CTEPH的内科治疗课件

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的内科治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的内科治疗2主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制临床表现及实验室检查诊断及评估预后及治疗策略内科治疗外科围手术期处理2主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）是一种由肺动脉近端血栓栓塞和远端血管重构而导致肺动脉和肺小动脉梗阻，肺血管阻力进行性升高，肺动脉压力升高，右心负荷加重，最终导致右心室肥厚、扩张，右心衰竭进行性加重的疾病。常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降和右心功能衰竭。3概述——基本概念王辰，《肺动脉高压》，2014，人民卫生出版社慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboem4概述——流行病学VTE发病率

US有症状VTE：约600,000/yPTE：约237,058/年Europe有症状VTE150万/年致命性PTE435,000/年ChinaPTE约310万/年静脉血栓栓塞症（VTE）的不良预后复发CTEPH血栓形成后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS）中国VTE的发病率高中国VTE后发展为CTEPH的比例较欧洲及美国高CTEPH并不少见4概述——流行病学VTE发病率静脉血栓栓塞症（VTE）的不5概述——流行病学2004Yang,S.,Y.Yang,Z.Zhai,etal.,Incidenceandriskfactorsofchronicthromboembolicpulmonaryhypertensioninpatientsafteracutepulmonaryembolism.JThoracDis,2015.7(11):p.1927-38.PTE后CTEPH的发生率波动于0.5-8.8%5概述——流行病学2004Yang,S.,Y.Yang6概述——高危因素PTE急性期心脏彩超sPAP＞50mmHg是PTE后发生CTEPH的高危因素Yang,S.,Y.Yang,Z.Zhai,etal.,Incidenceandriskfactorsofchronicthromboembolicpulmonaryhypertensioninpatientsafteracutepulmonaryembolism.JThoracDis,2015.7(11):p.1927-38.6概述——高危因素PTE急性期心脏彩超sPAP＞50mmH7概述——高危因素纤维蛋白原AαThr312AlaSNP是CTEPH发病的独立危险因素LiJ-F,LinY,YangY-H,etal.FibrinogenAαThr312AlaPolymorphismSpecificallyContributestoChronicThromboembolicPulmonaryHypertensionbyIncreasingFibrinResistance.PlosOne(IF4.09)2013,8(7):p.e69635.7概述——高危因素纤维蛋白原AαThr312AlaSNP8概述——病理生理及发病机制DVT-PTE-CTEPH1.CTEPH患者中有近80%的患者有肺栓塞病史。Mayer,E.,D.,etal.JThoracCardiovascSurg,2011.141(3):p.702-10.2.在CTEPH尸检病例中将近60-90%的患者发现有新鲜或陈旧的肺血栓栓塞。Egermayer,P.,etal.JInternMed,1997.241(1):p.5-10.3.手术取出CTEPH患者肺动脉内的栓子后，瞬时肺血管阻力明显降低。Corsico,A.G.,etal.AmJRespirCritCareMed,2008.178(4):p.419-24.8概述——病理生理及发病机制DVT-PTE-CTEPH1.9概述——病理生理及发病机制LiJ-F,LinY,YangY-H,etal.FibrinogenAαThr312AlaPolymorphismSpecificallyContributestoChronicThromboembolicPulmonaryHypertensionbyIncreasingFibrinResistance.PlosOne(IF4.09)2013,8(7):p.e69635.CTEPH患者血清中提取的纤维蛋白原形成的血栓更难溶9概述——病理生理及发病机制LiJ-F,LinY,Y10概述——病理生理及发病机制Galie,N.,etal.ProcAmThoracSoc,2006.3(7):p.571-6.Azarian,R.,etal.JNuclMed,1997.38(6):p.980-3.10概述——病理生理及发病机制Galie,N.,etal11概述——发病机制PTEandunresolvedclotformation/血栓形成与不溶Pulmonaryvascularremodeling/肺血管重塑“Dual-compartmenthypothesis”（双室学说）11概述——发病机制PTEandunresolvedc12主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制临床表现及实验室检查诊断及评估预后及治疗策略内科治疗外科围手术期处理12主