等级医院评审医疗安全相关内容演示文稿

等级医院评审医疗安全相关内容投诉办：黄建明一、尊重和维护患者权益目的：为了保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾。尊重和维护患者权益的内容：1、获得医疗诊治的权利；2、获得传染病防治的权利；3、获得医疗救助的权利；4、报告法定传染病和突发公共卫生事件隐患的权利；5、知情同意权利（按知情同意制度执行）；6、不受歧视权利；7、个人隐私保护权利；8、获得民事损害赔偿权利。需告知、谈话签字项目

1、非手术病人入院当天后的72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。2、在患者病情发生突然变化、病危诊断及治疗方案有修改、特殊用药及发生严重的药物毒副反应时，应根据医疗需要再进行知情同意谈话并记录。3、手术前、手术中（更改手术方案）、手术后必须进行谈话，并填知情同意书，充分做好重大手术术前医疗技术损害预警告知。4、麻醉前必须进行谈话并填麻醉知情同意书。5、对有创、特殊检查、新方法治疗、输血、化疗及基本医疗保险或商业保险病人自费药品等的使用，要求进行知情谈话并记录，在病人或被授权人签字同意后进行。6、一次性使用内置物应记明厂家、类型、数目，也需进行知情同意谈话并记录。7、对需进行检查、治疗，经谈话患方不同意进行的，也必须记录并请患方签字。谈话记录内容包括：

患者入院后的主要病情、诊断、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的治疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险及防范措施、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患方签名、医师签名、谈话日期等。二、医护人员在执行患者知情同意时流程（一）确定被告知人的身份，根据知情选择书的选择，如被告知人在场，告知被告知人，如选择的被告知人不在场，应通知被告知人到场，再择时举行告知，如被告知人无法到场，应由患者重新选择被告知人。（二）谈话的过程医护人员在执行告知时应在床头或办公室仔细告知被告知人有关的相关情况，让被告知人了解其内容，并直接得到被告知人的意见。（三）知情谈话书的签署

