骨髁间隆起的后方，斜向前上方内侧，附着于股骨内侧髁的外侧面IARInstantaxisofrotation(IAR):ACL与PCL的瞬间旋转轴（不断变化中）4-barlinkageconceptACL、PCL损伤后会影响到IAR，从而导致膝关节的不稳定性半月板增加膝关节的承受负荷面没有半月板，膝的压力负荷是正常的3倍保护关节软骨缓冲，吸收震荡膝屈伸时半月板随胫骨移动，膝旋转时半月板随股骨移动MenisciiMotionGlideanteriorlywithextension（伸膝时向前滑动）Glideposteriorlywithflexion（屈膝时向后滑动）髌骨增加与运动轴的距离来增强股四头肌的杠杆作用和力矩接触面积增大，使压力更广分布于股骨，减少对股骨髁的压力和分散股骨髁上的力屈膝时提供股骨髁关节面的骨性保护在抗阻高度屈膝时能防止对股四头肌腱损伤性压力膝关节的活动条件性旋转：屈膝时内外侧副韧带松弛，外侧比内侧更松故外侧旋转幅度更大交锁机制（终末旋转）：膝关节充分伸展末端股骨可相对于胫骨而内旋在前后方向上双侧股骨侧髁不等长，开放链伸膝末端时外侧髁先锁进胫骨，然后内侧髁外旋一点后才锁进胫骨屈膝30º时内旋30º外旋45º屈膝肌与伸膝肌力量比屈膝肌：伸膝肌=65-75%小于60%时易出现屈膝肌拉伤，常见于短跑运动员Q-angleThequadricepsangle(Q-angle)istheangleformedbetweenalinedrawnthroughthetibialtuberosityandthecenterofthepatellaandanotherlinedrawnfromtheanteriorsuperioriliacspine(ASIS)ofthepelvisthroughthecenterofthepatella.Q-angleKneeinextensionNormal–males 11.2º±3ºdegreesNormal-females–15.8º

±4.5ºdegreesKneein90degreesflexionBothgenders–8degreesQ角大于20º认为有较高的髌股关节异常发生率如髌骨软骨软化和髌股关节行径轨迹异常膝关节侧扳分离试验(valgusstresstest)患者仰卧，膝关节屈20°，检查者一手握住并固定患者小腿下端，另一手放在患膝外侧，被动使膝关节外翻，若膝内侧疼痛则为内侧副韧带扭伤；如内侧关节间隙有开口感，膝外翻活动异常为阳性，提示膝内侧韧带断裂。VarusStressTest患者仰卧，膝关节屈20°，检查者一手握住并固定患者小腿下端，另一手放在患膝内侧，被动使膝关节内翻，若膝外侧疼痛则为外侧副韧带扭伤；如外侧关节间隙有开口感，膝内翻活动异常为阳性，提示膝外侧韧带断裂。Lachman’sTestBestacuteACLtest，bestonfieldtestAt30degreesofflexionanattemptismadetotranslatethetibiaanteriorlyonthefemurApositivetestindicatesdamagetotheACL(+)testisa“mushy”or“empty”end-feelFalse(-)iftibiaisIRorfemurisnotproperlystabilized侧重于前十字韧带的后外侧部分前抽屉试验患者仰卧，膝关节屈曲90°，检查者坐于床边以臀抵压住患足，双手握住胫骨上端用力前拉，双侧对比，如有异常向前错动则为阳性。胫骨上端有异常向前移动，提示前十字韧带断裂；侧重于前十字韧带的前内侧部分后抽屉试验患者仰卧，膝关节屈曲90°，检查者坐于床边以臀抵压住患足，双手握住胫骨上端用力后推，双侧对比，如有异常向后错动则为阳性。若胫骨上端有异常向后移动，提示后十字韧带断裂。Pivotshifttest（ACLStabilityTest）UsedtodetermineanterolateralrotaryinstabilityPositionstartsw/kneeextendedandleginternallyrotatedThethighandkneearethenflexedw/avalgusstressappliedtothekneeReductionofthetibialplateau(producingaclunk)isapositivesignMcMurray’sMeniscalTest患者仰卧，患肢充分屈膝、屈髋。