一例急性心肌梗死合并心衰患者的病例分析课件

一例急性心肌梗死合并心衰患者的病例分析

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：姜珊一例急性心肌梗死合并心衰患者的病例分析主要内容疾病介绍

123病例简介药学监护

2主要内容疾病介绍123病例简介药学监护2疾病介绍心肌梗死MI：冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。

心衰：由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。3疾病介绍心肌梗死MI：冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心病因心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重要的并发症之一。急性心肌梗塞发生心力衰竭的机理，主要是由于心肌梗塞坏死导致的心肌收缩功能减低，引起心排血量下降和外周灌注不足，左室舒张末期容量的增加或左室顺应性下降造成左房压升高，临床出现心力衰竭和肺瘀血，故心肌梗塞的面积大小是影响心力衰竭是否发生和严重程度如何的直接决定因素。4病因心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重要的并发症之程度不同的呼吸困难咳嗽咳痰咯血乏力123临床表现4少尿肌酐升高5程度不同的呼吸困难咳嗽咳痰咯血乏力123临床表现4少尿病例介绍患者陶某，男，37岁，因“发作性胸痛1天余”于2013-10-2210:58入院。病例特点：

患者于2013年10月21日21：00始无明显诱因突然出现胸骨后疼痛，呈压榨痛，伴出汗，伴胸闷、气短，症状持续不缓解。入院心电图：窦性心律,I、AVL、V1-V5导联ST段抬高0.05-0.15mv。血清磷酸肌酸激酶同工酶300U/L↑、血清磷酸肌酸激酶1600U/L↑、超敏TNT2.95ng/mL↑；B型钠尿肽1023.83pg/mL↑。既往否认高血压病史，否认糖尿病病史。吸烟史15年，每日20支，无饮酒史。否认药物过敏史。查体：T：36.6℃，P:78次/分，R:14次/分，BP:119/67mmHg，平卧位。6病例介绍患者陶某，男，37岁，因“发作性胸痛1天余”于201病例介绍临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死1.2KillipI级鉴别诊断：不稳定型心绞痛：患者可有胸痛症状，但时间一般不超过半小时，心电图有一过性ST段压低，心肌酶、TNT结果正常7病例介绍临床诊断：鉴别诊断：不稳定型心绞痛：患者可有胸痛症状初始用药方案10月22日作用药物名称服用方式抗血小板聚集阿司匹林肠溶片300mg1/日口服替格瑞洛片90mg2/日口服抗凝依诺肝素钠注射液40mg2/日皮下注射抑酸、保护胃黏膜0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑钠粉针80mg1/日静脉输液扩冠0.9%氯化钠注射液100ml+硝酸异山梨酯注射液20mg1/日静脉输液抑制心率酒石酸美托洛尔6.25mg2/日口服稳定斑块、调脂阿托伐他汀钙片40mg1/晚口服改善循环营养心肌5%葡萄糖注射液2250ml+大株红景天注射液10ml静脉输液1/日静脉输液0.9%氯化钠注射液20ml+磷酸肌酸钠粉针1g静脉注射2/日安眠复方酸枣仁颗粒8g2/日口服通便聚乙二醇4000散10g1/晚口服8初始用药方案10月22日作用药物名称服用方式抗血小板聚集阿司替格瑞洛与氯吡格雷区别不同抗血小板药物的激活途径9替格瑞洛与氯吡格雷区别不同抗血小板药物的激活途径9机制的比较氯吡格雷替格瑞洛（倍林达）分类噻吩并吡啶类环戊基三唑嘧啶类与P2Y12受体结合的可逆性不可逆可逆激活前体药物活性药物受代谢限制不受代谢限制起效时间2-4小时30分钟作用持续时间3-10天3-4天择期手术前停药时间7天5天分子结构噻吩并吡啶环10机制的比较氯吡格雷替格瑞洛（倍林达）分类噻吩并吡啶类环戊基三初始用药方案10月22日作用药物名称服用方式抗血小板聚集阿司匹林肠溶片300mg1/日口服替格瑞洛片90mg2/日口服抗凝依诺肝素钠注射液40mg2/日皮下注射抑酸、保护胃黏膜0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑钠粉针80mg1/日静脉输液扩冠0.9%氯化钠注射液100ml+硝酸异山梨酯注射液20mg1/日静脉输液抑制心率酒石酸美托洛尔6.25mg2/日口服稳定斑块、调脂阿托伐他汀钙片40mg1/晚口服改善循环营养心肌5%葡萄糖注射液2250ml+大株红景天注射液10ml静脉输液1/日静脉输液0.9%氯化钠注射液20ml+磷酸肌酸钠粉针1g静脉注射2/日安眠复方酸枣仁颗粒8g2/日口服通便聚乙二醇4000散10g1/晚口服11初始用药方案10月22日作用药物名称服用方式抗血小板聚集阿司他汀类区别阿托伐他汀：脂溶性，对血糖影响最大，还可诱发老年痴呆。半衰期较长可以在早晨服用。瑞舒伐他汀：水溶性，对肾损害小，降脂效果最强。辛伐他汀：脂溶性，降脂效果弱于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，价格相对低。普伐他汀：水溶性，对肝损害小。不通过细胞色素P450代谢。因此与其他药物合用时不容易产生相互作用。通过肝、肾两条途径进行清除，所以肝或肾功能不全患者可通过改变排泄途径而清除。洛伐他汀：与食物同服，因为食物可增加此药物的生物利用度。12他汀类区别阿托伐他汀：脂溶性，对血糖影响最大，还可诱发老年痴药学监护10月23日D2患者今日感胸闷气短，乏力，半卧位，心率95次/分，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。心源性休克临时：托拉塞米注射液40mg呋塞米40mg16:0021:000.9%氯化钠注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液0.2mg加用：呋噻米片20mg3/日螺内酯20mg1/日0.9%氯化钠注射液50ml+冻干重组人脑利钠肽0.5mg1/日改用：聚乙二醇4000散10g1/晚通便灵胶囊0.5g1/晚泮托拉唑钠粉针80mg1/日奥美拉唑片20mg1/日