需签署书面知情同意书的，要被告知人亲自签名，如果不会签字或无法签名者应在签名处按被告知人的手印（一般为右手食指）并注明是被告知人的哪个手指。《医患沟通通的艺术术》详见医院院内网医医教园地地高庆林林科长讲讲座三、保护护患者民民族隐私私重点：1、保管好好患者的的各种信信息，如如病历，，化验单单等，2、诊疗过过程中注注重个人人隐私，，严格执执行保护护性医疗疗，不在在病人家家属在场场时交接接班，涉涉及病人人隐私单单独询问问。3、实习医医生操作作时应由由带教老老师指导导并征求求病人同同意4、少数民民族应询询问风俗俗习惯，，禁忌症症等。四、医务人员员需要尊尊重民族族风俗习习惯和饮饮食习惯惯医务人员员在医疗疗工作中中遇到少少数民族族或外国国朋友时时一定要要注意尊尊重患者者的民族族习惯和和风俗习习惯，如如果患患者是少少数民族族，一定定要详细细询问患患者的风风俗习惯惯，有什什么忌讳讳，并设设法帮助助患者安安排好每每一项检检查、治治疗及生生活细节节。1、维吾尔尔族不把把动物血血当作““食物””食用。。2、信奉伊斯兰兰教的人认为为猪肉是属于于“不洁净””的食物，不不仅禁止食用用，而且禁止止身体上的接接触，甚至禁禁止言语上提提及。禁食猪肉的是是回族、维吾吾尔族、哈萨萨克族、乌孜孜别克族，3、藏族、土族族、俄罗斯族族、黎族是禁禁食马肉、骡骡肉、驴肉。。有些藏族不不吃鱼、虾、、蟹；还有些些是不吃鸡和和鸡蛋。4、满族人不吃吃狗肉。5、壮族不吃青青蛙，也有一一部分不吃牛牛肉。6、傣族有一些些人不习惯吃吃牛肉，有一一些不吃蛇肉肉；一些来自自南疆的维吾吾尔族禁食鸽鸽子肉。7、朝鲜族一般般不吃羊肉、、鸭、鹅肉以以及油腻的食食物。8、尤太教的赎赎罪日25小时禁食物，，和穆斯林的的斋月（太阴阴年历的第9个月），在禁禁食期的黎明明和日落之间间，所有成人人（男15岁、女13岁）禁止食用用食物和饮料料。9、英国，胰脏脏是不能吃的的，因为在古古代盖伦的体体液学说中，，胰脏是忧郁郁的体液存在在的地方。10、美国人绝对对不会吃狗肉肉；而是韩国国人和朝鲜人人特别喜爱的的食物。五、重大医疗疗纠纷事件应应急处置预案案为维护医院正正常医疗工作作秩序，保护护人民群众的的正常就医环环境，保障当当事人的合法法权益，妥善善处置医患纠纠纷，缓解医医患矛盾，有有效阻止恶性性纠纷事件的的发生，结合合我院医患纠纠纷处置工作作的实际情况况，制定本预预案。适用范围重大医疗纠纷纷是指在我院院就医过程中中，医患双方方对疾病治疗疗效果及其原原因的认定存存在较大分歧歧，患者及其其家属对治疗疗工作极不满满意，强烈要要求追究我院院及其医务人人员的责任，，或者提出较较大赔偿损失失的医患纠纷纷。启动预案条件件符合下列条件件之一的，可可启动重大突突发医疗纠纷纷事件应急预预案。1、出现患方在在医院内寻衅衅滋事。2、故意损坏或或抢夺公私财财物；侮辱、、威胁、恐恐吓、殴殴打医务人员员。3、非法限制医医务人员人身身自由。4、非法占据医医院办公、诊诊疗场所。5、在医院内外外拉横幅、设设灵堂、张贴贴大字报、堵堵塞交通。6、抢夺尸体或或拒不将尸体体移放殡仪馆馆，经劝说无无效的；抢夺夺患者或他人人医疗文件及及与医患纠纷纷相关的医疗疗证物（如药药品、卫生材材料和医疗器器械等），经经劝说无效的的。7、纠集5人以上扰乱医医院正常医疗疗秩序的医患患纠纷事件。。8、患者或其家家属有自杀、、自残倾向，，或危害到其其他患者（家家属）人身安安全。处置原则（一）依法管管理，以人为为本。坚持依依法管理，保保障正常的医医疗工作秩序序，维护医患患双方的合法法权益。（（二）统一领领导，分级负负责。在院领领导的统一领领导下，遵循循“谁主管、、谁负责”的的原则，分级级负责，条块块结合，密切切配合，形成成联动机制。。