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制病史：多有下肢静脉血栓形成或血栓性静脉炎病史症状：进行性活动后呼吸困难和活动耐力下降（92-97%）劳力后胸痛（25-38%）晕厥：严重心功能不全咯血：肺血管阻塞严重致支气管侧支循环出现气短、疲乏无力体征肺动脉高压：P2＞A2三尖瓣反流：心脏杂音右心功能不全：颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿、发绀等13临床表现病史：多有下肢静脉血栓形成或血栓性静脉炎病史13临床表现实验室检查血尿便常规、生化、凝血可无异常血气：常见低氧血症、I型呼衰肺功能：可有弥散降低影像学检查X线胸片：可见局部血流减少、肺动脉扩张、右心增大周围血管彩超：可发现静脉血栓心脏彩超：筛查首选，肺动脉增宽、偶可见血栓、右心大、估测肺动脉收缩压同位素肺通气灌注显像（V/Q）：诊断基础，可见灌注缺损CT肺动脉造影（CTPA）：腔内充盈缺损、肺动脉纤细、右心增大等核磁肺动脉造影（MRPA）肺动脉造影及右心漂浮导管：金标准，确定栓塞部位和阻塞程度，评估右心功能14辅助检查实验室检查14辅助检查15主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制临床表现及实验室检查诊断及评估预后及治疗策略内科治疗外科围手术期处理15主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制诊断证实肺动脉高压的存在：右心导管测得mPAP≥25mmHg注意：超声心动图可用于筛查肺动脉高压，但不足以确诊肺血管造影或V/Q显像证实存在慢性血栓栓塞，且经过至少3个月的规范化治疗性抗凝后，肺动脉主干、叶、段、亚段仍有阻塞除外肺动脉高压的其他原因PCWP＜15mmHg以除外左心疾病相关性肺动脉高压16诊断及评估——诊断标准诊断16诊断及评估——诊断标准17诊断及评估——诊断流程病史、症状、体征心脏彩超V/Q显像肺动脉造影、右心导管Galie,N.,M.Humbert,J.L.Vachiery,etal.,2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension:TheJointTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofPulmonaryHypertensionoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanRespiratorySociety(ERS):Endorsedby:AssociationforEuropeanPaediatricandCongenitalCardiology(AEPC),InternationalSocietyforHeartandLungTransplantation(ISHLT).EurRespirJ,2015.46(4):p.903-75.17诊断及评估——诊断流程病史、症状、体征Galie,N.主要评估能否手术：动脉血栓内膜剥脱术——详见外科治疗适应症及禁忌证评估患者功能状态及预后症状：右心衰竭、晕厥WHO-FC6MWDNT-proBNP影像评估右心增大程度及功能血流动力学评估：mPAP、PVR、RAP、CI、SvO2诊断及评估——评估主要评估能否手术：动脉血栓内膜剥脱术诊断及评估——评估19主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制临床表现及实验室检查诊断及评估预后及治疗策略内科治疗外科围手术期处理19主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制2020mPAP>50mmHg的CTEPH患者，其5年生存率不足14%Riedel,M.,V.,etal.Chest,1982.81(2):p.151-8.

mPAP>50mmHg，则5年生存率约10%Colorio,C.C.,etal.BloodCoagulFibrinolysis,2001.12(6):p.427-32.预后2020mPAP>50mmHg的CTEPH患者，其5年生存治疗策略终生抗凝评估外科手术可能性——手术内科靶向药物治疗球囊扩张肺移植治疗策略终生抗凝22主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制临床表现及实验室检查诊断及评估预后及治疗策略内科治疗外科围手术期处理22主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制23主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制临床表现及实验室检查诊断及评估预后及治疗策略内科治疗外科围手术期处理23主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制抗凝是基础常用华法林：INR2-3靶向药物适用情况无法手术治疗术前准备术后症状性残余/复发CTEPH目前获批的药物只有利奥西胍（Riociguat）可选药物：前列环素类、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5抑制剂、可溶性鸟苷酸受体激动剂内科治疗抗凝是基础内科治疗前列环素类药物贝前列素钠（德纳）：40ugpotid——80ugpoqid依前列醇：起始剂量2-4ng/kg/miniv泵入，逐渐增加剂量至20-40ng/kg/min范围。