糖尿病肾病管理适用对象及实践要点

糖尿病肾病管理要点表1.适用对象作为基础治疗的一部分，能改善肾脏和心血管结局的药物连同生活方式调整，旨在改善患者的临床结局。无论血糖水平如何，SGLT2i都是2型糖尿病和CKD患者的一线治疗方法，但SGLT2i也能降低血糖。因此，SGLT2i被认为是2型糖尿病和CKD药物治疗的基础，根据需要在SGLT2i和二甲双胍之上添加额外的药物，以实现个体化的血糖目标（图1）。作为基础治疗的一部分，能改善肾脏和心血管结局的药物连同生活方式调整，旨在改善患者的临床结局。无论血糖水平如何，SGLT2i都是2型糖尿病和CKD患者的一线治疗方法，但SGLT2i也能降低血糖。因此，SGLT2i被认为是2型糖尿病和CKD药物治疗的基础，根据需要在SGLT2i和二甲双胍之上添加额外的药物，以实现个体化的血糖目标。表3.实践要点表4.在2型糖尿病和CKD患者中启动SGLT2i的实践指导*暂时停用SGLT2i，继续进食（若可能），提高血糖和血酮的监测频率，并尽早就医。围手术期管理：告知患者糖尿病酮症酸中毒的风险；①日间手术/检查当日停用SGLT2i，并尽可能降低禁食限制；②预计住院时间≥1天和/或需要肠道准备的手术/检查应至少提前2天停用SGLT2i（在此期间可能需要改用其他降糖药物），入院时测定血糖和血酮（如果患者临床状况良好且血酮≤1.0mmol/L，则可进行手术），并在术后恢复正常饮食时重启SGLT2i。

>>建议1.3.1

建议使用SGLT2i治疗T2D、eGFR≥20mL/min/1.73m2

的CKD患者（1A）。SGLT2i有很多种，需要结合不同药物的说明书酌情考虑。SGLT2i包括达格列净、恩格列净和卡格列净等。达格列净及相关代谢产物主要经肾脏清除，一般eGFR<60mL/min/1.73m2

时不推荐使用，但有研究显示在45~60mL/min/1.73

m2

时使用达格列净是安全有效的。恩格列净经粪便（41.2%）和尿液（54.4%）消除，eGFR<45mL/min/1.73

m2

禁用。卡格列净经粪便（51.7%）和经尿液（33%）排泄，eGFR在45~60mL/min/1.73

m2

时限制使用剂量为每日100mg，eGFR<45mL/min/1.73

m2

的患者不建议使用。SGLT2i的降糖作用随肾功能减退而下降，直至无明显疗效。应注意的是，SGLT2i可能增加尿路及生殖道感染风险，患者应适量增加饮水，保持外阴清洁，必要时给予监测和治疗。此类药物除通过抑制SGLT2降糖外，还具有降压、减重、降低尿酸等额外获益，上述作用可能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及某些代谢效应有关。在EMPA-REG预后试验中，相比安慰剂，恩格列净使肾脏终点（包括进展至大量蛋白尿，血清肌酐翻倍，开始肾脏替代治疗，或因肾脏疾病死亡）的风险下降39%，其中血清肌酐翻倍的发生风险降低44%。相比安慰剂，卡格列净可使复合终点（持续肌酐翻倍、ESRD、因肾脏疾病死亡）的风险下降47%，其中白蛋白尿进展风险降低27%。在DECLARE研究中，相比安慰剂，达格列净可使肾脏终点（eGFR下降40%至60mL/min/1.73

m2、新发ESRD、因肾脏疾病死亡）风险下降47%。以肾脏结局作为主要终点的CREDENCE研究纳入了2型糖尿病合并CKD患者（eGFR30~90mL/min/1.73

m2），在中期分析时就已提前达到了预设的疗效终点（即ESRD、血清肌酐翻倍、肾脏或心血管死亡的复合终点），证实卡格列净具有降糖以外的肾脏保护作用。>>实践要点1.3.6

一旦启动SGLT2i，如果eGFR降至20mL/min/1.73

m2

以下，酌情根据实际情况选择继续使用或者停药。临床实践中，如果eGFR降至20mL/min/1.73

m2

以下继续使用SGLT2i、超药物说明书用药，有可能eGFR会继续下降，患者无法理解、产生医患矛盾，权衡后可停药。>>建议4.2.1

对于T2D和CKD患者，在接受二甲双胍和SGLT2i治疗后仍未能达到个体化血糖目标或存在使用禁忌症，建议使用GLP-1RA（1B）（不见得必须为长效制剂，短效的GLP-1RA一样有效）。GLP-1RA亦有初步证据显示可改善肾脏结局。合并CKD的2型糖尿病患者，使用二甲双胍后血糖不达标，且eGFR在合适水平，可优选SGLT2i；如SGLT2i不耐受或有禁忌，宜选择GLP-1RA。GLP-1RA包括利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽等。利拉鲁肽代谢产物可通过尿液或粪便排泄；艾塞那肽经蛋白水解酶降解后，主要通过肾小球滤过消除；利司那肽通过肾小球滤过清除，然后经过肾小管重吸收及后续的代谢降解，产生更小的肽和氨基酸，再次进入蛋白质代谢过程。这类药物均可应用于CKD1~3期患者，ESRD患者不建议使用。与安慰剂相比，利拉鲁肽使