ICU感染控制课件-参考

ICU感染控制

1ICU感染控制ICU的特点ICU是一个“三集中”护理单元

集中了先进的医疗仪器设备、集中了掌握先进技术的医护人员、集中了危重的患者。

ICU的特点决定在感染控制标准上要高于普通护理单元。危重病患者医院感染的患病率约为18～50%，较普通患者高3倍2ICU的特点ICU是一个“三集中”护理单元2本次内容医院感染概述手卫生“三管”防控多重耐药菌管理其他3本次内容医院感染概述3ICU感染一、概述●患者进入ICU时，该感染不存在也未处于潜伏期●转出ICU至其他病房48小时内发生的感染，仍属于ICU感染4ICU感染一、概述4侵入性操作器官移植危重患者抢救成功率增加肿瘤化学治疗药物糖皮质激素和免疫抑制剂广谱、超广谱抗菌药物的开发和应用糖尿病及老龄人增加医院感染的易感因素5侵入性操作医院感染的易感因素5医院感染诊断标准

下列情况属于医院感染：

1.无明显潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染6医院感染诊断标准下列情况属于医院感染：6

2.本次感染直接与上次住院有关3.在原有基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染72.本次感染直接与上次住院有关7

5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染6.医务人员在医院工作期间获得的感染85.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的二、ICU感控重点环节

1.手卫生2.1呼吸机相关性肺炎2.2导管相关性血行感染3.3导尿管相关性感染4.多重耐药菌的控制9二、ICU感控重点环节

1.手卫生9二、ICU感控重点环节

1.手卫生2.1呼吸机相关性肺炎2.2导管相关性血行感染3.3导尿管相关性感染4.多重耐药菌的控制10二、ICU感控重点环节

1.手卫生10什么是手卫生？手卫生(handhygiene):是医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。11什么是手卫生？手卫生(handhygiene):是医务人1212

手卫生最简单最有效

最方便最经济

控制医院感染洗手从2008年起，10月15日是“国际洗手日”

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手卫生最简单最有效

最方便最经济控制《医务人员手卫生规范》2009年12月1日实施，国家卫生部颁布了我国首个《医务人员手卫生规范》，对医务人员该如何“认真洗手”作出详细规定，希望以此控制高发的院内交叉感染。

14《医务人员手卫生规范》2009年12月1日实施，国家卫生部颁洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

“六步洗手法”

1、掌心相对揉搓

2、手指交叉，掌心对手背揉搓

3、手指交叉，掌心相对揉搓

4、弯曲手指关节在掌心揉搓

5、拇指在掌中揉搓

6、指尖在掌心中揉搓15洗手：15

第一步掌心相对揉搓

第二步手指交叉，掌心对手背揉搓

第三步手指交叉，掌心相对揉搓

第四步弯曲手指关节在掌心揉搓第五步拇指在掌中揉搓第六步指尖在掌心中揉搓六步洗手法16第一步第二步第三步第四步第五步第六步六步洗手法16取适量产品于于掌心中，按六步洗手法，涂抹双手至所有皮肤。使用快速手消毒剂的手卫生方法卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

17取适量产品于于掌心中，按六步洗手法，涂抹双手至所有皮肤。外科手消毒:

外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。18外科手消毒:18手卫生的管理与基本要求手消毒效果应达到如下相应要求:

a)卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。

b)外科手消毒：监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

19手卫生的管理与基本要求手消毒效果应达到如下相应要求:19洗手与卫生手消毒方法应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

20洗手与卫生手消毒方法应遵循以下原则：20①接触患者前；②进行清洁（无菌）操作前；③接触体液后；④接触患者后；⑤接触患者周围环境后。手卫生指征（普通版、WHO版）21①接触患者前；手卫生指征（普通版、WHO版）211、接触每个患者前后，从同一患者身体污染部位移动到清洁部位时【a接触病人前b接触病人后c从同一患者身体污染部位移动到清洁部位d清理排泄物后】2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后【a换药前b去除敷料后c倾倒引流液后d换药后e翻身前f翻身后g吸痰前h吸痰后i倾倒排泄物后】手卫生指征221、接触每个患者前后，从同一患者身体污染部位移动到清洁部位时3、穿脱离隔离衣前后、摘手套后【a穿隔离衣前b脱离隔离衣后c摘乳胶手套后d摘翻身用手套后】4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前【a静脉穿刺前b静脉注射前c导尿前d吸痰前e戴无菌手套前f更换输液瓶前e更换三通管、泵管、输液器前】手卫生指征233、穿脱离隔离衣前后、摘手套后手卫生指征235、接触患者周围环境物品后【a接触呼吸机按钮后b接触监护仪按钮后c接触输液泵后d床单内物品】6、处理药物或配餐前【a配制药物前b备餐前c喂饭前】手卫生指征245、接触患者周围环境物品后手卫生指征242525ICU一区手卫生监督奖惩制度