检查者一手握住患肢足部，另一手扶在膝上，使小腿内收内旋，然后缓缓伸直膝关节，若外侧关节间隙有疼痛与响声即为阳性，提示外侧半月板损伤。MedialMeniscusTest患者仰卧，患肢充分屈膝、屈髋。检查者一手握住患肢足部，另一手扶在膝上，使小腿外展外旋，然后缓缓伸直膝关节，若内侧关节间隙有疼痛与响声即为阳性，提示内侧半月板损伤。Apley’sCompressionTest患者俯卧，髋关节伸直，膝关节屈曲90°，检查者双手握脚，用力向下挤压并向内、外旋转，引起膝内疼痛为阳性，提示半月板损伤。Apley’sDistractionTest然后检查用膝部压住患者股后，双手握踝将小腿向上牵拉并向内、外旋转小腿，引起疼痛为阳性，提示膝关节韧带损伤。前交叉韧带重建术后康复阶段1：术前康复阶段2：术后0-2周阶段3：术后2-5周阶段4：术后5周到功能完全恢复阶段1术前康复目标重获无痛全范围关节活动减轻关节出血和肿胀使健侧下肢获得正常步态和控制能力作好手术的心理精神准备阶段2康复目标（术后0-2周）最大程度保护重建或移植的韧带控制炎症、减轻肿胀尽早恢复膝关节全范围伸展保持股四头肌主动控制促进伤口愈合治疗方法（第1周）冰敷、压力治疗、磁疗、肌肉电刺激(PRICE)被动伸膝膝关节65ºNMES（仰卧位股四头肌训练板）等长收缩（股四头肌、腘绳肌、髋外展肌）仰卧位助力直腿抬高踝关节松动、小腿三头肌牵拉（无负重下）髌骨ⅠⅡ级松动步态训练（负重25-50%，助行杖）前交叉韧带在屈膝40°-60°最松弛避免增加胫骨相对股骨前移的活动避免开放链末端伸膝抗阻（60°-0°）避免闭合链下蹲（60°-90°），尤其是早期第2周继续控制肿胀手法按摩腘窝或超声波股胫关节松动膝关节主动助力屈曲（靠墙下蹲、仰卧位也可作）步态训练直腿抬高被动关节活动度训练踝关节主动抗阻跖屈牵拉小腿三头肌、髂胫束、屈髋肌开放链主动伸膝90º-40º75%-100%负重，闭合链下蹲，提踵ACLRehabilitation1-2weeksDecreasepain&swellingIncreaseROMPost-operativebraceEmphasisonstaticcontractionofthehamstrings2-6weeksIncreaseROMUsuallyoutofbracebythethird-fourthweekGaitre-educationBalancingonaffectedlegPoolwork阶段3康复目标（术后3-5周）保持膝关节全范围伸展活动膝关节屈曲到全范围恢复正常步态开始针对取韧带处康复治疗治疗方法功率自行车低负荷高座位训练辅助下登台阶（由低到高）平衡板上平衡训练跑台上步态训练无痛辅助下部分下蹲不超过45º水疗、水中行走训练功率自行车高负荷低座位训练阶段4康复目标（术后5周后）保持膝关节全范围活动膝关节肌力训练（下肢PNF）膝关节本体感觉功能训练（单腿站立、平衡木站立、不平整地面站立）下肢柔韧性训练（牵拉）耐力训练（自行车、游泳）开始步行、慢跑、跳治疗方法站立伸膝末端加NMES股四头肌伸膝0º-90º牵拉股四头肌登台阶训练蹦床训练（单方向跳）KneeRehabilitationStrengtheningClosedKineticChainUsedearlyinrehabilitationMorestableforthekneejointExerciseinclude:Mini-Squats(orwithSwissball)WallSlidesLunges(asROMpermits)LegPressMachineLateralStep-upsT.K.E(TerminalKneeExtension)withT-BandKneeRehabilitationStrengtheningOpenKineticChainAlsousedearlyinrehabilitationExerciseinclude:QuadSetsHamstringSetsStraightLegRaisesinfourdirectionsHamstringCurlMachineLegExtensionMachine功能活动进展（灵敏性训练11周后）单腿下蹲股四头肌等速肌力训练冲刺跑加速/减速跑单足跳/跳跃急