-【课件教案】-妊娠期心律失常的处理

妊娠期心律失常的处理

浙江大学医学院附属第一医院胡晓晟妊娠期心律失常的处理浙江大学医学院附属第一医院胡晓晟主要内容妊娠与心律失常的相互影响

妊娠期心律失常药物治疗：疗效、安全性评价妊娠期快速性和缓慢性心律失常的处理妊娠合并心律失常处理原则主要内容妊娠与心律失常的相互影响妊娠与心律失常的相互影响妊娠与心律失常的相互影响妊娠合并心律失常定义

包括：既往有心律失常病史的妇女合并妊娠或妊娠后出现各种心律失常发生率：妊娠期心律失常发生率增加持续性心律失常少见（0.2-0.3%)

妊娠合并心律失常定义

正常妊娠时心脏及循环生理的改变血浆容量增加40-50%红细胞增加15-20%心肌收缩力增加心排出量增加：足月时增加达30%正常妊娠时心脏及循环生理的改变血浆容量增加40-50%妊娠对心律失常的影响

妊娠后,子宫体积增大,宫底位置升高,膈肌上升使心脏向上、向前外移位,大血管轻度发生扭转孕期血容量增加,心排出量增加,代偿性心律加快,

可出现窦性心动过速、各种早搏等早孕反应造成水电解质失衡,使心律失常发生率增加

妊娠对心律失常的影响妊娠后,子宫体积增大,宫底位置升高,膈心律失常对妊娠的影响

90%妊娠合并心律失常患者大多能维持到足月绝大多数心律失常妇女孕期能保持良好的心功能状态多数无血流动力学障碍；少数心律失常使心室充盈量减少,心功能下降围生期胎儿疾病的发生率和死亡率没有增加心律失常对妊娠的影响90%妊娠合并心律失常患者大多能维持到妊娠合并心律失常药物治疗：疗效、安全性评价妊娠合并心律失常药物治疗：疗效、安全性评价妊娠期药代动力学变化（一）胃肠运动减弱，使药物吸收减少肝酶活性增加，首过效应增加，药物生物利用度减少血容量增加，使药物浓度相对减低药物清除加快（+）血浆蛋白降低，使药物结合率减少，药物实际效应增加妊娠期药代动力学变化（一）妊娠期抗心律失常药物应用：对胎儿的影响妊娠前3个月（尤其末次月经后10周）重点关注对胎儿的致畸作用妊娠中、晚期重点关注对胎儿生长发育的抑制作用

妊娠期抗心律失常药物应用：对胎儿的影响妊娠前3个月（尤其末次FDA：药物对胎儿的影响分类分为5类：A、B、C、D、XA类：有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危害B类：动物生殖实验未显示对胎儿有危害，未进行孕妇的对照研究

C类：仅动物生殖实验显示对胎儿有致畸/致死，未在人类研究证实D类：对胎儿危害有确切证据，对孕妇绝对有利X类：动物或人研究均证实可使胎儿异常（禁用于妊娠妇女）FDA：药物对胎儿的影响分类分为5类：A、B、C、D、X妊娠合并心律失常的药物治疗目前抗心律失常药物大多数是C类药物,少数为B类几乎都能通过胎盘并经乳汁排泄在妊娠的早、中晚期和哺乳期均可危害胎儿妊娠合并心律失常的药物治疗目前抗心律失常药物大多数是C类药物

I类抗心律失常药物Ia类奎尼丁：C类，应用大于60年，中毒量可致流产；不致畸

普鲁卡因酰胺：C类，仅限奎尼丁无效或不耐受Ib类利多卡因： C类，治疗浓度对胎儿不致畸；孕妇应适当减量

苯妥英钠：X类，致畸率高，禁用于孕妇

美西律：C类，对胎儿不致畸；妊娠后3个月可安全使用Ic类普罗帕酮：C类，对胎儿不致畸；妊娠中/后3个月可安全使用抗心律失常药物：妊娠期应用安全性评价

II类抗心律失常药物：C类美托洛尔:对胎儿不致畸；不良反应少，耐受性好普奈洛尔：有导致早产风险阿替洛尔：可降低新生儿体重比索洛尔：经验不多，尚待评估总体不良反应少，耐受性良好因为阻滞ß2受体刺激宫缩，妊娠期尽量使用ß1受体阻滞剂抗心律失常药物：妊娠期应用安全性评价II类抗心律失