1、目的：提高全体医护人员的手卫生依从性。2、对象：全体医护人员（包括实习生、进修生、轮转人员）。3、监督方法：由护士长和主任不定期指定一名或多名医护人员作为监察员，在某一时间段内对病房内在医护人员进行观察，是否严格执行手卫生制度，并填写手卫生依从性1小时观察表。4、惩罚制度：如发现未执行手卫生制度，第一次晨会通报并公示，第二次开始每次每人罚50元。

26ICU一区手卫生监督奖惩制度

265、实习及进修人员，如违反，责任由带教老师及本人负责，罚款由带教老师负责，实习生及进修人员与科室出科考评挂钩，如≥3次则考评不合格，并通报相关科室。6、轮转人员违反，第一次晨会通报并公示，第二次开始每次每人罚50元，并与科室出科考评挂钩。7、本规定由2016年8月1日起严格执行。

275、实习及进修人员，如违反，责任由带教老师及本人负责，罚款二、ICU感控重点环节

1.手卫生

2.1呼吸机相关性肺炎2.2导管相关性血行感染3.3导尿管相关性感染4.多重耐药菌的控制28二、ICU感控重点环节

1.手卫生28呼吸机相关性肺炎（VAP）定义：指人工通气48h以上或脱机48h内发生的肺部感染，或者原有肺部感染行机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染。29呼吸机相关性肺炎（VAP）定义：指人工通气48h以上或脱机4医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎早发VAP：指机械通气后4天内发生晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP（Langer,1987；ATS,1995)气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍30医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)医院获得性肺炎指住VAP发病机制机体呼吸道与全身防御机制受损机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式口咽部定植菌的“误吸”胃肠内细菌的逆行吸入带菌气溶胶气管导管和医疗操作如吸痰高强度致病菌31VAP发病机制机体呼吸道与全身防御机制受损31医院获得性肺炎的危险因素(1)严重的急性或慢性疾病（例如恶性肿瘤）中枢神经系统功能障碍或昏迷COPD长时间住院低血压营养不良糖尿病氮质血症及酗酒呼吸功能衰竭（ARDS）32医院获得性肺炎的危险因素(1)严重的急性或慢性疾病（例如恶性医院获得性肺炎的危险因素(2)外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生)预防应激性溃疡药物气管内插管、第二次插管和气管切开胃管、胃肠内营养和病人体位呼吸机设备、湿化器和管道鼻窦炎ICU病人运输JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,200233医院获得性肺炎的危险因素(2)外科手术，特别是心胸和脑外科包呼吸机相关肺炎(VAP)主要的危险因素:气管内插管患者的危重状态医院和ICU内细菌的定植34呼吸机相关肺炎(VAP)主要的危险因素:34ICU患者的医院获得性肺炎医院获得性肺炎的发生率~10%3-21x（如接受MV）VAP发生率8-67%,一般为20-28%VAPARDS患者发生率↑死亡率：2-3xVAPthanwithoutG－杆菌的肺炎的预后比G+球菌感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM200235ICU患者的医院获得性肺炎医院获得性肺炎的发生率~10%C临床诊断的VAP常常只有50％

左右得到细菌学的证实FagonAmRevRespirDis139,1989TejadaCritCareMed28,2000And8otherstudies36临床诊断的VAP常常只有50％

左右得到细菌学的证实Fagot°>38,3°CWBC>12X109/ml脓性气管分泌物影像学异常表现敏感性69%，特异性75%（尸检病理）TorresA.AmJRespirCritCareMed1994;149临床诊断标准37t°>38,3°C临床诊断标准37VAP病原诊断方法临床诊断：症状体征CIPS无创方法：

ETA经气道吸引：定量/半定量培养有创的方法：

PSB：≥103cfu/mlBAL/Mini－BAL:≥104cfu/ml

开胸肺活检:“可能”金标准38VAP病原诊断方法临床诊断：症状体征CIP经验性抗生素治疗原则取决于什么病房(环境)什么病人是否免疫抑制是否有感染性休克是否前面用过抗生素肾功能情况经济情况39经验性抗生素治疗原则取决于39VAP的治疗原则VAP经验性治疗不应拖延经验性抗生素治疗对VAP患者预后至关重要，早期错误抗生素治疗可以导致病死率升高。应根据医院常见致病菌的具体情况选择抗生素可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗的情况确定感染致病菌对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌(PSA)应联合应用-内酰胺和氨基糖甙/氟喹诺酮根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整，以防止耐药性发生多数专家认为，除PSA和

