医院院感管理工作手册

医院感染管理工作手册（年度）科室医院院感科编印《医院感染管理手册》使用说明依据《医院感染管理方法》的有关规定，为了增强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提升医疗质量，保证医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必然掌握医院感染管理方法的有关内容并依据履行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、今年度科室院感工作计划和展动工作记录、科室感患病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各样监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物件、紫外线灯等）、医护人员职业裸露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量核查依据，各项内容必然照实填写，笔迹清楚。2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）稳定保留，不得让没关人员任意翻阅。3、院感科工作人员将按期对科室医院感染管理的质量进行核查（标准附后），核查结果与绩效薪资挂钩，关于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整顿举措。4、如遇医院感染管理特别状况需记录，可另加附页。5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初改换新册，同时交回旧册，有院感科集中保留备查。目录临床科室医院感染管理小组职责5页医院感染管理监控医师职责6页医院感染管理监控护士职责7页医务人员在医院感染管理中的职责8页本科室医院感染管理小构成员9页科医院感染管理小组年度工作计划10页1月份监测登记表11页1月份医院感染管理质量核查记录12页2月份监测登记表13页2月份医院感染管理质量核查记录14页3月份监测登记表15页3月份医院感染管理质量核查记录16页一季度医院感染培训记录17页一季度医院感染管理活动记录18页页一季度医院感患病例登记表20页一季度抗生素使用登记表21页一季度职业裸露登记表22页4月份监测登记表23页4月份医院感染管理质量核查记录24页5月份监测登记表25页5月份医院感染管理质量核查记录26页6月份监测登记表27页6月份医院感染管理质量核查记录28页二季度医院感染培训记录29页二季度医院感染管理活动记录30页页二季度医院感患病例登记表32页二季度抗生素使用登记表33页二季度职业裸露登记表34页7月份监测登记表35页7月份医院感染管理质量核查记录36页8月份监测登记表37页8月份医院感染管理质量核查记录38页9月份监测登记表39页9月份医院感染管理质量核查记录40页三季度医院感染培训记录41页三季度医院感染管理活动记录42页页三季度医院感患病例登记表44页三季度抗生素使用登记表45页三季度职业裸露登记表46页10月份监测登记表47页10月份医院感染管理质量核查记录48页11月份监测登记表49页11月份医院感染管理质量核查记录50页12月份监测登记表51页12月份医院感染管理质量核查记录52页四时度医院感染培训记录53页四时度医院感染管理活动记录54页55页四时度医院感患病例登记表56页四时度抗生素使用登记表57页四时度职业裸露登记表58页上半年紫外灯管监测记录59页下半年紫外灯管监测记录60页今年度医院感患病例汇总表61页多重耐药菌感患病例登记表62页医院感染管理小组年度工作总结63页监测报告单粘贴处：64、65、66页医院感染管理质量核查评分标准67、68页临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，依据本科医院感染的特色，制定管理制度，并组织实行。二、对医院感患病例及感染环节进行监测，采纳有效举措，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋向时，实时报告医院感染管理科，并踊跃辅助调查。三、监察本科室抗菌药物使用状况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、敦促本科室人员履行无菌技术操作规程和消毒间隔制度，做好个人防备，并按要求做好职业裸露后的办理工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、有针对性进行目标监测，采纳有效举措，降低本科医院感染发病率。八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器材消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。九、准时参加医院组织召开的医院感染管理睬议。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监察本科医护人员严格履行无菌技术操作规程和消毒间隔制度，做好个人防备。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感患病例及感染环节进行监测，采纳有效举措，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感患病例．要实时敦促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时敦促使行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋向时，立刻向科主任及医院感染管理科报告，踊跃辅助检查医院感染发病原囚，提出有效控制举措并踊跃进行落实。七、负责组织对本科医院感患病例进行讨论，记录圆满。八、监察和指导本科医师合理使用抗菌药物，依据病原学查验及药敏试验结果对感患病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、负责参加本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制举措的贯彻落实。二、负责敦促本科医护人员严格履行无菌技术操作规程和消毒间隔制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、敦促检查本科工作人员仔细做好消毒间隔个人防备及医疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌见效监测工作，不合格者予以反应。