取保候审外出的申请书样本（标准版）

PAGE第7页，共7页取保候审外出的申请书样本【本文档格式word版——可参考可修改编辑】甲方：**单位或个人乙方：**单位或个人签订日期：**年**月**日签订地点：**省**市**地取保候审外出的申请书样本

申请人：________，性别：____，汉族，________年________月________日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：________，性别：____，汉族，________年________月________日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

因涉嫌_________罪名已经__________市公安局__________分局批准取保候审，现在家等候处理。

申请事项：恳请贵局对犯罪嫌疑人_______________同意其在取保候审期间到________市________区________路________号________室陪护其卧病在床的老父亲。

事实与理由：

犯罪嫌疑人_______________自本月中旬得知自己因涉嫌非法吸收公众存款罪，自愿、主动、在第一时间向居住地所属公安机关投案自首，鉴于_______________具有主动投案、积极配合公安机关调查的情节和强烈意愿，再结合本案涉嫌罪名和具体案情，符合《中华人民共和国刑事诉讼法》第51条关于可以适用取保候审强制措施的规定。于________年________月________日经__________市公安局__________分局批准取保候审在家。

近日，接邻居通知，其父亲不慎跌倒，卧病在床，生活无法自理，家里又无人照顾，因此急切需要到父亲居住地陪护，陪护期间，仅停留在陪护地，不会外出。并按时报告。

恳请贵局依法予以审查批准!此致

__________市公安局

申请人：_________________

________年________月________日

医疗机构：_______________tt市第三人民医院(原铁路医院)

鉴定申请人对申请鉴定事项陈述如下：_______________

一、事实经过

_____________年_____月_____日患者王某某因有两颗下牙缺失到tt市第三人民医院牙科门诊求诊并要求镶复，咨询委员会医生何医生因认识王某某，就直接施治，并建议王某某镶装烤瓷牙。基于对医生的信任，王某某同意对缺失的牙齿镶装烤瓷牙。但医生何医生对王某某做镶装前磨削术时竟然对王某某施行全口牙齿进行磨削。由于当时王某某已经被注射了麻醉药，所以王某某对全口牙齿被磨削并不知情。因何医生不具有全口镶装的技术，在对王某某注射了麻醉药后的全口牙齿进行削磨时，致使王某某十余颗牙齿神经被磨露。由于何医生对王某某隐瞒了镶装一两颗牙齿不需要全口磨削的医疗技术要求，并对王某某隐瞒了齿神经已经裸露的病情，致使王某某在实际镶装烤瓷牙后，无法咬合。再加上何医生在镶装义齿时操作技术不当，导致边缘密合不良、填充物不全、根管欠充，致使王某某镶装烤瓷牙后形成全冠重症牙龈炎。因牙龈红肿、神经裸露，无法咬合，疼痛难忍，导致严重营养不良。其身体上和精神上遭受了极大痛苦。

王某某在发现自己的牙齿经施治后遭到了严重破坏，便与第三医院交涉。_____________年_____月_____日何医生为王某某补记了门诊手册。当时第三医院不仅承认了自己的施治错误，而且也同意由何医生承担转诊治疗的责任。经第三医院安排，王某某由何医生陪同到吉大口腔医院诊治，经吉大口腔医院专家诊断，需要对全口牙齿系统治疗后才能考虑镶复。

何医生在得知自己对王某某的施治造成了严重伤害后果并且吉大口腔医院的治疗费用高达数万元时，便要求王某某回tt市口腔医院治疗，并承诺一定能够治好。出于对医生的信任，王某某同意由何医生负责联系tt口腔医院治疗的意见。然而tt市口腔医院的医疗技术和设备无法修复王某某的医疗伤害后果，并因治疗技术不佳导致王某某的牙齿损伤和牙龈神经损伤症状不断加重，以至无法正常生活。

王某某是在痛苦日益严重而无法正常生活的情况下，被迫到外地医院检查治疗，经专家诊断的结果证明：_______________牙齿损害后果严重，必须进行系统的修复治疗，否则将严重影响进食能力。王某某在无法忍受痛苦的情况下，被迫采取委托司法鉴定和径直诉讼的手段以保护自己的合法权益。经司法鉴定机构鉴定证明：_______________王某某的牙齿损害后果是错误医疗伤害行为造成的。

二、陈述意见和要求

(一)、被申请人的医务人员资质问题。何医生行医行为是否符合《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，是否属于超范围行医。

因何医生对患者的牙齿破坏后果严重，所以应该查明何医生是否具有该项医疗项目的执业资质，是否属于超范围行医。《中华人民共和国执业医师法》：_______________"第十四条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。"《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》：_______________第二条"...医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。如有人违反这两项规定则属于超范围执业。"医疗工作是人命关天的职业，国家《执业医师法》以及《医疗机构管理条例》对医疗机构和医务人员的准入要求都非常的严格，因为我们无法知道院方及其医务人员的资质，但由于院方在对患者医疗过程中暴露出的种种不规范，使得患方对他们的资质产生强烈的质疑。希望医学会鉴定专家组认真核实医生何医生的业务资质。

(二)被申请人的的医疗行为不当，构成明显过错。

患者是基于对医疗机构的信任到被申诉人处求诊的，因此被申诉人安排在门诊的医生必须具有良好的职业道德和技术水平。然而被申请人的医生何医生力有以下过错：_______________

对缺失牙齿镶装烤瓷牙的磨削范围未做任何交待，隐瞒将造成损害后果的范围及状况。对其他伤害后果未做预测性交待。

对缺失牙齿镶装义齿，不需要进行全口牙齿磨削，是起码的技术规范，被申请人的医生何医生出于经济利益，未征得患者同意擅自进行全口牙齿磨削，造成必须进行全口义齿镶装的现实，对于何医生擅自扩大治疗范围所赞成的后果必须承担过错责任。

被申请人的医生何医生在对患者实施牙齿磨削过程中，因操作技术错误，导致患者十几颗牙齿过度磨削，牙齿神经裸露，致使患者无法正常生活，已经构成了医疗事故伤害后果。

被申请人的医生何医生在患者牙齿神经已经裸露，不具有镶装义齿的情况下，强行镶装义齿，加重了患者的伤害程度，已经构成了医疗事故伤害后果。

(三)具体意见

目前患者王某某的牙齿必须进行系统修复治疗，如果不能尽早治疗势必会造成原告的伤害后果继续加重，并引发一系列的严重后果。被申请人对患者在该院施治牙齿的客观事实予以认可，但对自己的施治错误予以否认，吉林公正司法鉴定中心的鉴定结论已经明确"王某某的牙齿损坏程度及损害后果与二被告的治疗不当有直接关系。"因此，被申请人应对王某某的牙齿负责予以治疗，并选