MRSA外，多数VAP仅需7天的抗生素治疗40VAP的治疗原则VAP经验性治疗不应拖延40呼吸机相关性肺炎的控制措施

1.严格掌握气管插管或气管切开的适应症，使用呼吸机者应优先考无创通气。2、如果插管，尽量使用经口的气管插管，不经鼻插管。3无禁忌症，头部抬高30-40度4吸痰时严格无菌操作。口腔护理每4-6小时1次。5、严格遵守医务人员手卫生规范。6、呼吸机螺纹管每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器应使用无菌水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。7、每日停用镇静剂，评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。8.有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。41呼吸机相关性肺炎的控制措施

1.严格掌握气管插管或气管切开医院获得性肺炎预防控制措施有哪些？（1）危重病人如无禁忌症，应将床头抬高30°。（2）对存在HPV高危因素的患者，建议加强口腔护理，每2-6h一次。（3）鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。（4）指导患者正确咳痰，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。（5）对气管插管或气管切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前后做好手卫生。（6）不应常规采用选择性消化道脱污染来预防HAP(VAP)。（7）合理使用抗菌药物，防治菌群失调。（8）应对医务人员（包括护工），定期进行教育培训。（9）对于使用呼吸机的患者，还应考虑预防VAP。42医院获得性肺炎预防控制措施有哪些？（1）危重病人如无禁忌症，呼吸机相关性肺炎预防控制措施有哪些？（1）严格掌握气管插管或气管切开适应症，使用呼吸机患者优先考虑无创通气。尽量使用经口的气管插管；建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O。（2）如无违法指征，病人床头抬高30-45°。（3）口腔护理每天4次以上。（4）尽早停止应激性溃疡预防药物。（5）深静脉血栓预防。（6）吸痰时应严格无菌操作，吸痰前后要手卫生。（7）呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显污染时及时更换，螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道；湿化器添加水需使用无菌水，每日更换。（8）72h后每天评估能否撤机和拔管。43呼吸机相关性肺炎预防控制措施有哪些？（1）严格掌握气管插管或

呼吸机相关性肺炎的防控措施❶防止反流和误吸❷改进营养支持和防止溃疡方法❸呼吸机相关肺炎抗菌药治疗❹人工气道感染控制措施❺气管切开的感染控制措施❻呼吸机装置的感染控制措施44

呼吸机相关性肺炎的防控措施❶防止反流和误吸44❶防止反流和误吸措施：取半卧位，床头抬高30-40，患者取半卧位能减少胃肠道反流和误吸，是预防VAP最有效的措施。

有效的排痰，实行三步拍痰法:一吸,雾化吸入湿化气道；二叩，翻身叩背帮助清除呼吸道分泌物；三吸，机械吸痰45❶防止反流和误吸措施：取半卧位，床头抬高30-40，患者取半❺气管切开的感染控制措施措施：切口周围开口纱布每天更换2-3次，如被污染随时更换，套管周围的皮肤用0.5碘伏消毒,以防切口感染。46❺气管切开的感染控制措施措施：切口周围开口纱布每天更换2-3❻呼吸机装置的感染控制措施措施：提倡使用一次性呼吸机管道，对反复使用的严格消毒，呼吸机回路应达到一人一消毒或灭菌，常规一周更换一次，如有血渍污染等要及时更换。47❻呼吸机装置的感染控制措施措施：提倡使用一次性呼吸机管道，对二、ICU感控重点环节