III类抗心律失常药物胺碘酮：D类(应用无定论,限其它药无效的潜在致死性心律失常)有无致畸作用意见不一；可致新生儿低体重、智力低下、甲减。索他洛尔：C类，无致畸作用；有限资料表明相对安全溴苄安：C类，对妊娠影响所致甚少，只在致命心律失常时应用抗心律失常药物：妊娠期应用安全性评价对妊娠期应用尚无定论，仅限其它药物无效的潜在致死性心律失常II

IV类抗心律失常药物

维拉帕米：C类，可通过胎盘，静脉注射引起胎儿灌注降低

硫氮卓酮：C类，有无致畸作用不清，仅有少数孕妇用药报道，无不良反应报道抗心律失常药物：妊娠期应用安全性评价IV类抗

其它药物地高辛：B类，能通过胎盘,无致畸作用腺苷：B类，不通过胎盘,无致畸作用;妊娠首3个月临床经验有限阿托品：C类，无致畸作用，产科临床主要用于手术的麻醉前给药异丙肾上腺素：C类麻黄碱：C类抗心律失常药物：妊娠期应用安全性评价

抗心律失常药物的妊娠期选择

类别化学名FDA分类

安全性Ib类利多卡因C类治疗浓度对胎儿不致畸；美西律C类对胎儿不致畸；妊娠后3个月可安全使用Ic类普罗帕酮C类对胎儿不致畸、无特殊不良作用；妊娠中、后3个月可安全使用II类美托洛尔C类对胎儿不致畸；不良反应少，耐受性好III类胺碘酮D类有无致畸作用意见不一；仅限其它药物无效的潜在致死性心律失常IV类维拉帕米C类静脉注射引起胎儿灌注降低

硫氮卓酮C类有无致畸作用不清，仅有少数孕妇用药报道(报道无不良反应)抗心律失常药物的妊娠期选择类别化学名FDA分类(1)Ib类药物利多卡因：50~100mg静脉推注(慢)后,静滴1~2mg/min美西律：50~100mg+25%葡萄糖液20mL静脉推注,以后1~2mg/min,静滴24~48h;或200~400mgtid口服,病情控制后减至100mgtid口服(2)Ic类药物普罗帕酮：初始剂量为每日300~450mg,分次口服；可增至每日450~900mg,分次口服妊娠期应用的抗心律失常药物：用法和剂量(1)Ib类药物妊娠期应用的抗心律失常药物：用法和剂量(3)β受体阻滞剂倍他乐克:每次12·5~25mg,每日2~3次,口服心得安:1~3mg静脉滴注,总量不超过0.1mg/kg或10~40mg/d,口服(4)III类药物胺碘酮：200mgtid口服,症状控制后维持剂量200~400mg/d,或5mg/kg静脉点滴,总量300~450mg/d(5)钙拮抗剂维拉帕米:5~10mg+25%葡萄糖20mL静脉推注,隔15min可重复1次,仍无效则停药妊娠期应用的抗心律失常药物：用法和剂量(3)β受体阻滞剂妊娠期应用的抗心律失常药物：用法和剂量妊娠期

快速性和缓慢性心律失常的处理

妊娠期

快速性和缓慢性心律失常的处理

快速性心律失常的处理窦性心动过速、房早、室早去除诱因；一般无需处理；药物：β受体阻滞剂

室上性心动过速

先用刺激迷走神经方法；药物：异搏定、心律平或腺苷静注电复律：对胎儿无明显影响射频消融术：妊娠期进行经验不多；妊娠晚期，放射屏蔽下进行快速性心律失常的处理窦性心动过速、房早、室早房扑、房颤去除诱因；心率不快，可暂不处理；药物：地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂控制心室率；心律平、胺碘酮复律电复律：对胎儿无明显影响射频消融？房扑、房颤2003ACC/AHA/ESC

