乙型病毒性肝炎课件

乙型病毒性肝炎1乙型病毒性肝炎1一般情况患者，童xx，男性，40岁，农民2一般情况患者，童xx，男性，40岁，农民2主诉肝功能异常10年，乏力纳差15天伴尿黄10天。3主诉肝功能异常10年，乏力纳差15天伴尿黄10天。3现病史（一）10年前于当地医院检查得ALT80U/L，胆红素正常，乙肝三系：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗－HBc（＋），予以“护肝片”、“肝得健”等治治疗，此后未复查肝功能，也无不适症状。4现病史（一）10年前于当地医院检查得ALT80U/L，胆红素现病史（二）患者15天前劳累后感全身乏力，双腿酸软，但不影响日常劳动，休息后缓解。无瘙痒。食欲下降，饭量减为原有的一半，进食后感腹胀，无腹痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，未采取任何处理。5现病史（二）患者15天前劳累后感全身乏力，双腿酸软，但不影响现病史（三）10天前患者自觉乏力加重，影响正常工作，休息后缓解不明显。小便颜色加深，深时呈浓茶样，无瘙痒，无腹痛腹泻，无陶土样便。6现病史（三）10天前患者自觉乏力加重，影响正常工作，休息后缓现病史（四）入当地医院就诊，予以“甘利欣”、“血浆”、“白蛋白”等积极治疗。ALT从149.6U/L降为81U/L，AST从560U/L降为68U/L，但TB从90.8umol/L升为124.4umol/L。由于黄疸进行性升高且居高不下，故来我院就诊，门诊拟“慢乙肝”收治。7现病史（四）入当地医院就诊，予以“甘利欣”、“血浆”、“白蛋现病史（五）患病来，精神尚可，胃纳欠佳，睡眠尚可，大便无殊，小便色黄，体重无明显变化。8现病史（五）患病来，精神尚可，胃纳欠佳，睡眠尚可，大便无殊，病史既往史，个人史，婚育史无殊。家族史：父母体健，否认肝炎史，一妹有肝炎病史，其余无殊。9病史既往史，个人史，婚育史无殊。9体格检查T37.4℃，R20次/分，P92次/分，BP140/82mmHg，神志清，精神可，定向力好，皮肤巩膜黄染，见肝掌，蜘蛛痣，全腹微隆，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，扑翼样震颤阴性，双下肢无浮肿。10体格检查T37.4℃，R20次/分，P92次/分，BP辅助检查外院辅检：七年前：乙肝三系

2006.6.6－2006.6.16

2007.6.22

乙肝三系：HBsAg（＋），HBeAb（＋）、抗－HBc（＋）11辅助检查外院辅检：11辅助检查

肝功能：ALT81U/L，AST68U/L，TB124.4umol/LDB66.8umol/L，胆碱脂酶3396U/L12辅助检查肝功能：ALT81U/L，AST68U/L，T入院后检查：B超：肝病图像，脾肿大，少量腹水凝血：PT15.2s尿常规：尿胆原（＋＋），尿胆红素（＋＋）HBVDNA：7.69×10^5IU/ml辅助检查13入院后检查：辅助检查13初步诊断HBeAg阴性慢性乙型病毒性肝炎（重度）14初步诊断HBeAg阴性慢性乙型病毒性肝炎（重度）14肝炎是肝脏炎症的统称。通常是指由多种致病因素--如病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物、酒精、自身免疫因素等使肝脏细胞受到破坏，肝脏的功能受到损害，引起身体一系列不适症状，以及肝功能指标的异常。15肝炎是肝脏炎症的统称。通常是指由多种致病因素--如病毒、细菌乙型病毒性肝炎病原学1.HBV形态结构