1.手卫生2.1呼吸机相关性肺炎

2.2导管相关性血行感染3.3导尿管相关性感染4.多重耐药菌的控制48二、ICU感控重点环节

1.手卫生48血管内导管所致血行感染（CRBSI）定义：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现。临床表现：发热、寒战或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。49血管内导管所致血行感染（CRBSI）定义：指留置血管内装置的深静脉置管前和置管时预防控制感染措施有哪些？置管前（1）掌握血管内导管的正确置管方法。手部患疖肿、湿疹等皮肤病或患呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。（2）严格掌握血管内导管留置的适应症。（3）准备好治疗车及插管所需物品。医疗器械、器具等医疗用品和敷料必须达到灭菌水平。（4）仔细检查无菌包，如过期、潮湿、外包装破损，不应当使用置管时（1）首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（2）严格认真洗手并进行手消毒，戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。50深静脉置管前和置管时预防控制感染措施有哪些？置管前50置管过程中手套污染或破损应当立即更换。（3）严格执行无菌操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（4）消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。51置管过程中手套污染或破损应当立即更换。51深静脉置管后预防控制感染措施有哪些？（1）用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点。（2）定期更换穿刺点敷料，无菌纱布敷料，每2天更换，透明专用敷贴每周更换，松动、潮湿或污染时更换。（3）接触导管接口或更换敷料时，必须进严格手卫生，并戴手套，不能以手套代替洗手。（4）保持三通闭锁清洁，有血迹等污染要立即更换。（5）输液管更换不宜过频，但输血、血制品、脂肪乳剂后，或停止输液时，应及时更换（24h）。（6）病人洗澡或擦身时，注意保护导管，不要把导管浸入水中。（7）对无菌操作不严格的紧急置管，应48h内更换，选择另外穿刺点。52深静脉置管后预防控制感染措施有哪些？（1）用无菌透明专用贴膜（8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔管，但不要为预防感染而定期更换导管。（9）75h后每天评估留置导管的必要性，尽早拔导管。53（8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔管，但不要为预防感染而定期周围浅静脉导管感染---措施❶导管更换：72小时❷敷料：敷贴和胶带，要求每天更换❸三通接头保持清洁，有污垢或残留血迹时，须更换。❹如果局部发生感染或静脉炎，应立即拔除导管。54周围浅静脉导管感染---措施❶导管更换：72小时54中心静脉导管(CVC)---措施❶置管部位宜选择上腔静脉系统血管：股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉❷严格无菌操作❸如果不能满足完全的无菌操作，留置时间不宜超过48小时❹血管内导管最好尽早拔出55中心静脉导管(CVC)---措施❶置管部位55二、ICU感控重点环节

1.手卫生2.1呼吸机相关性肺炎2.2导管相关性血行感染3.3导尿管相关性感染4.多重耐药菌的控制56二、ICU感控重点环节

1.手卫生56导尿管相关性尿路感染CAUTI❶80%医院内感染与导尿有关，疾病或手术后尿潴留也有关。❷留置导尿时间愈长，感染发生率愈高。❸长期留置导管几乎100%发生菌尿。尽量缩短置留导管时间，及早拨管。57导尿管相关性尿路感染CAUTI❶80%医院内感染与导尿有关，插尿管前准备和插尿管时的预防控制感染措施有哪些？（1）掌握导尿和留置尿管的适应症，尽量避免不必要的留置导尿管。（2）检查无菌导尿包有无过期、破损、潮湿。（3）根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径和类型。（4）采取密闭式引流。（5）清洁尿道口和会阴后，用碘伏消毒尿道口及周围皮肤黏膜，棉球不能重复使用。（6）插管过程严格无菌操作，动作轻柔，避免损失尿黏膜。58插尿管前准备和插尿管时的预防控制感染措施有哪些？（1）掌握导插尿管后的预防控制感染措施有哪些？（1）留置尿管病人，采取密闭式引流系统。（2）保持尿液引流通畅，集尿袋不可高于膀胱水平；尿袋不能接触地面。（3）如留取标本可从集尿袋内获取，但不能用作细菌培养，如需培养应消毒采样口后用无菌注射器抽取尿液。（4）对留置尿管的病人不常规冲洗膀胱；疑似堵塞时应换尿管，不应冲洗。（5）每天清洁尿道口，如大便失禁者，清洁后应消毒。（6）尿管不慎脱落或密闭系统破坏时应换尿管；疑似泌尿系统感染需要抗菌药物治疗前应更换尿管。（7）长期留置尿管，应定期更换尿管（1个月），引流袋每周更换1次。（8）72h后每天评估能否拔管。59插尿管后的预防控制感染措施有哪些？（1）留置尿管病人，采取密预防和措施❶严格掌握留置导尿的指征，并尽早拔除。❷插管时要无菌操作，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。❸导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。60预防和措施❶严格掌握留置导尿的指征，并尽早拔除。60❹不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染，一般用呋喃西林和碳酸氢钠冲洗。❺集尿袋应始终低于膀胱水平避免尿液返流，防治逆行感染，但不要接触地面。❻保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。61❹不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染，一般用呋喃西林和碳二、ICU感控重点环节