复方酸枣仁颗粒8g2/日地西泮片2.5mg3/日13药学监护10月23日D2患者今日感胸闷气短，乏力，半利尿剂的区别呋塞米：88%肾代谢，静脉极量320-400mg，口服极量600mg。容易利尿剂抵抗。托拉塞米：80%肝代谢，对肝损害大。长效，极少出现利尿抵抗。排钾作用为呋塞米1/3。静脉10min起效，作用5~8小时。心衰极量80mg/日；肾衰200mg/日。布美他尼：80%肾代谢，对肾损害较大。速效低毒，排钾作用小于呋塞米。极量10mg/日。冻干重组人脑利钠肽：利尿，扩血管，抑制RAS系统，降低肺血管压力。托伐普坦：保钠利尿剂，肝损伤潜在风险。首先以1.5μg/kg静脉冲击后，以0.0075μg/kg/min的速度连续静脉滴注。1.5x70+0.0075x70x60x24=0.861mg。14利尿剂的区别呋塞米：88%肾代谢，静脉极量320-400mg10月24日D3加用：莫西沙星注射液250ml静脉输液1/日感冒退热颗粒4.5g口服2/日抗病毒口服液10ml口服2/日酒石酸美托洛尔12.5mg口服2/日

单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg口服1/日极化液：5%葡萄糖注射液250ml+氯化钾注射液30ml+硫酸镁注射液2.5g+胰岛素注射液4U患者今日无胸痛，感胸闷气短较前好转，患者今日凌晨出现发热，体温最高37.9℃,今日复查血常规提示血象升高明显,白细胞22.210^9/L,中性粒细胞百分比83.5%。心率120次/分。1510月24日D3加用：莫西沙星注射液250ml静脉输10月26日D5

患者今日一般状态可，无发热，无咳嗽、咳痰，无喘息及大汗，查体：BP:104/63mmHg，半卧位，口唇及颜面无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音。心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无浮肿。今日复查相关化验：血小板31010^9/L↑；白细胞12.810^9/L↑；中性粒细胞百分比72.6%↑；B型钠尿肽1799pg/mL↑。患者心脏超声提示EF45%。心率仍偏快，继续予目前利尿、强心治疗，目前无发热，但血象未降至正常，继续予抗生素静点，监测血象及体温。加用：酒石酸美托洛尔25mg2/日临时：托拉塞米注射液40mg呋塞米20mg14:001610月26日D5患者今日一般状态可，无发热，无10月28日D7