，2005中国指南

对妊娠期室上速治疗建议

目标治疗建议推荐类别

证据水平急性转复

迷走刺激法

Ⅰ

C腺苷

Ⅰ

C直流电复律

Ⅰ

C维拉帕米

Ⅱb

C预防治疗

地高辛

Ⅰ

C

美托洛尔

Ⅰ

B普萘洛尔

Ⅱa

B

普罗帕酮、维拉帕米

Ⅱb

C导管消融ⅡbC

胺碘酮

Ⅲ

C2003ACC/AHA/ESC，2005中国指南

对妊娠期室性心动过速、室颤处理同非妊娠患者药物：利多卡因、美西律、胺碘酮电复律/除颤：对胎儿无明显影响ICD：植入者可正常分娩；治疗性放电对胎儿无影响室性心动过速、室颤妊娠期妇女出现血液动力学不稳定的VT或VF应直接电复律或除颤(I类)妊娠期妇女出现LQTS且有明显症状时,除非存在禁忌,应在整个妊娠期和产后继续服用β-阻滞剂(I类)若出现非长QT相关的持续VT,适用于快速静脉注射利多卡因

胺碘酮对胎儿有害,包括甲状腺功能减低、发育迟缓以及早产2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的治疗和心脏性猝死的预防指南对妊娠期室速治疗建议妊娠期妇女出现血液动力学不稳定的VT或VF应直接电复律或缓慢性心律失常的处理窦性心动过缓、病态窦房结综合征无症状无需特殊处理；药物：阿托品、异丙肾上腺素、麻黄碱起搏器：适应症同非妊娠者房室传导阻滞药物：异丙肾上腺素起搏器：适应症同非妊娠者临时起搏器：在剖宫产前植入，维持48~72h,以保证围手术期安全缓慢性心律失常的处理窦性心动过缓、病态窦房结综合征妊娠合并心律失常处理原则妊娠合并心律失常处理原则妊娠期心律失常的处理原则评估心功能、是否合并器质性心脏病评估、去除诱发因素评估心律失常生理性还是病理性评估心律失常对母儿是否存在生命威胁妊娠期心律失常的处理原则评估心功能、是否合并器质性心脏病妊娠期心律失常的处理原则妊娠期致命性心律失常者,应立即终止心律失常出现血流动力学改变者应立即治疗以终止心律失常无症状且心功能正常者,可以不用抗心律失常药物妊娠期心律失常的处理原则妊娠期致命性心律失常者,应立即终止心妊娠期心律失常的监护、分娩原则孕期指导和监护应按期行产前检查；心功能Ⅲ~Ⅳ级者应及时住院观察和治疗妊娠晚期加强孕妇心功能监护和胎儿监护阴道分娩：妊娠合并心律失常心功能良好者产程中对孕妇进行心电监护剖宫产指征：频发多源室性心律失常、快速型心律失常、严重房室传导阻滞者引起心脏停搏手术前后进行心电监护妊娠期心律失常的监护、分娩原则孕期指导和监护总结妊娠期心律失常常见常用的抗心律失常药物多为C类，缺乏对妊娠妇女的对照研究妊娠前3个月尽量避免用抗心律失常药物用药应权衡利弊，特别注意对胎儿的安全性心律失常危险母体安全时，应及时终止总结妊娠期心律失常常见Trialisatrial,butisbetterthannotrial.Thanks!Trialisatrial,butisbett妊娠期心律失常的处理

浙江大学医学院附属第一医院胡晓晟妊娠期心律失常的处理浙江大学医学院附属第一医院胡晓晟主要内容妊娠与心律失常的相互影响

妊娠期心律失常药物治疗：疗效、安全性评价妊娠期快速性和缓慢性心律失常的处理妊娠合并心律失常处理原则主要内容妊娠与心律失常的相互影响妊娠与心律失常的相互影响妊娠与心律失常的相互影响妊娠合并心律失常定义

包括：既往有心律失常病史的妇女合并妊娠或妊娠后出现各种心律失常发生率：妊娠期心律失常发生率增加持续性心律失常少见（0.2-0.3%)