（三）快快速反应，科科学处置。一一旦突发医疗疗纠纷事件，，各相关科室室要快速反应应，采取果断断措施，及时时处置。应急机制（一）应急机机构成成立由院院长任组长，，副院长为副副组长，医教教科、护理部部、保卫科、、院办、党办办、门诊、投投诉办负责人人为成员的重重大医疗纠纷纷事件应急处处置领导小组组（以下简称称应急领导小小组），负责责重大医疗纠纠纷事件应急急指挥、协调调、调查和处处理工作。小小组下设办公公室，由医教教科负责人兼兼任办公室主主任。（二）职责分分工应应急领导导小组：协调调各科室的应应急处置工作作；及时向有有关行政部门门报告事件处处置进展情况况。应应急领导导小组办公室室：根据需要要，建议院领领导是否启动动本应急处置置预案，负责责院领导交办办的具体应急急事宜。应急处置预案案1、疑似重大医医疗纠纷事件件发生后，纠纠纷当事科室室负责人须立立即向医院医医教科报告，，并提供事件件详实情况，，不得隐瞒事事实真相。2、医教科根据据情况建议应应急领导小组组是否启动预预案。3、医院院长统统筹指挥重大大医疗纠纷处处理，分管院院领导具体安安排纠纷处理理，协调各科科室工作联动动。4、医教科、护护理部、投诉诉办负责接待待患方相关人人员，了解患患方诉求，介介绍和解释处处置医疗纠纷纷的法定程序序；对现场的的病历、药品品等物证进行行存留；负责责事件的调查查、取证工作作，组织医院院专家委员会会对医患纠纷纷的成因进行行分析，明确确医院在事件件中是否存在在过错，判断断医院责任大大小，为下一一步处置提供供依据。必要要时向卫生行行政部门汇报报并请求帮助助。5、党办负责在在隐蔽处就医医患双方言行行摄像取证，，与新闻媒体体沟通，及时时与有关部门门联系协调。。6、保卫科在第第一时间内到到达现场，组组织保安布置置位置，维护护医疗工作秩秩序；事态难难以控制应及及时拨打110，必要时请求求市治安大队队出动防爆警警察。全力保保护院领导、、医护人员、、其他患者及及其家属和医医院财产的安安全。7、其他科室工工作人员应积积极保护其他他患者不受伤伤害。应急响应终止止医疗纠纷处置置结束，纠集集的人员撤离离现场，医疗疗、工作秩序序恢复正常，，由应急小组组宣布应急响响应终止。六、医疗安全预警警管理制度安全预警范围围在实施诊疗过过程中，由于于"作为不规范"或"不作为"而发生的任何何有可能导致致医疗不安全全事件的行为为，都属于医医疗安全预警警范围。安全预警信息息来源渠道（一）职能部部门日常医疗疗质量和安全全检查以及不不定期开展的的专项检查。。

（二）临临床、医技各各科室向职能能部门反映。。

（三）意意见箱、患者者及家属投诉诉。

（四））上级相关部部门督查或反反馈。医院安全预警警分级根据医疗缺陷陷的性质、程程度及后果，，将医疗安全全预警分为三三级。一级医疗安全全预警指各种违反医医疗管理规范范要求，但尚尚未造成不良良后果或患者者投诉的行为为。1.医疗文书（（1）门、急诊医医师未书写门门、急诊病历历或留观病历历。

（2）未在门、急急诊病历和住住院病例中记记录药物过敏敏史、输血史史。

（3）未在规定时时间内完成住住院志、首次次病程记录、、日常病程记记录及其它记记录。

（4）未书写转科科、转院纪录录。

（5）未进行术前前讨论。（（6）未及时完成成医院规定的的各种医患协协议类文书。。

（7）危急重症患患者无医患沟沟通记录或病病危通知书。。

（8）未核对患者者信息，导致致病历资料存存档错误。（（9）未在病案室室办理病历资资料复印手续续，擅自将病病历资料提供供给患者复印印。2.诊疗规范（（1）会诊医师未未按规定书写写会诊记录。。

（2）门、急诊或或病房医师未未执行首诊负负责制。（（3）急会诊未在在10分钟内到达现现场诊查患者者。

（4）三级医师查查房不及时或或记录签字不不及时。（（5）病情突然恶恶化且初步处处理效果不佳佳，未及时向向上级医师报报告。

（6）疑难病例未未及时提请科科内、科间、、全院会诊。。

（7）首次开展的的新技术项目目未通过医院院伦理委员会会讨论并报医医务科批准而而擅自实施。。

（8）危重病人未未书写交接班班纪录或无具具体交班内容容。

（9）临床医师迟迟报、漏报传传染病。（（10）违反相关规规定使用麻醉醉药品、医用用毒性药品、、精神药品及及放射性药品品。

（11）错发、漏发发药物，未导导致不良后果果。

（12）处方中出现现用法错误、、用药禁忌、、配伍禁忌或或用量超过极极量而未注明明，但尚未造造成患者人身身损害。3.医疗保障（（1）抢救药品、、材料未及时时补充、更换换，出现帐物物不符或过期期药品、材料料。