患者目前无明显不适，平卧位休息中，无发热。血压：98/53mmHg，心率：64次/分，心肺听诊未闻及异常。今日血液化验回报：中性粒细胞百分比61.5%；血小板316×109/L；白细胞10.4×109/L；血清磷酸肌酸激酶同工酶24U/L。患者化验CK-MB恢复正常。振源片0.6g口服3/日左卡尼汀口服液1g口服3/日1710月28日D7患者目前无明显不适，平卧位休10月29日D8出院医嘱1.注意休息，适量运动，保持心情愉悦，戒烟，避免劳累、着凉及情绪激动，低盐低脂饮食。2.出院后继续口服：1）阿司匹林100mg（1片），口服，1/日，注意有无胃部不适及出血倾向；2）氢氯吡格雷片75mg（泰嘉3片或波立维1片），口服，1/日，1年；3）琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg（1片），口服，1/日，注意监测血压、心率；4）阿托伐他汀20mg（1片），口服，1/晚，定期于门诊复查肝功、肌酸激酶，注意有无肌肉酸痛。1810月29日D8出院医嘱18ThankYou!ThankYou!一例急性心肌梗死合并心衰患者的病例分析

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：姜珊一例急性心肌梗死合并心衰患者的病例分析主要内容疾病介绍

123病例简介药学监护

21主要内容疾病介绍123病例简介药学监护2疾病介绍心肌梗死MI：冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。

心衰：由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。22疾病介绍心肌梗死MI：冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心病因心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重要的并发症之一。急性心肌梗塞发生心力衰竭的机理，主要是由于心肌梗塞坏死导致的心肌收缩功能减低，引起心排血量下降和外周灌注不足，左室舒张末期容量的增加或左室顺应性下降造成左房压升高，临床出现心力衰竭和肺瘀血，故心肌梗塞的面积大小是影响心力衰竭是否发生和严重程度如何的直接决定因素。23病因心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重要的并发症之程度不同的呼吸困难咳嗽咳痰咯血乏力123临床表现4少尿肌酐升高24程度不同的呼吸困难咳嗽咳痰咯血乏力123临床表现4少尿病例介绍患者陶某，男，37岁，因“发作性胸痛1天余”于2013-10-2210:58入院。病例特点：

