自身免疫性溶血性

自身免疫性溶血性贫血

1蔡某，女，16岁，学生

因“头晕、乏力，排浓茶样尿半年，加重2天”入院2病史摘要【现病史】

患者半月前无明显诱因出现尿色发黄如浓茶，并常感头昏、乏力，有时胸闷，家人发现其面色较苍黄。无心悸、发热、盗汗、咳嗽，无骨关节、腰背痛，无酱油色尿、皮肤瘙痒等。无皮疹、皮肤淤点、淤斑，无鼻出血、牙龈出血。大便黄，成形，无陶土样大便。睡眠、食欲可。近2天上述症状加重。既往体健，无“肝炎、关节炎、肾炎”等病史。月经正常。无药物、食物过敏史。

3病史摘要【体格检查】

T37．2℃，P100次／分，R20次／分，Bp118／68mmHg。

神志清楚，精神萎，面色苍黄，发育正常，自主体位。皮肤轻度黄染，无皮疹、淤斑、皮疹。浅表淋巴结未及肿大。巩膜轻度黄染，唇色淡红。胸骨无压痛。心肺听诊未及异常。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及。下肢无浮肿、关节无畸形。4病史分析(1)在病史采集中得到尿色发黄的信息时，考虑到是黄疸的症状，需询问诱因有无饮食、药物的影响，是否伴随溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的相关症状，具体为是否有贫血、消化道症状、皮肤瘙痒、陶土样大便等。(2)对于溶血性黄疸的考虑，还要注意溶血的急慢性、血管内外溶血情况，是否有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，尿色有无酱油色等。许多溶血继发于各种疾病。故重点询问以下有关疾病史：①造血系统肿瘤，如慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；②结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等；③感染性疾病，特别是儿童病毒感染；④免疫性疾病，如低丙种球蛋白血症及免疫缺陷综合征；⑤胃肠系统疾病，如溃疡性结肠炎等；⑥良性肿瘤如卵巢皮样囊肿。

5病史分析(3)对于贫血的症状还应考虑有无失血过多等溶血以外的因素。有无出血倾向，推测是否合并血小板减少情况。(4)本病例的病史特点为：①年轻女性，既往体健，无特殊病史；②无明显诱因下出现尿色发黄；③无骨关节及腰背痛，无酱油色尿、纳可、无皮肤瘙痒、无陶土样大便；④有头昏、乏力、胸闷等贫血表现，无出血倾向、月经过多等失血过多表现。

6体检分析(1)皮肤、巩膜黄染；(2)唇色淡红、面色苍黄，提示贫血貌；(3)无淤斑、皮疹、浅表淋巴结未及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及、关节无畸形，不支持血小板减少、造血系统肿瘤、结缔组织疾病。7辅助检查(1)实验室检查：①血常规：Hb51g／L，RBC1．12X1012／L，WBC27．5×109/L，NO．86，Plt112×109／L，Ret0．442；②尿常规：深黄，清，Hb(一)，BIL(一)，URO(+)，PRO(一)；③大便常规：正常，隐血(一)；④血生化：ALT29U／L，AST23U／L，TBIL107．4umol／L，DBIL9．9umol/L，IBIL97．5umol／L，LDH986U/L，余肝肾功能、血糖和电解质等止常；⑤血抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均阴性；⑥RF(一)，ASO(一)，ESR70mm／h；⑦抗人球蛋白试验(Coombs试验)：直接(+)，间接(+)；⑧血清游离血红蛋白、血清结合珠蛋白均正常。8辅助检查(2)骨髓检查：骨髓有核细胞增生明显活跃，红系增生明显活跃，粒系、巨核系增生活跃，血小板成簇可见；骨髓幼红细胞内外铁染色正常。结论：增生性贫血。910辅助检查(3)影像学检查：①腹部B超：脾大(厚度4.5cm)，肝胆胰未见异常；②上腹部CT：脾大7个肋单位，肝胆胰未见异常，腹膜后淋巴结未见肿大。11辅助检查分析①血常规示贫血，网织红细胞明显升高，骨髓常规结论为增生性贫血，骨髓铁染色正常，提示增生性贫血，溶血可能大；②尿常规URO(+)，BIL(-)，血清总胆红素、间接胆红素增高，LDH增高进一步证实溶血的存在；③血清游离血红蛋白、血清结合珠蛋白均正常，尿常规Hb(一)，除外了血管内溶血的可能；④Coombs试验：直接(+)、间接(+)，说明溶血为自身免疫性，而血抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均阴性，RF(一)，ASO(一)，说明并非继发于其他自身免疫性疾病；⑤血常规WBC27．5×109/L，NO．86%为溶血引起类白血病反应，ESR70mm／h，贫血可以解释；⑥腹部B超、上腹部CT均提示脾大，为慢性溶血的表现。12诊断

温抗体型自身免疫性溶血性贫血

13诊断依据

(1)病史有头昏、乏力；体检有唇色淡红；Hb51g／L(<60g／L)可以诊断贫血，程度为重度。(2)病史有尿黄；体检有黄疸；网织红细胞明显升高，血清总胆红素、间接胆红素增高，LDH增高，骨髓常规结论为增生性贫血可以诊断溶血性贫血。(3)病史无近4月内输血或特殊药物服用史、既往体健，无关节痛等特殊病史；体检无淤斑、浅表淋巴结未及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及、关节无畸形；直接抗人球蛋白试验阳性，血抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均阴性，RE(一)，ASO(一)，可诊断为温抗体型自身免疫性溶血性贫血。14鉴别诊断