伊洛前列素（万他维）：可静脉、可吸入，20ug雾化qd曲前列尼尔（瑞莫杜林）：1-2ng/kg/minsc起始，可用至15-20ng/kg/min内皮素受体拮抗剂波生坦（全可利）：62.5mgpobid，4周后调整为125mgpobid安立生坦（凡瑞克）：5mgpoqd，逐渐增量至10mgpoqd靶向药物种类及用法前列环素类药物靶向药物种类及用法PDE-5抑制剂西地那非（万艾可）：20mgpotid他达拉非（希爱力）：10mgpoqd——40mgpoqd伐地那非（艾力达）：10mgpoqdsGC激动剂利奥西胍：2.5mgpotid钙离子通道阻滞剂地尔硫卓（合心爽）：30mgpotid起始，可用至240-720mg/d氨氯地平（络活喜）：2.5mgpoqd起始，可用至10mgpoqd硝苯地平：10mgpoqd，最大可用至120-240mgpoqd靶向药物种类及用法PDE-5抑制剂靶向药物种类及用法27主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制临床表现及实验室检查诊断及评估预后及治疗策略内科治疗外科围手术期处理27主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制术前：抗凝由华法林过度为低分子肝素术后并发症近期并发症再灌注肺水肿出血、心脏压塞感染HIT远期并发症心包切开术后综合征残余肺动脉高压神经系统并发症围手术期处理术前：抗凝由华法林过度为低分子肝素远期并发症围手术期处理谢谢！谢谢！慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的内科治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的内科治疗31主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制临床表现及实验室检查诊断及评估预后及治疗策略内科治疗外科围手术期处理2主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）是一种由肺动脉近端血栓栓塞和远端血管重构而导致肺动脉和肺小动脉梗阻，肺血管阻力进行性升高，肺动脉压力升高，右心负荷加重，最终导致右心室肥厚、扩张，右心衰竭进行性加重的疾病。常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降和右心功能衰竭。32概述——基本概念王辰，《肺动脉高压》，2014，人民卫生出版社慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboem33概述——流行病学VTE发病率

US有症状VTE：约600,000/yPTE：约237,058/年Europe有症状VTE150万/年致命性PTE435,000/年ChinaPTE约310万/年静脉血栓栓塞症（VTE）的不良预后复发CTEPH血栓形成后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS）中国VTE的发病率高中国VTE后发展为CTEPH的比例较欧洲及美国高CTEPH并不少见4概述——流行病学VTE发病率静脉血栓栓塞症（VTE）的不34概述——流行病学2004Yang,S.,Y.Yang,Z.Zhai,etal.,Incidenceandriskfactorsofchronicthromboembolicpulmonaryhypertensioninpatientsafteracutepulmonaryembolism.JThoracDis,2015.7(11):p.1927-38.PTE后CTEPH的发生率波动于0.5-8.8%5概述——流行病学2004Yang,S.,Y.Yang35概述——高危因素PTE急性期心脏彩超sPAP＞50mmHg是PTE后发生CTEPH的高危因素Yang,S.,Y.Yang,Z.Zhai,etal.,Incidenceandriskfactorsofchronicthromboembolicpulmonaryhypertensioninpatientsafteracutepulmonaryembolism.JThoracDis,2015.7(11):p.1927-38.6概述——高危因素PTE急性期心脏彩超sPAP＞50mmH36概述——高危因素纤维蛋白原AαThr312AlaSNP是CTEPH发病的独立危险因素LiJ-F,LinY,YangY-H,etal.FibrinogenAαThr312AlaPolymorphismSpecificallyContributestoChronicThromboembolicPulmonaryHypertensionbyIncreasingFibrinResistance.PlosOne(IF4.09)2013,8(7):p.e69635.7概述——高危因素纤维蛋白原AαThr312AlaSNP37概述——病理生理及发病机制DVT-PTE-CTEPH1.CTEPH患者中有近80%的患者有肺栓塞病史。Mayer,E.,D.,etal.JThoracCardiovascSurg,2011.141(3):p.702-10.2.在CTEPH尸检病例中将近60-90%的患者发现有新鲜或陈旧的肺血栓栓塞。Egermayer,P.,etal.JInternMed,1997.241(1):p.5-10.3.手术取出CTEPH患者肺动脉内的栓子后，瞬时肺血管阻力明显降低。