大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒16乙型病毒性肝炎病原学1.HBV形态结构大球形颗粒（DanDane颗粒（完整的病毒）形态HBsAg（外膜蛋白）HBcAg（核衣壳蛋白）HBVDNADNAP（DNA多聚酶）：17Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAg（外膜蛋白）HBcApre-s2pre-s1SPHBVDNA3.2kbCpre-cX2.HBV基因组结构编码pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg18pre-s2pre-s1SPHBVDNA3.2kb病原学3.HBV血清标志物及其临床意义表面抗原抗体系统(HBsAg和抗-HBs)HBsAg阳性---HBV感染的一个指标，抗HBs阳性

---感染恢复、病毒清除、传染性消失和免疫力产生。

---考核乙肝疫苗免疫效果的指标。19病原学3.HBV血清标志物及其临床意义表面抗原抗体系统(H病原学

e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe）

•HBeAg阳性---感染早期，HBV在体内复制，传染性大。

HBeAg持续阳性---疾病预后不良，易发展成慢性。•抗-HBe阳性---HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。20病原学e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe）

•H病原学核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）

•HBcAg阳性---存在病毒颗粒，具有传染性。•抗-HBc持续阳性抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病

毒活动的标志（1周出现，6个月消失）。抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性。21病原学核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）

•病原学HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一。HBxAg：也可作为病毒复制的标志。22病原学HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据病原学4.抵抗力

HBV对外界环境抵抗力较强100℃10分钟、0.2%苯扎溴铵可灭活23病原学4.抵抗力HBV对外界环境抵抗力较强23流行病学1.传染源

主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。2.传播途径母婴传播血液体液传播其他24流行病学1.传染源主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。2流行病学3.人群易感性

•人对HBV普遍易感。

•人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-HBs滴度成正比。25流行病学3.人群易感性25流行病学

•地区差异

•性别差异

•无明显的季节性

•以散发为主

•有家庭聚集现象

•婴幼儿感染多见4.流行病学特征26流行病学4.流行病学特征26发病机制及病理改变（1）HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程HBVDNAcccDNA前基因组RNA

（2）HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主。27发病机制及病理改变（1）HBV在体内的复制过程是一发病机制及病理改变1.基本病变

各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。28发病机制及病理改变1.基本病变28发病机制及病理改变2.各类病毒性肝炎的特点

A急性肝炎

以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞29发病机制及病理改变2.各类病毒性肝炎的特点 A急性肝发病机制及病理改变B慢性肝炎a)轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生b)中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成A：门管区B：肝小叶

慢性肝炎(轻度)30发病机制及病理改变B慢性肝炎a)轻度：类似急性肝炎，但可发病机制及病理改变C重型肝炎:以大块状或亚大块状肝坏死为特征。a)急性重肝：主要为大块状肝坏死。b)亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。亚急性肝坏死31发病机制及病理改变C重型肝炎:以大块状或亚亚急性肝坏死3临床表现病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化32临床表现病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型慢性肝炎轻度临床表现潜伏期

HB3M（1～6M）

33临床表现潜伏期33临床表现（一）急性肝炎1.急性黄疸型肝炎

特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常。

三期

黄疸前期黄疸期恢复期34临床表现（一）急性肝炎1.急性黄疸型肝炎三期黄疸前期黄疸各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高5～7d35各期主要表现(1)发热及上感样症状：热程多<1周乏力：全身疲临床表现(2)黄疸期

黄疸加深，消化道症状减轻

发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染

肝脏炎性表现达顶峰ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛(2～6W)(3)恢复期肝炎后高胆红素血症(1～2M)36临床表现(2)黄疸加深，消化道症状减轻发热好转，出现黄疸37373838临床表现2.急性无黄疸型肝炎与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。39临床表现2.急性无黄疸型肝炎与急性黄疸型肝炎比较，有以下特临床表现（二）慢性肝炎

病程〉6月或发病日期不明而临床有慢肝表现者 轻度轻度症状和体征 轻度肝功异常 中度介于轻度和重度之间重度症状严重 肝脾肿大肝掌蜘蛛痣、肝病面容40临床表现（二）慢性肝炎40慢性肝炎临床