1.手卫生2.1呼吸机相关性肺炎2.2导管相关性血行感染3.3导尿管相关性感染

4.多重耐药菌的控制62二、ICU感控重点环节

1.手卫生62多重耐药菌的控制定义：一种细菌对三类或三类以上抗菌药物同时耐药。63多重耐药菌的控制定义：一种细菌对三类或三类以上抗菌药物同时耐多重耐药菌隔离措施病历开“多重耐药菌接触隔离”医嘱晨会上通报；登记到《医院感染管理手册》；床边挂蓝色“JC”接触隔离标识；采取措施：1单间或床边隔离（床间距〉1.1米），每天对物体表面清洁消毒；2尽可能诊疗物品固定；3诊疗顺序安排在最后；4医务人员及家属做好手卫生及防护；5患者生活垃圾按感染性医疗废物处理。64多重耐药菌隔离措施病历开“多重耐药菌接触隔离”医嘱64ICU医院感染管理❶环境管理❷人员管理❸物品管理❹病人管理❺无菌操作❻医疗废物的管理65ICU医院感染管理❶环境管理65环境管理❶空气：开窗通风,普通ICU，建议开窗换气每日2～3次，每次20～30min。❷墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用84消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。66环境管理❶空气：开窗通风,普通ICU，建议开窗换气每日2～3人员管理❶工作人员进入ICU服装应清洁，接触特殊病人或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。

❷按照疾病的传播途径采取不同的防护措施。（口罩、帽子、鞋套、手套）67人员管理❶工作人员进入ICU服装应清洁，接触特殊病人或处置病物品管理监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75％酒精消毒。对于感染或携带泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。68物品管理监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量物品管理床边X线、B超原则上先拍无感染及感染较轻病人，做之前做好保护隔离（塑料袋、手套）心电图用后及时消毒69物品管理床边X线、B超原则上先拍无感染及感染较轻病人，做之前病人管理❶应将感染与非感染病人分开安置。❷疑似有传染性特殊感染或重症感染应隔离于单独病房，有隔离标识。❸病人无禁忌证者，应将床头抬高15-30，是预防VAP经济、有效、安全的措施。

❹保持病人口腔清洁、重症病人每2-6小时进行口腔护理一次。70病人管理❶应将感染与非感染病人分开安置。70医疗废物的管理❶严格按照《医疗废物分类目录》进行分类收集❷生活废物弃置于黑色垃圾袋❸病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的水池内❹ICU室内盛装废物的容器应保持清洁71医疗废物的管理❶严格按照《医疗废物分类目录》进行分类收集71我们的目标减少医院感染的发生。减少耐药菌的发生。保证病人的安全。保护医务人员。72我们的目标减少医院感染的发生。72谢谢！73谢谢！73

ICU感染控制

74ICU感染控制ICU的特点ICU是一个“三集中”护理单元

集中了先进的医疗仪器设备、集中了掌握先进技术的医护人员、集中了危重的患者。

ICU的特点决定在感染控制标准上要高于普通护理单元。危重病患者医院感染的患病率约为18～50%，较普通患者高3倍75ICU的特点ICU是一个“三集中”护理单元2本次内容医院感染概述手卫生“三管”防控多重耐药菌管理其他76本次内容医院感染概述3ICU感染一、概述●患者进入ICU时，该感染不存在也未处于潜伏期●转出ICU至其他病房48小时内发生的感染，仍属于ICU感染77ICU感染一、概述4侵入性操作器官移植危重患者抢救成功率增加肿瘤化学治疗药物糖皮质激素和免疫抑制剂广谱、超广谱抗菌药物的开发和应用糖尿病及老龄人增加医院感染的易感因素78侵入性操作医院感染的易感因素5医院感染诊断标准

下列情况属于医院感染：

1.无明显潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染79医院感染诊断标准下列情况属于医院感染：6

2.本次感染直接与上次住院有关3.在原有基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染802.本次感染直接与上次住院有关7

5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染6.医务人员在医院工作期间获得的感染815.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的二、ICU感控重点环节

1.手卫生2.1呼吸机相关性肺炎2.2导管相关性血行感染3.3导尿管相关性感染4.多重耐药菌的控制82二、ICU感控重点环节

1.手卫生9二、ICU感控重点环节

1.手卫生2.1呼吸机相关性肺炎2.2导管相关性血行感染3.3导尿管相关性感染4.多重耐药菌的控制83二、ICU感控重点环节

1.手卫生10什么是手卫生？手卫生(handhygiene):是医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。84什么是手卫生？手卫生(handhygiene):是医务人8512

手卫生最简单最有效

最方便最经济

控制医院感染洗手从2008年起，10月15日是“国际洗手日”

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手卫生最简单最有效

最方便最经济控制《医务人员手卫生规范》2009年12月1日实施，国家卫生部颁布了我国首个《医务人员手卫生规范》，对医务人员该如何“认真洗手”作出详细规定，希望以此控制高发的院内交叉感染。