妊娠合并心律失常定义

正常妊娠时心脏及循环生理的改变血浆容量增加40-50%红细胞增加15-20%心肌收缩力增加心排出量增加：足月时增加达30%正常妊娠时心脏及循环生理的改变血浆容量增加40-50%妊娠对心律失常的影响

妊娠后,子宫体积增大,宫底位置升高,膈肌上升使心脏向上、向前外移位,大血管轻度发生扭转孕期血容量增加,心排出量增加,代偿性心律加快,

可出现窦性心动过速、各种早搏等早孕反应造成水电解质失衡,使心律失常发生率增加

妊娠对心律失常的影响妊娠后,子宫体积增大,宫底位置升高,膈心律失常对妊娠的影响

90%妊娠合并心律失常患者大多能维持到足月绝大多数心律失常妇女孕期能保持良好的心功能状态多数无血流动力学障碍；少数心律失常使心室充盈量减少,心功能下降围生期胎儿疾病的发生率和死亡率没有增加心律失常对妊娠的影响90%妊娠合并心律失常患者大多能维持到妊娠合并心律失常药物治疗：疗效、安全性评价妊娠合并心律失常药物治疗：疗效、安全性评价妊娠期药代动力学变化（一）胃肠运动减弱，使药物吸收减少肝酶活性增加，首过效应增加，药物生物利用度减少血容量增加，使药物浓度相对减低药物清除加快（+）血浆蛋白降低，使药物结合率减少，药物实际效应增加妊娠期药代动力学变化（一）妊娠期抗心律失常药物应用：对胎儿的影响妊娠前3个月（尤其末次月经后10周）重点关注对胎儿的致畸作用妊娠中、晚期重点关注对胎儿生长发育的抑制作用

妊娠期抗心律失常药物应用：对胎儿的影响妊娠前3个月（尤其末次FDA：药物对胎儿的影响分类分为5类：A、B、C、D、XA类：有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危害B类：动物生殖实验未显示对胎儿有危害，未进行孕妇的对照研究

C类：仅动物生殖实验显示对胎儿有致畸/致死，未在人类研究证实D类：对胎儿危害有确切证据，对孕妇绝对有利X类：动物或人研究均证实可使胎儿异常（禁用于妊娠妇女）FDA：药物对胎儿的影响分类分为5类：A、B、C、D、X妊娠合并心律失常的药物治疗目前抗心律失常药物大多数是C类药物,少数为B类几乎都能通过胎盘并经乳汁排泄在妊娠的早、中晚期和哺乳期均可危害胎儿妊娠合并心律失常的药物治疗目前抗心律失常药物大多数是C类药物

I类抗心律失常药物Ia类奎尼丁：C类，应用大于60年，中毒量可致流产；不致畸

普鲁卡因酰胺：C类，仅限奎尼丁无效或不耐受Ib类利多卡因： C类，治疗浓度对胎儿不致畸；孕妇应适当减量

苯妥英钠：X类，致畸率高，禁用于孕妇

美西律：C类，对胎儿不致畸；妊娠后3个月可安全使用Ic类普罗帕酮：C类，对胎儿不致畸；妊娠中/后3个月可安全使用抗心律失常药物：妊娠期应用安全性评价

II类抗心律失常药物：C类美托洛尔:对胎儿不致畸；不良反应少，耐受性好普奈洛尔：有导致早产风险阿替洛尔：可降低新生儿体重比索洛尔：经验不多，尚待评估总体不良反应少，耐受性良好因为阻滞ß2受体刺激宫缩，妊娠期尽量使用ß1受体阻滞剂抗心律失常药物：妊娠期应用安全性评价II类抗心律失

III类抗心律失常药物胺碘酮：D类(应用无定论,限其它药无效的潜在致死性心律失常)有无致畸作用意见不一；可致新生儿低体重、智力低下、甲减。索他洛尔：C类，无致畸作用；有限资料表明相对安全溴苄安：C类，对妊娠影响所致甚少，只在致命心律失常时应用抗心律失常药物：妊娠期应用安全性评价对妊娠期应用尚无定论，仅限其它药物无效的潜在致死性心律失常II