轻度中度重度临床症状体征轻微或缺如轻度和重度之间有明显或持续的肝炎症状如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。ALT/AST≤正常3倍﹥正常3倍﹥正常3倍胆红素≤正常2倍正常2倍～5倍﹥正常5倍白蛋白≥3532～35≤32A/G≥1.41.4～1.0≤1.0蛋白电泳γ球蛋白≤2121～26≥26PTA%≥7070～6040～60CHE≥54005400～4500≤4500Ｂ超检查无明显异常改变肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”41慢性肝炎临床

轻度中度重度临床症状轻微或缺如轻度和重度之间有临床表现活动期临床表现：•乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；•纳差、腹胀、面色灰暗；•黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、可有肝脾肿大•少数有肝外表现•化验：ALT、AST异常，白蛋白降低等42临床表现活动期临床表现：•乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；图肝掌与正常手掌对照图43图肝掌与正常手掌对照图43临床表现（三）重型肝炎诱因

过劳 营养不良 过度饮酒 应用损肝药物 妊娠 感染 44临床表现（三）重型肝炎诱因过劳44临床表现1.急性重型肝炎

急性起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度（PTA）<40%者。PTA=［对照PT-（对照PT×0.6）］÷［患者PT-（对照PT×0.6）］×100%注：PT：凝血酶原时间，PTA：凝血酶原活动度45临床表现1.急性重型肝炎45临床表现2.亚急性重肝起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。晚期可出现难治性并发症。46临床表现2.亚急性重肝46临床表现慢加急性（亚急性）重型肝炎

在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群47临床表现慢加急性（亚急性）重型肝炎47临床表现3.慢性重型肝炎临床表现同亚重肝，但有肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。48临床表现3.慢性重型肝炎48临床表现分期：早期PTA30%-40%中期PTA20%-30%晚期PTA≤20%49临床表现分期：49临床表现重型肝炎的临床特征性表现①极度乏力；②消化道症状进行性加重；③黄疸迅速进行性加深；

④出血倾向进行性加重；⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；⑥可出现肝性脑病表现；⑦肝浊音界缩小；⑧酶—胆分离；⑨凝血酶原时间(PT)明显延长，凝血酶原活动度<40%。50临床表现重型肝炎的临床特征性表现①极度乏力；505151临床表现大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等52临床表现52临床表现（四）淤胆型肝炎•起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；•胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；•化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。注：ALT谷丙转氨酶，TB总胆红素，γ-GT谷氨酰转肽酶，ALP碱性磷酸酶

53临床表现（四）淤胆型肝炎53临床表现（五）肝炎后肝硬化1.按肝脏炎症活动情况分为①活动性肝硬化

•症状明显。

•ALT升高、黄疸、白蛋白下降。

•伴有门静脉高压表现。

②静止期肝硬变54临床表现（五）肝炎后肝硬化1.按肝脏炎症活动情况分为54临床表现2.根据肝组织病理和临床表现可分为①代偿性肝硬化指早期肝硬化

•ALB≥35g/L,TBiL＜35μmol/L，PTA＞60%，

•可有门脉高压，

•无腹水、上消化道出血、肝性脑病等。②失代偿性肝硬化：指中、晚期肝硬化有明显的肝功能异常和和失代偿表现，55临床表现2.根据肝组织病理和临床表现可分为55并发症

肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝

肝外并发症：胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾炎等

重型肝炎：肝性脑病（最严重）、上消化道出血（最常见）、肝肾综合征、感染56并发症肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝

肝外并发症：胆实验室检查(一)血常规检查急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞

相对慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均

可减少。

57实验室检查(一)血常规检查急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴实验室检查（二）尿常规

尿胆红素和尿胆原阳性有助于黄疸诊断。

•肝细胞黄疸者两者均为阳性；

•溶血性黄疸尿胆原阳性；

•梗阻性黄疸尿胆红素阳性。58实验室检查（二）尿常规 58实验室检查（三）肝功能检查1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）又称谷丙转氨酶●分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助59实验室检查（三）肝功能检查1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨实验室检查（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）又称谷草转氨酶AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重（3）γ-GT和ALP(AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标60实验室检查（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）又称谷草转氨实验室检查2.血清胆红素测定•血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度•直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助。61实验室检查2.血清胆红素测定•血清总胆红素升高水平实验室检查3.