87《医务人员手卫生规范》2009年12月1日实施，国家卫生部颁洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

“六步洗手法”

1、掌心相对揉搓

2、手指交叉，掌心对手背揉搓

3、手指交叉，掌心相对揉搓

4、弯曲手指关节在掌心揉搓

5、拇指在掌中揉搓

6、指尖在掌心中揉搓88洗手：15

第一步掌心相对揉搓

第二步手指交叉，掌心对手背揉搓

第三步手指交叉，掌心相对揉搓

第四步弯曲手指关节在掌心揉搓第五步拇指在掌中揉搓第六步指尖在掌心中揉搓六步洗手法89第一步第二步第三步第四步第五步第六步六步洗手法16取适量产品于于掌心中，按六步洗手法，涂抹双手至所有皮肤。使用快速手消毒剂的手卫生方法卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

90取适量产品于于掌心中，按六步洗手法，涂抹双手至所有皮肤。外科手消毒:

外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。91外科手消毒:18手卫生的管理与基本要求手消毒效果应达到如下相应要求:

a)卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。

b)外科手消毒：监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

92手卫生的管理与基本要求手消毒效果应达到如下相应要求:19洗手与卫生手消毒方法应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

93洗手与卫生手消毒方法应遵循以下原则：20①接触患者前；②进行清洁（无菌）操作前；③接触体液后；④接触患者后；⑤接触患者周围环境后。手卫生指征（普通版、WHO版）94①接触患者前；手卫生指征（普通版、WHO版）211、接触每个患者前后，从同一患者身体污染部位移动到清洁部位时【a接触病人前b接触病人后c从同一患者身体污染部位移动到清洁部位d清理排泄物后】2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后【a换药前b去除敷料后c倾倒引流液后d换药后e翻身前f翻身后g吸痰前h吸痰后i倾倒排泄物后】手卫生指征951、接触每个患者前后，从同一患者身体污染部位移动到清洁部位时3、穿脱离隔离衣前后、摘手套后【a穿隔离衣前b脱离隔离衣后c摘乳胶手套后d摘翻身用手套后】4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前【a静脉穿刺前b静脉注射前c导尿前d吸痰前e戴无菌手套前f更换输液瓶前e更换三通管、泵管、输液器前】手卫生指征963、穿脱离隔离衣前后、摘手套后手卫生指征235、接触患者周围环境物品后【a接触呼吸机按钮后b接触监护仪按钮后c接触输液泵后d床单内物品】6、处理药物或配餐前【a配制药物前b备餐前c喂饭前】手卫生指征975、接触患者周围环境物品后手卫生指征249825ICU一区手卫生监督奖惩制度

1、目的：提高全体医护人员的手卫生依从性。2、对象：全体医护人员（包括实习生、进修生、轮转人员）。3、监督方法：由护士长和主任不定期指定一名或多名医护人员作为监察员，在某一时间段内对病房内在医护人员进行观察，是否严格执行手卫生制度，并填写手卫生依从性1小时观察表。4、惩罚制度：如发现未执行手卫生制度，第一次晨会通报并公示，第二次开始每次每人罚50元。

99ICU一区手卫生监督奖惩制度

265、实习及进修人员，如违反，责任由带教老师及本人负责，罚款由带教老师负责，实习生及进修人员与科室出科考评挂钩，如≥3次则考评不合格，并通报相关科室。6、轮转人员违反，第一次晨会通报并公示，第二次开始每次每人罚50元，并与科室出科考评挂钩。7、本规定由2016年8月1日起严格执行。