患者于2013年10月21日21：00始无明显诱因突然出现胸骨后疼痛，呈压榨痛，伴出汗，伴胸闷、气短，症状持续不缓解。入院心电图：窦性心律,I、AVL、V1-V5导联ST段抬高0.05-0.15mv。血清磷酸肌酸激酶同工酶300U/L↑、血清磷酸肌酸激酶1600U/L↑、超敏TNT2.95ng/mL↑；B型钠尿肽1023.83pg/mL↑。既往否认高血压病史，否认糖尿病病史。吸烟史15年，每日20支，无饮酒史。否认药物过敏史。查体：T：36.6℃，P:78次/分，R:14次/分，BP:119/67mmHg，平卧位。25病例介绍患者陶某，男，37岁，因“发作性胸痛1天余”于201病例介绍临床诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死1.2KillipI级鉴别诊断：不稳定型心绞痛：患者可有胸痛症状，但时间一般不超过半小时，心电图有一过性ST段压低，心肌酶、TNT结果正常26病例介绍临床诊断：鉴别诊断：不稳定型心绞痛：患者可有胸痛症状初始用药方案10月22日作用药物名称服用方式抗血小板聚集阿司匹林肠溶片300mg1/日口服替格瑞洛片90mg2/日口服抗凝依诺肝素钠注射液40mg2/日皮下注射抑酸、保护胃黏膜0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑钠粉针80mg1/日静脉输液扩冠0.9%氯化钠注射液100ml+硝酸异山梨酯注射液20mg1/日静脉输液抑制心率酒石酸美托洛尔6.25mg2/日口服稳定斑块、调脂阿托伐他汀钙片40mg1/晚口服改善循环营养心肌5%葡萄糖注射液2250ml+大株红景天注射液10ml静脉输液1/日静脉输液0.9%氯化钠注射液20ml+磷酸肌酸钠粉针1g静脉注射2/日安眠复方酸枣仁颗粒8g2/日口服通便聚乙二醇4000散10g1/晚口服27初始用药方案10月22日作用药物名称服用方式抗血小板聚集阿司替格瑞洛与氯吡格雷区别不同抗血小板药物的激活途径28替格瑞洛与氯吡格雷区别不同抗血小板药物的激活途径9机制的比较氯吡格雷替格瑞洛（倍林达）分类噻吩并吡啶类环戊基三唑嘧啶类与P2Y12受体结合的可逆性不可逆可逆激活前体药物活性药物受代谢限制不受代谢限制起效时间2-4小时30分钟作用持续时间3-10天3-4天择期手术前停药时间7天5天分子结构噻吩并吡啶环29机制的比较氯吡格雷替格瑞洛（倍林达）分类噻吩并吡啶类环戊基三初始用药方案10月22日作用药物名称服用方式抗血小板聚集阿司匹林肠溶片300mg1/日口服替格瑞洛片90mg2/日口服抗凝依诺肝素钠注射液40mg2/日皮下注射抑酸、保护胃黏膜0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑钠粉针80mg1/日静脉输液扩冠0.9%氯化钠注射液100ml+硝酸异山梨酯注射液20mg1/日静脉输液抑制心率酒石酸美托洛尔6.25mg2/日口服稳定斑块、调脂阿托伐他汀钙片40mg1/晚口服改善循环营养心肌5%葡萄糖注射液2250ml+大株红景天注射液10ml静脉输液1/日静脉输液0.9%氯化钠注射液20ml+磷酸肌酸钠粉针1g静脉注射2/日安眠复方酸枣仁颗粒8g2/日口服通便聚乙二醇4000散10g1/晚口服30初始用药方案10月22日作用药物名称服用方式抗血小板聚集阿司他汀类区别阿托伐他汀：脂溶性，对血糖影响最大，还可诱发老年痴呆。半衰期较长可以在早晨服用。瑞舒伐他汀：水溶性，对肾损害小，降脂效果最强。辛伐他汀：脂溶性，降脂效果弱于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，价格相对低。普伐他汀：水溶性，对肝损害小。不通过细胞色素P450代谢。因此与其他药物合用时不容易产生相互作用。通过肝、肾两条途径进行清除，所以肝或肾功能不全患者可通过改变排泄途径而清除。洛伐他汀：与食物同服，因为食物可增加此药物的生物利用度。31他汀类区别阿托伐他汀：脂溶性，对血糖影响最大，还可诱发老年痴药学监护10月23日D2患者今日感胸闷气短，乏力，半卧位，心率95次/分，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。心源性休克临时：托拉塞米注射液40mg呋塞米40mg16:0021:000.9%氯化钠注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液0.2mg加用：呋噻米片20mg3/日螺内酯20mg1/日0.9%氯化钠注射液50ml+冻干重组人脑利钠肽0.5mg1/日改用：聚乙二醇4000散10g1/晚通便灵胶囊0.5g1/晚泮托拉唑钠粉针80mg1/日奥美拉唑片20mg1/日

复方酸枣仁颗粒8g2/日地西泮片2.5mg3/日32药学监护10月23日D2患者今日感胸闷气短，乏力，半利尿剂的区别呋塞米：88%肾代谢，静脉极量320-400mg，口服极量600mg。容易利尿剂抵抗。托拉塞米：80%肝代谢，对肝损害大。长效，极少出现利尿抵抗。排钾作用为呋塞米1/3。静脉10min起效，作用5~8小时。心衰极量80mg/日；肾衰200mg/日。布美他尼：80%肾代谢，对肾损害较大。速效低毒，排钾作用小于呋塞米。极量10mg/日。冻干重组人脑利钠肽：利尿，扩血管，抑制RAS系统，降低肺血管压力。托伐普坦：保钠利尿剂，肝损伤潜在风险。首先以1.5μg/kg静脉冲击后，以0.0075μg/kg/min的速度连续静脉滴注。1.5x70+0.0075x70x60x24=0.861mg。33利尿剂的区别呋塞米：88%肾代谢，静脉极量320-400mg10月24日D3加用：莫西沙星注射液250ml静脉输液1/日感冒退热颗粒4.5g口服2/日抗病毒口服液10ml口服2/日酒石酸美托洛尔12.5mg口服2/日

单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg口服1/日极化液：5%葡萄糖注射液250ml+氯化钾注射液30ml+硫酸镁注射液2.5g+胰岛素注射液4U患者今日无胸痛，感胸闷气短较前好转，患者今日凌晨出现发热，体温最高37.9℃,今日复查血常规提示血象升高明显,白细胞22.210^9/L,中性粒细胞百分比83.5%。心率120次/分。3410月24日D3加用：莫西沙星注射液250ml静脉输