血清蛋白检测•白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能•球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助•慢性肝炎、肝硬化和亚急性及慢性肝衰竭患者常有

白蛋白

/球蛋白（A/G）比值下降，甚至倒置。

62实验室检查3.血清蛋白检测62实验室检查4

.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）•PT和PTA可以敏感地反映肝脏损害的严重程度•PTA＜40%时提示肝损伤严重，是判断重型肝炎

的重要依据，也是判断其预后最敏感的指标。

PTA<20%提示预后不良。

63实验室检查4.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA实验室检查5.胆碱酯酶：值越低，病情越重64实验室检查5.胆碱酯酶：值越低，病情越重64实验室检查（四）甲胎蛋白（AFP）•反应肝细胞再生能力

急性肝炎：一般不升高•慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低•重型肝炎：可升高•诊断HCC（原发性肝癌）：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上65实验室检查（四）甲胎蛋白（AFP）•反应肝细胞再生实验室检查（五）肝炎病毒标志物检测（1）HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但

阳性并不能肯定有传染性。（2）抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已

清除，病情恢复。（3）HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染

性，但阴性者不能否定有病毒复制。

66实验室检查（五）肝炎病毒标志物检测（1）HBsAg：绝大部分实验室检查（4）抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。

（5）抗HBc-IgM：阳性提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。

（6）抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。67实验室检查67实验室检查HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接证据

（—）——提示病毒复制水平低或已清除68实验室检查HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接证据（实验室检查是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准。还可以在肝组织中检测出病毒，判断病毒的复制状态。（六）病理学检查常用方法：肝穿刺活检术普通HE染色、免疫组化染色69实验室检查是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维实验室检查（七）其他检查B超、CT、MRI等70实验室检查（七）其他检查B超、CT、MRI等70五型病毒性肝炎的特点甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病毒核酸类型RNADNARNARNARNA缺陷病毒抗原抗体系统HAV-Ag抗HAV-IgM-IgGHBsAg-抗HBsHBcAg-抗HBcHBeAg-抗HBeHDAg抗HDIgMIgG慢性患者慢性携带者无有有有无临床类型急性各型均有急性传染源隐性感染者患者急慢性患者病毒携带者隐性感染者患者传播途径从粪便排毒（粪-口传播）血液和体液排毒（血液、体液传播/母婴传播）从粪便排毒（粪-口传播）主动免疫有减毒活疫苗有目前暂无被动免疫有有目前暂无71五型病毒性肝炎的特点甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病毒核酸类型RNAD诊断依据(一)

患者，男性，40岁肝功能异常10年，乏力纳差15天伴尿黄10天。查体：皮肤巩膜黄染，肝掌、蜘蛛痣阳性外院辅检：乙肝三系：HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗－HBc（＋）肝功能：ALT81U/L，AST68U/L，TB124.4umol/LDB66.8umol/L，胆碱脂酶3396U/L72诊断依据(一)患者，男性，40岁72诊断依据(二)入院后检查：B超：肝病图像，脾肿大，少量腹水PT15.2s尿常规：尿胆原（＋＋），尿胆红素（＋＋）HBVDNA：7.69×10^5IU/ml73诊断依据(二)入院后检查：73鉴别诊断