1005、实习及进修人员，如违反，责任由带教老师及本人负责，罚款二、ICU感控重点环节

1.手卫生

2.1呼吸机相关性肺炎2.2导管相关性血行感染3.3导尿管相关性感染4.多重耐药菌的控制101二、ICU感控重点环节

1.手卫生28呼吸机相关性肺炎（VAP）定义：指人工通气48h以上或脱机48h内发生的肺部感染，或者原有肺部感染行机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染。102呼吸机相关性肺炎（VAP）定义：指人工通气48h以上或脱机4医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎早发VAP：指机械通气后4天内发生晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP（Langer,1987；ATS,1995)气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍103医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)医院获得性肺炎指住VAP发病机制机体呼吸道与全身防御机制受损机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式口咽部定植菌的“误吸”胃肠内细菌的逆行吸入带菌气溶胶气管导管和医疗操作如吸痰高强度致病菌104VAP发病机制机体呼吸道与全身防御机制受损31医院获得性肺炎的危险因素(1)严重的急性或慢性疾病（例如恶性肿瘤）中枢神经系统功能障碍或昏迷COPD长时间住院低血压营养不良糖尿病氮质血症及酗酒呼吸功能衰竭（ARDS）105医院获得性肺炎的危险因素(1)严重的急性或慢性疾病（例如恶性医院获得性肺炎的危险因素(2)外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生)预防应激性溃疡药物气管内插管、第二次插管和气管切开胃管、胃肠内营养和病人体位呼吸机设备、湿化器和管道鼻窦炎ICU病人运输JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002106医院获得性肺炎的危险因素(2)外科手术，特别是心胸和脑外科包呼吸机相关肺炎(VAP)主要的危险因素:气管内插管患者的危重状态医院和ICU内细菌的定植107呼吸机相关肺炎(VAP)主要的危险因素:34ICU患者的医院获得性肺炎医院获得性肺炎的发生率~10%3-21x（如接受MV）VAP发生率8-67%,一般为20-28%VAPARDS患者发生率↑死亡率：2-3xVAPthanwithoutG－杆菌的肺炎的预后比G+球菌感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002108ICU患者的医院获得性肺炎医院获得性肺炎的发生率~10%C临床诊断的VAP常常只有50％

左右得到细菌学的证实FagonAmRevRespirDis139,1989TejadaCritCareMed28,2000And8otherstudies109临床诊断的VAP常常只有50％

左右得到细菌学的证实Fagot°>38,3°CWBC>12X109/ml脓性气管分泌物影像学异常表现敏感性69%，特异性75%（尸检病理）TorresA.AmJRespirCritCareMed1994;149临床诊断标准110t°>38,3°C临床诊断标准37VAP病原诊断方法临床诊断：症状体征CIPS无创方法：

ETA经气道吸引：定量/半定量培养有创的方法：

PSB：≥103cfu/mlBAL/Mini－BAL:≥104cfu/ml

开胸肺活检:“可能”金标准111VAP病原诊断方法临床诊断：症状体征CIP经验性抗生素治疗原则取决于什么病房(环境)什么病人是否免疫抑制是否有感染性休克是否前面用过抗生素肾功能情况经济情况112经验性抗生素治疗原则取决于39VAP的治疗原则VAP经验性治疗不应拖延经验性抗生素治疗对VAP患者预后至关重要，早期错误抗生素治疗可以导致病死率升高。应根据医院常见致病菌的具体情况选择抗生素可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗的情况确定感染致病菌对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌(PSA)应联合应用-内酰胺和氨基糖甙/氟喹诺酮根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整，以防止耐药性发生多数专家认为，除PSA和

MRSA外，多数VAP仅需7天的抗生素治疗113VAP的治疗原则VAP经验性治疗不应拖延40呼吸机相关性肺炎的控制措施

1.严格掌握气管插管或气管切开的适应症，使用呼吸机者应优先考无创通气。2、如果插管，尽量使用经口的气管插管，不经鼻插管。3无禁忌症，头部抬高30-40度4吸痰时严格无菌操作。口腔护理每4-6小时1次。5、严格遵守医务人员手卫生规范。6、呼吸机螺纹管每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器应使用无菌水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。7、每日停用镇静剂，评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。8.有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。114呼吸机相关性肺炎的控制措施

1.严格掌握气管插管或气管切开医院获得性肺炎预防控制措施有哪些？（1）危重病人如无禁忌症，应将床头抬高30°。（2）对存在HPV高危因素的患者，建议加强口腔护理，每2-6h一次。（3）鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。（4）指导患者正确咳痰，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。（5）对气管插管或气管切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前后做好手卫生。（6）不应常规采用选择性消化道脱污染来预防HAP(VAP)。（7）合理使用抗菌药物，防治菌群失调。（8）应对医务人员（包括护工），定期进行教育培训。（9）对于使用呼吸机的患者，还应考虑预防VAP。115医院获得性肺炎预防控制措施有哪些？（1）危重病人如无禁忌症，呼吸机相关性肺炎预防控制措施有哪些？（1）严格掌握气管插管或气管切开适应症，使用呼吸机患者优先考虑无创通气。尽量使用经口的气管插管；建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O。（2）如无违法指征，病人床头抬高30-45°。（3）口腔护理每天4次以上。（4）尽早停止应激性溃疡预防药物。（5）深静脉血栓预防。（6）吸痰时应严格无菌操作，吸痰前后要手卫生。（7）呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显污染时及时更换，螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道；湿化器添加水需使用无菌水，每日更换。（8）72h后每天评估能否撤机和拔管。116呼吸机相关性肺炎预防控制措施有哪些？（1）严格掌握气管插管或