（2）医技科室疏疏于查对，弄弄错标本或项项目、部位。。

（3）血液、大小小便等检查标标本遗失。（（4）检查结果与与临床不符或或可疑时，未未与临床科室室及时联系并并提议重新检检查；发现检检查目的以外外的阳性结果果未主动报告告；未执行《危急值报告制制度》。

（5）药师未认真真核查处方，，错发药物，，未导致不良良后果。4.其他违反卫生生法律法规、、规章制度、、诊疗规范的的行为。二级医疗安全全预警1.因发生一级医医疗安全预警警而引起病人人投诉。2.一年内被三次次以上一级医医疗安全预警警。三级医疗安全全预警1.职能科室督办办整改：医教教科、护理部部及其他职能能科室在日常常监督中发现现重大医疗安安全隐患，报报告分管院长长督办整改。。2.接受投诉查处处：医教科、、护理部、投投诉办、医保保科、门诊办办公室等职能能部门接到患患者投诉，经经调查存在重重大医疗不安安全因素或存存在不良后果果。医疗安全预警警方式一级医疗安全全预警：下达《医疗风险预警警限期整改通通知书》，责成科室整整改，由科主主任对责任人人进行警示谈谈话，科室整整改情况报发发出警示牌的的部门。二级医疗安全全预警：1、下达《医疗风险预警警限期整改通通知书》或《医疗投诉科室室意见分析记记录单》，责成科室整整改。2、科室和责任任人提交整改改措施和情况况说明，48小时内到发出出警示牌的部部门接受警示示谈话。三级医疗安全全预警：1、下达《医疗风险预警警限期整改通通知书》或《医疗投诉科室室意见分析记记录单》，责成科室立立即分析、讨讨论、整改。。2、科室组织讨讨论、分析，，提出整改措措施，科室和和责任人提交交整改措施和和情况说明，，24小时内到发出出警示牌的部部门接受警示示谈话。3、相关职能部部门组织调查查，报告分管管领导。4、导致补偿的的投诉，由医医教科组织医医疗安全管理理委员进行定定性。5、可能构成医医疗事故的，，按照《医疗事故处理理条例》办理。奖惩

（一））根据预警等等级，按照《医疗安全管理理责任追究制制度》予以处罚。（（二）区别别直接责任人人、间接责任任人在复合原原因造成的后后果中应承担担的责任，并并给予相应处处罚。（（三）对于于及时发现重重大安全隐患患并积极设法法补救的科室室和个人，按按员工奖罚规规定奖励。七、医疗安全（不不良）事件报报告制度医疗安全（不不良）事件的的定义本制度所称医医疗安全（不不良）事件指指在临床诊疗疗活动中以及及医院运行过过程中，任何何可能影响病病人的诊疗结结果、增加病病人的痛苦和和负担并可能能引发医疗纠纠纷或医疗事事故，以及影影响医疗工作作的正常运行行和医务人员员人身安全的的因素和事件件。医疗安全（不不良）事件类类别根据医疗安全全（不良）事事件所属类别别不同，我院院划分为7类：1、病房诊治问问题：包括错错误诊断、严严重漏诊、错错误治疗、治治疗不及时、、院内感染等等。2、不良治疗：：包括错用药药、多用药、、漏用药、药药物不良反应应、输液反应应、输血反应应等。3、意外事件：：包括跌倒、、坠床、烫烫伤、自残、、自杀、失踪踪、猝死等。。4、辅助诊查问问题：包括报报告错误、标标本丢失、标本错误、、检查过程中中出现严重并并发症等。5、手术相关问问题：如手术术患者、部位位和术式选择择错误、患者者术中死亡、、术中术后出出现并发症、、手术器械遗遗留在体内、、住院期间同同一手术的再再次手术、麻麻醉相关事件件等。6、医患沟通：：包括医患沟沟通不良、医医患语言冲突突、医患行为为冲突等。7、其他非上列列导致医疗不不良后果的事事件。接收报告部门门1、医疗安全不不良事件上报报医教科。2、护理不良事事件上报护理理部。3、感