溶血性黄疸胆道梗阻重型乙型肝炎酒精性肝炎急性戊肝：有黄疸，居高不下，呈瘀胆表现，可查戊肝抗体加以鉴别。74鉴别诊断溶血性黄疸74治疗计划进一步完善各项检查予以护肝、降酶、退黄、改善微循环，抗病毒等治疗必要时行人工肝治疗75治疗计划进一步完善各项检查75常规治疗一般治疗对症治疗抗病毒a干扰素拉米夫定阿得福韦替比夫定恩替卡韦免疫调节胸腺肽抗肝纤维化安珐特促肝细胞生长素护肝降酶退黄病毒性肝炎治疗76常规治疗一般治疗对症治疗抗病毒a干扰素拉米夫定阿得福韦替比夫特殊治疗静脉输白蛋白和血浆人工肝肝脏移植非生物型生物型混合型细胞移植胎肝悬液静脉输入基因治疗高压氧77特殊治疗静脉输白人工肝肝脏移植非生物型生物型混合型细胞移植胎最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎的总体治疗目标

中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志,2005,13:881-891.78最大限度地长期抑制或消除HBV慢性乙型肝炎的总体治疗目标中什么样的病人需要抗病毒治疗？

中国慢性乙肝防治指南：1）HBeAg阳性者HBVDNA≥20000IU/ml(HBeAg阴性者为≥2000IU/ml)；2）ALT≥2×ULN；3）如ALT<2×ULN，但肝组织学显示≥G2炎症坏死或纤维化，特别是≥S2者。具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗79什么样的病人需要抗病毒治疗？中国慢性乙肝防治指南：79对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常什么样的病人需要抗病毒治疗？

中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志,2005,13:881-891.80对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA停药患者的注意事项治疗达标停药后：半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素(必要时）、HBV血清学标志和HBVDNA半年后每3~6个月检测1次至少随访12个月随访中如有病情变化，应缩短随访间隔如果病情反弹，必要时考虑重新开始抗病毒治疗81停药患者的注意事项治疗达标停药后：81谢谢！82谢谢！82乙型病毒性肝炎83乙型病毒性肝炎1一般情况患者，童xx，男性，40岁，农民84一般情况患者，童xx，男性，40岁，农民2主诉肝功能异常10年，乏力纳差15天伴尿黄10天。85主诉肝功能异常10年，乏力纳差15天伴尿黄10天。3现病史（一）10年前于当地医院检查得ALT80U/L，胆红素正常，乙肝三系：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗－HBc（＋），予以“护肝片”、“肝得健”等治治疗，此后未复查肝功能，也无不适症状。86现病史（一）10年前于当地医院检查得ALT80U/L，胆红素现病史（二）患者15天前劳累后感全身乏力，双腿酸软，但不影响日常劳动，休息后缓解。无瘙痒。食欲下降，饭量减为原有的一半，进食后感腹胀，无腹痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，未采取任何处理。87现病史（二）患者15天前劳累后感全身乏力，双腿酸软，但不影响现病史（三）10天前患者自觉乏力加重，影响正常工作，休息后缓解不明显。小便颜色加深，深时呈浓茶样，无瘙痒，无腹痛腹泻，无陶土样便。88现病史（三）10天前患者自觉乏力加重，影响正常工作，休息后缓现病史（四）入当地医院就诊，予以“甘利欣”、“血浆”、“白蛋白”等积极治疗。ALT从149.6U/L降为81U/L，AST从560U/L降为68U/L，但TB从90.8umol/L升为124.4umol/L。由于黄疸进行性升高且居高不下，故来我院就诊，门诊拟“慢乙肝”收治。89现病史（四）入当地医院就诊，予以“甘利欣”、“血浆”、“白蛋现病史（五）患病来，精神尚可，胃纳欠佳，睡眠尚可，大便无殊，小便色黄，体重无明显变化。90现病史（五）患病来，精神尚可，胃纳欠佳，睡眠尚可，大便无殊，病史既往史，个人史，婚育史无殊。家族史：父母体健，否认肝炎史，一妹有肝炎病史，其余无殊。91病史既往史，个人史，婚育史无殊。9体格检查T37.4℃，R20次/分，P92次/分，BP140/82mmHg，神志清，精神可，定向力好，皮肤巩膜黄染，见肝掌，蜘蛛痣，全腹微隆，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，扑翼样震颤阴性，双下肢无浮肿。92体格检查T37.4℃，R20次/分，P92次/分，BP辅助检查外院辅检：七年前：乙肝三系

