超声诊断报告书写的基本要求

超声诊断报告书写的基本要求一份完好的超声诊断报告，是临床超声医生综合素质的表现，它深刻地表现了医疗质量和学术思想水平！所以，在超声诊断报告书写时，一定要有拥有脚踏实地的科学态度和认真负责的精神！超声报告的基本形式：文字化描述规范化表格文字化描述——是我们平常工作中最常采纳的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这类形式不但书写方便，并且描述无穷制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。规范化表格——是采纳表格填写的方式，内容有限制，形式呆板。但长处是内容规范，形式一致，便于检索和累积完好的科研资料，也有益于标准化质量管理。当前，跟着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，多将两者有机联合。超声诊断报告产生的基础：任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出的。所以，可以说，声像图所获取的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础，但绝不可以所以而忽视了另一个重要的原则——与临床的充分联合，只有将超声与临床完好的一致起来，才能使超声诊断水平发挥极致。超声报告的独到之处：超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不一样于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备所供给的各种技术，包含2D成像、彩色多普勒血流成像、谐波成像、3D成像、声学造影等等，为客观、正确的超声诊断供给全面的技术帮助。完好的超声报告要求超声医师拥有的四个熟习：熟习声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。熟习声像图上正常人体器官组织及其变异。熟习超声图像的实质意义和可能陪伴的伪像与误区。。；比方：患者急腹症来诊时，熟习血液动力学改变与多普勒超声的联系。作一名优秀的超声医师还应拥有的习惯：在临床方面，要有在检查前或检查中惯例查阅所有病例资料的优秀习惯，在必需时做增补病史咨询和体格检查。这样不但可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。这样做的结果，是使超声专业的整体优势获取了最好的发挥，使患者获取了最高原则的医疗质量保证。超声诊断的基本要求：针对性：应依据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有要点的全面检查，并尽可能恩赐必定或否定回答，即便不可以也应脚踏实地加以说明。比方：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异样影像时，对付医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并不是病变。客观性：对付检查结果进行客观描述，包含：①病变部位；比方：肝左叶也许肝右叶的病变,腹腔内还是腹膜后的病变。②病变形态、大小、数量、周边结构；比方：所丈量肿物的大小要有三个径线，这样经过径线的数值，让读报告者可以预计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等；肿物的多发还是单发，是散在还是洋溢分布；与周边的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连。③病变回声特色；比方：回声均不平均，有无独到的表现——靶环征、假肾征、星花征等等。④病改动向表现；比方：呼吸也许外力推压时挪动状况（包含与周边的脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对挪动），变换体位其内部的回声特色有无改变－－结石的挪动。⑤重要的阴性所见也应描述，以供鉴别诊断时参照腹腔有无游离液体；胆总管扩大时肝内胆管有无扩大独立性：应依据声像图结果进行分析并联合临床资料做出诊断，任何结论都不可以走开声像图表现，牢记随意附和或揣测。不要以为十分典型的图象就去定诊，多问几个为何。有时也需要有自己独立的思想不要受临床病史的误导！系统性：①有的病变在其发展过程中有回声图像的动向变化，所以有必需进行系统的追究或复核最先诊断，检查者应提出复查的日期或要求内容。比方考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作复查；外伤的患者必定要在阴性结论的后边写上一句：病情变化随诊复查！②超声诊断是全面对床检查的一个环节，并不是是独一的和最后的诊断，特别是超声诊断不足的领域，有必需向临床方面提出合理的下一步检查手段；比方：思疑肾盂内有肿瘤而显示不清楚时，切不行随意定诊！建议临床医生进一步检查除外占位！③在检查中如发现有临床意义的线索，应依据其线索进行全面系统超声扫查，以增补临床方面不足。比方：检查盆腔时发现两侧卵巢实性肿物，此时应试虑本源于胃肠道的转移肿瘤，应向上扩大扫查范围！科学性：对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科学性。比方：图片上的规范的体标及清楚的丈量径线，这样有益于患者下次复查时肿物的定位及大小的动向变化的观查。超声诊断报告的基本内容：一、文字描述部分：超声解剖定位的描述。病变的与周边脏器的比邻关系；比方：肝右前叶胆囊旁实质内见大小约xxcm的肿物超声测距的描述。乳腺内肿物位于哪个象限，相当于几点钟，距乳头及距皮下的距离等等。声像图特色描述。包含：①边沿回声（包含外形）、界限回声特色（圆滑、整齐或模糊、粗糙）；②内部回声，有无、多少、粗细、强弱，平均程度等；③后方回声：衰减、加强、声影等。二、图像记录部分：其基本要求是典型、清楚，拥有代表性，特别是重要的阳性结果，必定要有图像记录。比方脂肪肝时最好有肝肾比较的图片。三、超声结论部分：超声结论包含超声诊断和建议下一步检查等内容。其主要依照有三：超声检查所获取的图像资料；一般体检及其余生化、影像等临床资料；介入超声资料。超声结论中应包含：定位（解剖部位），定性（物理性状），病理病因等内容。前两者是超声诊断中应比较必定或明确的，病理病因则依照检查结果做方向性提示（多数状况下使用考虑，未除掉，注意等字样）。在某些特别状况下提示病因、病理困难的，可做声学特色结论。比方：肝右叶实性肿物，考虑肝Ca或肝右叶胆囊旁不规则低回声区，不平均性脂肪肝可能性大，建议复查。好多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的、多变的，有典型与不典型，一般与特别的差别，有单纯和复杂以及能否伴合并症的不一样，这样，就决定了超声诊断的复杂性和多样性。因为事物的复杂性，有的结论很明确或比较明确；有的是不明确或很不明确；有的则是一部分明确而另一部分不够明确，所以，有必需认真加以划分。（一）明确的超声结论声像图拥有高度特异性、正确性和可重复性，常常由此以致明确的超声诊断结论。如：肝囊肿、无脑畸形、胆囊结石、腹腔积液等等。(二)部分明确的超声结论“同影异病”和“同病异影”是超声临床工作中常常遇到的现象，从而使超声诊断变得不完好必定或难以充分必定。这就是我们平常所讲的声像图表现的非特异性。比方：肝右叶实性占位性病变，即明确的解剖部位诊断和物理性质诊断。因此，当进一步判断这一占位性病变属于哪一种特定的疾病时，则面对诸多项选择择。比方：肝癌、肝增生结节、肝腺瘤、肝炎性假瘤等，即病理学或病因学诊断，终归超声结论应选择此中哪一个，此时其实不是完好明确的。(三)不明确的超声结论假如声像图表现异样但又不典型，很难做出必定结论，此时，在超声结论中可对声像图所