IV类抗心律失常药物

维拉帕米：C类，可通过胎盘，静脉注射引起胎儿灌注降低

硫氮卓酮：C类，有无致畸作用不清，仅有少数孕妇用药报道，无不良反应报道抗心律失常药物：妊娠期应用安全性评价IV类抗

其它药物地高辛：B类，能通过胎盘,无致畸作用腺苷：B类，不通过胎盘,无致畸作用;妊娠首3个月临床经验有限阿托品：C类，无致畸作用，产科临床主要用于手术的麻醉前给药异丙肾上腺素：C类麻黄碱：C类抗心律失常药物：妊娠期应用安全性评价

抗心律失常药物的妊娠期选择

类别化学名FDA分类

安全性Ib类利多卡因C类治疗浓度对胎儿不致畸；美西律C类对胎儿不致畸；妊娠后3个月可安全使用Ic类普罗帕酮C类对胎儿不致畸、无特殊不良作用；妊娠中、后3个月可安全使用II类美托洛尔C类对胎儿不致畸；不良反应少，耐受性好III类胺碘酮D类有无致畸作用意见不一；仅限其它药物无效的潜在致死性心律失常IV类维拉帕米C类静脉注射引起胎儿灌注降低

硫氮卓酮C类有无致畸作用不清，仅有少数孕妇用药报道(报道无不良反应)抗心律失常药物的妊娠期选择类别化学名FDA分类(1)Ib类药物利多卡因：50~100mg静脉推注(慢)后,静滴1~2mg/min美西律：50~100mg+25%葡萄糖液20mL静脉推注,以后1~2mg/min,静滴24~48h;或200~400mgtid口服,病情控制后减至100mgtid口服(2)Ic类药物普罗帕酮：初始剂量为每日300~450mg,分次口服；可增至每日450~900mg,分次口服妊娠期应用的抗心律失常药物：用法和剂量(1)Ib类药物妊娠期应用的抗心律失常药物：用法和剂量(3)β受体阻滞剂倍他乐克:每次12·5~25mg,每日2~3次,口服心得安:1~3mg静脉滴注,总量不超过0.1mg/kg或10~40mg/d,口服(4)III类药物胺碘酮：200mgtid口服,症状控制后维持剂量200~400mg/d,或5mg/kg静脉点滴,总量300~450mg/d(5)钙拮抗剂维拉帕米:5~10mg+25%葡萄糖20mL静脉推注,隔15min可重复1次,仍无效则停药妊娠期应用的抗心律失常药物：用法和剂量(3)β受体阻滞剂妊娠期应用的抗心律失常药物：用法和剂量妊娠期

快速性和缓慢性心律失常的处理

妊娠期

快速性和缓慢性心律失常的处理

快速性心律失常的处理窦性心动过速、房早、室早去除诱因；一般无需处理；药物：β受体阻滞剂

室上性心动过速

先用刺激迷走神经方法；药物：异搏定、心律平或腺苷静注电复律：对胎儿无明显影响射频消融术：妊娠期进行经验不多；妊娠晚期，放射屏蔽下进行快速性心律失常的处理窦性心动过速、房早、室早房扑、房颤去除诱因；心率不快，可暂不处理；药物：地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂控制心室率；心律平、胺碘酮复律电复律：对胎儿无明显影响射频消融？房扑、房颤2003ACC/AHA/ESC

，2005中国指南

对妊娠期室上速治疗建议

目标治疗建议推荐类别

证据水平急性转复

迷走刺激法

Ⅰ

C腺苷

Ⅰ

C直流电复律

Ⅰ

C维拉帕米

Ⅱb

C预防治疗

地高辛

Ⅰ

C

美托洛尔

Ⅰ

B普萘洛尔

Ⅱa

B

普罗帕酮、维拉帕米

Ⅱb

C导管消融ⅡbC

胺碘酮

Ⅲ

C2003ACC/AHA/ESC，2005中国指南

对妊娠期室性心动过速、室颤处理同非妊娠患者药物：利多卡因、美西律、胺碘酮电复律/除颤：对胎儿无明显影响ICD：植入者可正常分娩；治疗性放电对胎儿无影响室性心动过速、室颤妊娠期妇女出现血液动力学不稳定的VT或VF应直接电复律或除颤(I类)妊娠期妇女出现L