2006.6.6－2006.6.16

2007.6.22

乙肝三系：HBsAg（＋），HBeAb（＋）、抗－HBc（＋）93辅助检查外院辅检：11辅助检查

肝功能：ALT81U/L，AST68U/L，TB124.4umol/LDB66.8umol/L，胆碱脂酶3396U/L94辅助检查肝功能：ALT81U/L，AST68U/L，T入院后检查：B超：肝病图像，脾肿大，少量腹水凝血：PT15.2s尿常规：尿胆原（＋＋），尿胆红素（＋＋）HBVDNA：7.69×10^5IU/ml辅助检查95入院后检查：辅助检查13初步诊断HBeAg阴性慢性乙型病毒性肝炎（重度）96初步诊断HBeAg阴性慢性乙型病毒性肝炎（重度）14肝炎是肝脏炎症的统称。通常是指由多种致病因素--如病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物、酒精、自身免疫因素等使肝脏细胞受到破坏，肝脏的功能受到损害，引起身体一系列不适症状，以及肝功能指标的异常。97肝炎是肝脏炎症的统称。通常是指由多种致病因素--如病毒、细菌乙型病毒性肝炎病原学1.HBV形态结构

大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒98乙型病毒性肝炎病原学1.HBV形态结构大球形颗粒（DanDane颗粒（完整的病毒）形态HBsAg（外膜蛋白）HBcAg（核衣壳蛋白）HBVDNADNAP（DNA多聚酶）：99Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAg（外膜蛋白）HBcApre-s2pre-s1SPHBVDNA3.2kbCpre-cX2.HBV基因组结构编码pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg100pre-s2pre-s1SPHBVDNA3.2kb病原学3.HBV血清标志物及其临床意义表面抗原抗体系统(HBsAg和抗-HBs)HBsAg阳性---HBV感染的一个指标，抗HBs阳性

---感染恢复、病毒清除、传染性消失和免疫力产生。

---考核乙肝疫苗免疫效果的指标。101病原学3.HBV血清标志物及其临床意义表面抗原抗体系统(H病原学

e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe）

•HBeAg阳性---感染早期，HBV在体内复制，传染性大。

HBeAg持续阳性---疾病预后不良，易发展成慢性。•抗-HBe阳性---HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。102病原学e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe）

•H病原学核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）

•HBcAg阳性---存在病毒颗粒，具有传染性。•抗-HBc持续阳性抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病

毒活动的标志（1周出现，6个月消失）。抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性。103病原学核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）

•病原学HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一。HBxAg：也可作为病毒复制的标志。104病原学HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据病原学4.抵抗力

HBV对外界环境抵抗力较强100℃10分钟、0.2%苯扎溴铵可灭活105病原学4.抵抗力HBV对外界环境抵抗力较强23流行病学1.传染源

主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。2.传播途径母婴传播血液体液传播其他106流行病学1.传染源主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。2流行病学3.人群易感性

•人对HBV普遍易感。

•人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-HBs滴度成正比。107流行病学3.人群易感性25流行病学

•地区差异

•性别差异

•无明显的季节性

•以散发为主

•有家庭聚集现象

•婴幼儿感染多见4.流行病学特征108流行病学4.流行病学特征26发病机制及病理改变（1）HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程HBVDNAcccDNA前基因组RNA

（2）HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主。109发病机制及病理改变（1）HBV在体内的复制过程是一发病机制及病理改变1.基本病变