呼吸机相关性肺炎的防控措施❶防止反流和误吸❷改进营养支持和防止溃疡方法❸呼吸机相关肺炎抗菌药治疗❹人工气道感染控制措施❺气管切开的感染控制措施❻呼吸机装置的感染控制措施117

呼吸机相关性肺炎的防控措施❶防止反流和误吸44❶防止反流和误吸措施：取半卧位，床头抬高30-40，患者取半卧位能减少胃肠道反流和误吸，是预防VAP最有效的措施。

有效的排痰，实行三步拍痰法:一吸,雾化吸入湿化气道；二叩，翻身叩背帮助清除呼吸道分泌物；三吸，机械吸痰118❶防止反流和误吸措施：取半卧位，床头抬高30-40，患者取半❺气管切开的感染控制措施措施：切口周围开口纱布每天更换2-3次，如被污染随时更换，套管周围的皮肤用0.5碘伏消毒,以防切口感染。119❺气管切开的感染控制措施措施：切口周围开口纱布每天更换2-3❻呼吸机装置的感染控制措施措施：提倡使用一次性呼吸机管道，对反复使用的严格消毒，呼吸机回路应达到一人一消毒或灭菌，常规一周更换一次，如有血渍污染等要及时更换。120❻呼吸机装置的感染控制措施措施：提倡使用一次性呼吸机管道，对二、ICU感控重点环节

1.手卫生2.1呼吸机相关性肺炎

2.2导管相关性血行感染3.3导尿管相关性感染4.多重耐药菌的控制121二、ICU感控重点环节

1.手卫生48血管内导管所致血行感染（CRBSI）定义：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现。临床表现：发热、寒战或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。122血管内导管所致血行感染（CRBSI）定义：指留置血管内装置的深静脉置管前和置管时预防控制感染措施有哪些？置管前（1）掌握血管内导管的正确置管方法。手部患疖肿、湿疹等皮肤病或患呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。（2）严格掌握血管内导管留置的适应症。（3）准备好治疗车及插管所需物品。医疗器械、器具等医疗用品和敷料必须达到灭菌水平。（4）仔细检查无菌包，如过期、潮湿、外包装破损，不应当使用置管时（1）首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（2）严格认真洗手并进行手消毒，戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。123深静脉置管前和置管时预防控制感染措施有哪些？置管前50置管过程中手套污染或破损应当立即更换。（3）严格执行无菌操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（4）消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。124置管过程中手套污染或破损应当立即更换。51深静脉置管后预防控制感染措施有哪些？（1）用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点。（2）定期更换穿刺点敷料，无菌纱布敷料，每2天更换，透明专用敷贴每周更换，松动、潮湿或污染时更换。（3）接触导管接口或更换敷料时，必须进严格手卫生，并戴手套，不能以手套代替洗手。（4）保持三通闭锁清洁，有血迹等污染要立即更换。（5）输液管更换不宜过频，但输血、血制品、脂肪乳剂后，或停止输液时，应及时更换（24h）。（6）病人洗澡或擦身时，注意保护导管，不要把导管浸入水中。（7）对无菌操作不严格的紧急置管，应48h内更换，选择另外穿刺点。125深静脉置管后预防控制感染措施有哪些？（1）用无菌透明专用贴膜（8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔管，但不要为预防感染而定期更换导管。（9）75h后每天评估留置导管的必要性，尽早拔导管。126（8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔管，但不要为预防感染而定期周围浅静脉导管感染---措施❶导管更换：72小时❷敷料：敷贴和胶带，要求每天更换❸三通接头保持清洁，有污垢或残留血迹时，须更换。❹如果局部发生感染或静脉炎，应立即拔除导管。127周围浅静脉导管感染---措施❶导管更换：72小时54中心静脉导管(CVC)---措施❶置管部位宜选择上腔静脉系统血管：股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉❷严格无菌操作❸如果不能满足完全的无菌操作，留置时间不宜超过48小时❹血管内导管最好尽早拔出128中心静脉导管(CVC)---措施❶置管部位55二、ICU感控重点环节

1.手卫生2.1呼吸机相关性肺炎2.2导管相关性血行感染3.3导尿管相关性感染4.多重耐药菌的控制129二、ICU感控重点环节

1.手卫生56导尿管相关性尿路感染CAUTI❶80%医院内感染与导尿有关，疾病或手术后尿潴留也有关。❷留置导尿时间愈长，感染发生率愈高。❸长期留置导管几乎100%发生菌尿。尽量缩短置留导管时间，及早拨管。130导尿管相关性尿路感染CAUTI❶80%医院内感染与导尿有关，