(1)阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)：有典型的溶血性贫血表现和阵发的、与睡眠有关的血红蛋白尿发作；具有血管内溶血特征血清游离血红蛋白增高、血清结合珠蛋白减低、尿含铁血黄素试验阳性；Ham试验、糖水试验、热溶血试验阳性；Coombs试验阴性。红细胞及中性粒细胞CD55、CD59阴性。

15鉴别诊断(2)遗传性球形细胞增多症：本病外周血有较多球形红细胞>l0％，红细胞渗透脆性增高，高于对照管0．08％以上，有阳性家族史，Coombs试验阴性。若外周血球形红细胞不够多(5％左右)，有阳性家族史，须做温育后的渗透脆性试验、自溶试验、酸化甘油溶解试验等加以证实；若无阳性家族史，则进一步做红细胞膜蛋白组分分析，并需除外先天性非球形红细胞溶血性贫血。

16鉴别诊断(3)继发性溶血性贫血：药物性免疫性溶血性贫血或继发于有关疾病①造血系统肿瘤；②结缔组织疾病；③感染性疾病；④免疫缺陷性疾病；⑤胃肠系统疾病，如溃疡性结肠炎等；⑥良性肿瘤如卵巢皮样囊肿。(4)Evans综合征：自身免疫性溶血性贫血合并特发性血小板减少性紫癜，除贫血、黄疸，网织红细胞计数增高，Coombs试验阳性以外出现出血表现，血小板减少、血小板相关抗体阳性、骨髓巨核细胞成熟障碍。17治疗

【治疗原则】去除可能存在的病因，药物治疗首选肾上腺皮质激素，激素无效、耐药、禁忌时行脾切除术，再无效则选用免疫抑制剂等其他治疗，必要时输洗涤红细胞支持治疗。18治疗【治疗方案】(1)肾上腺皮质激素：开始剂量要用足，泼尼松l～1．5mg分次口服。如治疗3周无效，需及时更换其他疗法。待溶血停止，红细胞数恢复正常后再逐渐缓慢减少剂量。泼尼松每周减少日服量lO～15mg，待每日量达30mg后，每周或每2周再减少日服量5mg；至每日量仅15mg后，每2周减少日服量2.5mg。小量激素(5～10mg)维持至少3～6月。如至少需15mg／d泼尼松才能维持血象缓解者，应考虑改换其他疗法。(2)脾切除：激素无效、耐药或依赖、禁忌时，无手术禁忌时切脾，有副脾者应一并切除。19治疗(3)免疫抑制剂：适应证为①激素和脾切除都不足以导致缓解者；②脾切除有禁忌证；③激素量需10mg／d以上才能维持缓解者。可用硫唑嘌呤2～2.5mg/(kg．d)或环磷酰胺1．5～2mg／(kg·d)。免疫抑制剂可与激素同用，待血象缓解后，可先将激素减量以至停用。免疫抑制剂如硫唑嘌呤可用25mg隔日1次或每周2次维持。总疗程约需半年。在减量过程中如疾病复发，可恢复至原来剂量；停用抑制剂后患者又复发，可重新用激素。任何一种免疫抑制剂如试用4周疗效不佳，可稍加大剂量，每2周增加日用量25mg，或改用其他制剂。20治疗(4)其他疗法：①环孢素4～6mg／(kg·d)对难治病例可有效，但价格贵，副作用大需慎用；②抗淋巴细胞球蛋白对个别病例疗效较好；③大剂量丙种球蛋白对难治病例疗效较好；④血浆置换：适用于急性型病例抢救用。(5)支持治疗：洗涤红细胞2U酌情输注，适用于爆发性溶血性贫血、溶血危象、极重度贫血或贫血症状严重危及生命者。如慢性患者贫血呈进行性，经治疗无好转者可酌情输注。(6)辅助治疗：①补充造血原料，肌注VitB12500ug／d，口服叶酸10mgtid；③减少激素副反应，保护胃黏膜、补钾、补钙。如西米替丁、氯化钾、碳酸钙等。21治疗分析

(1)激素为治疗温抗体型AIHA的主要药物，剂量开始需用足，严禁突然自动停药。激素或免疫抑制剂维持疗程至少3～6个月。如骤停病情复发后再用激素剂量需加倍才能显效，副作用也相应加重。(2)切脾后即使红细胞仍被致敏，但抗体对红细胞生命期的影响却减小。根据316例切脾患者随访统计，术后有效率为60％。预测手术效果仍缺乏有效方法。51Cr标记红细胞后测定脾区放射量能否判断切脾疗效，仍未肯定。术后复发病例再用激素治疗，仍可有效。(3)免疫抑制剂疗程中必须密切观察药物的不良反应及抑制剂对骨髓的抑制作用。以免导致药物性白细胞减少以及药物性再生障碍性贫血甚至白血病。22总结原发性自身免疫性溶血性贫血可发生于不同年龄的男性和女性，但以成人为多见。本病临床表现多样化，轻重不一，一般起病缓慢，数月后才发现有贫血，表现为全身虚弱及头昏。以发热和溶血为起始症状者相对较少。急性型多发生于小儿，特别伴有病毒感染者，偶也见于成年患者；起病急骤、有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻。溶血性贫血严重时可有休克及神经系统表现，如头痛、烦躁以至昏迷。皮肤黏膜苍白及黄疸各见于l/3患者。半数以上有脾肿大，一般为轻至中度肿大、质较硬、不痛。1/3有中度肝肿大，质硬、不痛。明显肿大者极少见。淋巴结肿大在较大系列病例统计中,仅有23％。本病患者有26％既无肝脾肿大，也