各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。110发病机制及病理改变1.基本病变28发病机制及病理改变2.各类病毒性肝炎的特点

A急性肝炎

以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞111发病机制及病理改变2.各类病毒性肝炎的特点 A急性肝发病机制及病理改变B慢性肝炎a)轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生b)中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成A：门管区B：肝小叶

慢性肝炎(轻度)112发病机制及病理改变B慢性肝炎a)轻度：类似急性肝炎，但可发病机制及病理改变C重型肝炎:以大块状或亚大块状肝坏死为特征。a)急性重肝：主要为大块状肝坏死。b)亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。亚急性肝坏死113发病机制及病理改变C重型肝炎:以大块状或亚亚急性肝坏死3临床表现病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化114临床表现病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型慢性肝炎轻度临床表现潜伏期

HB3M（1～6M）

115临床表现潜伏期33临床表现（一）急性肝炎1.急性黄疸型肝炎

特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常。

三期

黄疸前期黄疸期恢复期116临床表现（一）急性肝炎1.急性黄疸型肝炎三期黄疸前期黄疸各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高5～7d117各期主要表现(1)发热及上感样症状：热程多<1周乏力：全身疲临床表现(2)黄疸期

黄疸加深，消化道症状减轻

发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染

肝脏炎性表现达顶峰ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛(2～6W)(3)恢复期肝炎后高胆红素血症(1～2M)118临床表现(2)黄疸加深，消化道症状减轻发热好转，出现黄疸1193712038临床表现2.急性无黄疸型肝炎与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。121临床表现2.急性无黄疸型肝炎与急性黄疸型肝炎比较，有以下特临床表现（二）慢性肝炎

病程〉6月或发病日期不明而临床有慢肝表现者 轻度轻度症状和体征 轻度肝功异常 中度介于轻度和重度之间重度症状严重 肝脾肿大肝掌蜘蛛痣、肝病面容122临床表现（二）慢性肝炎40慢性肝炎临床

轻度中度重度临床症状体征轻微或缺如轻度和重度之间有明显或持续的肝炎症状如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。ALT/AST≤正常3倍﹥正常3倍﹥正常3倍胆红素≤正常2倍正常2倍～5倍﹥正常5倍白蛋白≥3532～35≤32A/G≥1.41.4～1.0≤1.0蛋白电泳γ球蛋白≤2121～26≥26PTA%≥7070～6040～60CHE≥54005400～4500≤4500Ｂ超检查无明显异常改变肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”123慢性肝炎临床

轻度中度重度临床症状轻微或缺如轻度和重度之间有临床表现活动期临床表现：•乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；•纳差、腹胀、面色灰暗；•黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、可有肝脾肿大•少数有肝外表现•化验：ALT、AST异常，白蛋白降低等124临床表现活动期临床表现：•乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；图肝掌与正常手掌对照图125图肝掌与正常手掌对照图43临床表现（三）重型肝炎诱因

过劳 营养不良 过度饮酒 应用损肝药物 妊娠 感染 126临床表现（三）重型肝炎诱因过劳44临床表现1.急性重型肝炎

急性起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度（PTA）<40%者。PTA=［对照PT-（对照PT×0.6）］÷［患者PT-（对照PT×0.6）］×100%注：PT：凝血酶原时间，PTA：凝血酶原活动度127临床表现1.急性重型肝炎45临床表现2.亚急性重肝起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。晚期可出现难治性并发症。128临床表现2.亚急性重肝46临床表现慢加急性（亚急性）重型肝炎

在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群129临床表现慢加急性（亚急性）重型肝炎47临床表现3.慢性重型肝炎临床表现同亚重肝，但有肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。130临床表现3.慢性重型肝炎48临床表现分期：早期PTA30%-40%中期PTA20%-30%晚期PTA≤20%131临床表现分期：49临床表现重型肝炎的临床特征性表现①极度乏力；②消化道症状进行性加重；③黄疸迅速进行性加深；