Corsico,A.G.,etal.AmJRespirCritCareMed,2008.178(4):p.419-24.8概述——病理生理及发病机制DVT-PTE-CTEPH1.38概述——病理生理及发病机制LiJ-F,LinY,YangY-H,etal.FibrinogenAαThr312AlaPolymorphismSpecificallyContributestoChronicThromboembolicPulmonaryHypertensionbyIncreasingFibrinResistance.PlosOne(IF4.09)2013,8(7):p.e69635.CTEPH患者血清中提取的纤维蛋白原形成的血栓更难溶9概述——病理生理及发病机制LiJ-F,LinY,Y39概述——病理生理及发病机制Galie,N.,etal.ProcAmThoracSoc,2006.3(7):p.571-6.Azarian,R.,etal.JNuclMed,1997.38(6):p.980-3.10概述——病理生理及发病机制Galie,N.,etal40概述——发病机制PTEandunresolvedclotformation/血栓形成与不溶Pulmonaryvascularremodeling/肺血管重塑“Dual-compartmenthypothesis”（双室学说）11概述——发病机制PTEandunresolvedc41主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制临床表现及实验室检查诊断及评估预后及治疗策略内科治疗外科围手术期处理12主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制病史：多有下肢静脉血栓形成或血栓性静脉炎病史症状：进行性活动后呼吸困难和活动耐力下降（92-97%）劳力后胸痛（25-38%）晕厥：严重心功能不全咯血：肺血管阻塞严重致支气管侧支循环出现气短、疲乏无力体征肺动脉高压：P2＞A2三尖瓣反流：心脏杂音右心功能不全：颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿、发绀等42临床表现病史：多有下肢静脉血栓形成或血栓性静脉炎病史13临床表现实验室检查血尿便常规、生化、凝血可无异常血气：常见低氧血症、I型呼衰肺功能：可有弥散降低影像学检查X线胸片：可见局部血流减少、肺动脉扩张、右心增大周围血管彩超：可发现静脉血栓心脏彩超：筛查首选，肺动脉增宽、偶可见血栓、右心大、估测肺动脉收缩压同位素肺通气灌注显像（V/Q）：诊断基础，可见灌注缺损CT肺动脉造影（CTPA）：腔内充盈缺损、肺动脉纤细、右心增大等核磁肺动脉造影（MRPA）肺动脉造影及右心漂浮导管：金标准，确定栓塞部位和阻塞程度，评估右心功能43辅助检查实验室检查14辅助检查44主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制临床表现及实验室检查诊断及评估预后及治疗策略内科治疗外科围手术期处理15主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制诊断证实肺动脉高压的存在：右心导管测得mPAP≥25mmHg注意：超声心动图可用于筛查肺动脉高压，但不足以确诊肺血管造影或V/Q显像证实存在慢性血栓栓塞，且经过至少3个月的规范化治疗性抗凝后，肺动脉主干、叶、段、亚段仍有阻塞除外肺动脉高压的其他原因PCWP＜15mmHg以除外左心疾病相关性肺动脉高压45诊断及评估——诊断标准诊断16诊断及评估——诊断标准46诊断及评估——诊断流程病史、症状、体征心脏彩超V/Q显像肺动脉造影、右心导管Galie,N.,M.Humbert,J.L.Vachiery,etal.,2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension:TheJointTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofPulmonaryHypertensionoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanRespiratorySociety(ERS):Endorsedby:AssociationforEuropeanPaediatricandCongenitalCardiology(AEPC),InternationalSocietyforHeartandLungTransplantation(ISHLT).EurRespirJ,2015.46(4):p.903-75.17诊断及评估——诊断流程病史、症状、体征Galie,N.主要评估能否手术：动脉血栓内膜剥脱术——详见外科治疗适应症及禁忌证评估患者功能状态及预后症状：右心衰竭、晕厥WHO-FC6MWDNT-proBNP影像评估右心增大程度及功能血流动力学评估：mPAP、PVR、RAP、CI、SvO2诊断及评估——评估主要评估能否手术：动脉血栓内膜剥脱术诊断及评估——评估48主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制临床表现及实验室检查诊断及评估预后及治疗策略内科治疗外科围手术期处理19主要内容概述：基本概念、流行病学、危险因素及发病机制4949mPAP>50mmHg的CTEPH患者，其5年生存率不足14%Riedel,M.,V.,etal.Chest,1982.81(2):p.151-8.

mPAP>50mmHg，则5年生存率约10%Colorio,C.C.,etal.BloodCoagulFibrinolysis,2001.12(6):p.427-32.预后2020mPAP>50mmHg的CTEPH患者，其5年生存治疗策略终生抗凝评估外科手术可能性——手术内科靶向药物治疗球囊扩张肺移植治疗策略终生抗凝51主要内容概述：基本概