④出血倾向进行性加重；⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；⑥可出现肝性脑病表现；⑦肝浊音界缩小；⑧酶—胆分离；⑨凝血酶原时间(PT)明显延长，凝血酶原活动度<40%。132临床表现重型肝炎的临床特征性表现①极度乏力；5013351临床表现大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等134临床表现52临床表现（四）淤胆型肝炎•起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；•胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；•化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。注：ALT谷丙转氨酶，TB总胆红素，γ-GT谷氨酰转肽酶，ALP碱性磷酸酶

135临床表现（四）淤胆型肝炎53临床表现（五）肝炎后肝硬化1.按肝脏炎症活动情况分为①活动性肝硬化

•症状明显。

•ALT升高、黄疸、白蛋白下降。

•伴有门静脉高压表现。

②静止期肝硬变136临床表现（五）肝炎后肝硬化1.按肝脏炎症活动情况分为54临床表现2.根据肝组织病理和临床表现可分为①代偿性肝硬化指早期肝硬化

•ALB≥35g/L,TBiL＜35μmol/L，PTA＞60%，

•可有门脉高压，

•无腹水、上消化道出血、肝性脑病等。②失代偿性肝硬化：指中、晚期肝硬化有明显的肝功能异常和和失代偿表现，137临床表现2.根据肝组织病理和临床表现可分为55并发症

肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝

肝外并发症：胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾炎等

重型肝炎：肝性脑病（最严重）、上消化道出血（最常见）、肝肾综合征、感染138并发症肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝

肝外并发症：胆实验室检查(一)血常规检查急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞

相对慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均

可减少。

139实验室检查(一)血常规检查急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴实验室检查（二）尿常规

尿胆红素和尿胆原阳性有助于黄疸诊断。

•肝细胞黄疸者两者均为阳性；

•溶血性黄疸尿胆原阳性；

•梗阻性黄疸尿胆红素阳性。140实验室检查（二）尿常规 58实验室检查（三）肝功能检查1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）又称谷丙转氨酶●分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助141实验室检查（三）肝功能检查1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨实验室检查（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）又称谷草转氨酶AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重（3）γ-GT和ALP(AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标142实验室检查（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）又称谷草转氨实验室检查2.血清胆红素测定•血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度•直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助。143实验室检查2.血清胆红素测定•血清总胆红素升高水平实验室检查3.

血清蛋白检测•白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能•球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助•慢性肝炎、肝硬化和亚急性及慢性肝衰竭患者常有

白蛋白

/球蛋白（A/G）比值下降，甚至倒置。

144实验室检查3.血清蛋白检测62实验室检查4

.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）•PT和PTA可以敏感地反映肝脏损害的严重程度•PTA＜40%时提示肝损伤严重，是判断重型肝炎

的重要依据，也是判断其预后最敏感的指标。

PTA<20%提示预后不良。

145实验室检查4.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA实验室检查5.胆碱酯酶：值越低，病情越重146实验室检查5.胆碱酯酶：值越低，病情越重64实验室检查（四）甲胎蛋白（AFP）•反应肝细胞再生能力

急性肝炎：一般不升高•慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低•重型肝炎：可升高•诊断HCC（原发性肝癌）：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上147实验室检查（四）甲胎蛋白（AFP）•反应肝细胞再生实验室检查（五）肝炎病毒标志物检测（1）HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但

阳性并不能肯定有传染性。（2）抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已

清除，病情恢复。（3）HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染

性，但阴性者不能否定有病毒复制。

148实验室检查（五）肝炎病毒标志物检测（1）HBsAg：绝大部分实验室检查（4）抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。

（5）抗HBc-IgM：阳性提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。

（6）抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。149实验室检查67实验室检查HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接证据

（—）——提示病毒复制水平低或已清除150实验室检查HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接证据（实验室检查是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准。还可以在肝组织中检测出病毒，判断病毒的复制状态。（六）病理学检查常用方