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责严格履行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。掌握医院感染诊疗标准。参加预防控制医院感染知识培训。掌握自我防备知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。发现医院感患病例，实时送病原学查验及药敏试验，查找感染源，感染门路，控制延伸，踊跃治疗病人，照实填表报告；发现有医院感染流行趋向时，实时报告感染管理科，并辅助检查。发现法定传患病，按《传患病防治法》的规定报告预防保健科。本科室医院感染管理小构成员组长：副组长：监控医生：监控护士：科医院感染管理小组年度工作计划科主任：月份监测登记表监测抽样标本监测结果不合格原由报告人复检内容空气消毒见效监测医护人员手的监测物件环境表面消毒消毒液、无菌物品灭菌效说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、急救室、各样一般病房等空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手≤10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器材保留液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。1月份医院感染管理质量核查记录得分扣分存在问题：院感科（署名）日期整顿举措及落真相况：科主任;护士长：月份监测登记表监测抽样标本监测结果不合格原由报告人复检内容空气消毒见效监测医护人员手的监测物件环境表面消毒消毒液、无菌物品灭菌效说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、急救室、各样一般病房等空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器材保留液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。月份医院感染管理质量核查记录得分扣分存在问题：院感科（署名）日期整顿举措及落真相况：科主任;护士长：月份监测登记表监测抽样标本监测结果不合格原由报告人复检内容空气消毒见效监测医护人员手的监测物件环境表面消毒消毒液、无菌物品灭菌效说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、急救室、各样一般病房等空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器材保留液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。月份医院感染管理质量核查记录得分扣分存在问题：院感科（署名）日期整顿举措及落真相况：科主任;护士长：一季度医院感染培训记录培训日期：地址：主讲人：参加者：培训内容：一季度医院感染管理活动记录时间：地址：主持人：记录人参会人（署名）：.会议主题：会议内容：.一季度医院感患病例登记表编住院感染感染能否住院号病原体姓名住院诊疗部位号日期日期报告123456789101112131415161718本月出院人数感染率：％（＜10）本月无菌手术数：无菌手术感染率：％（1.5）一季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率月月月本季均匀一季度职业裸露登记表日期姓名部位锐器名称办理举措能否报告本季度共计例月份监测登记表监测抽样标本监测结果不合格原由报告人复检内容空气消毒见效监测医护人员手的监测物件环境表面消毒消毒液、无菌物品灭菌效说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、急救室、各样一般病房等空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器材保留液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。月份医院感染管理质量核查记录得分扣分存在问题：院感科（署名）日期整顿举措及落真相况：科主任：护士长：月份监测登记表监测抽样标本监测结果不合格原由报告人复检内容空气消毒见效监测医护人员手的监测物件环境表面消毒消毒液、无菌物品灭菌效说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、急救室、各样一般病房等空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器材保留液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。月份医院感染管理质量核查记录得分扣分存在问题：院感科（署名）日期整顿举措及落真相况：科主任：护士长：月份监测登记表监测抽样标本监测结果不合格原由报告人复检内容空气消毒见效监测医护人员手的监测物件环境表面消毒消毒液、无菌物品灭菌效说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、急救室、各样一般病房等空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器材保留液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。月份医院感染管理质量核查记录得分扣分存在问题：院感科（署名）日期整顿举措及落真相况：科主任：护士长：二季度医院感染培训记录培训日期：地址：主讲人：参加者：培训内容：二季度医院感染管理活动记录时间：地址：主持人：记录人参会人（署名）：.会议主题：会议内容：.二季度医院感患病例登记表编住院感染感染能否住院号病原体姓名住院诊疗部位号日期日期报告123456789101112131415161718本月出院人数感染率：％（＜10）本月无菌手术数：无菌手术感染率：％（1.5）二季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月月月本季均匀二季度职业裸露登记表日期姓名部位锐器名称办理举措能否报告本季度共计例月份监测登记表监测抽样标本监测结果不合格原由报告人复检内容空气消毒见效监测医护人员手的监测物件环境表面消毒消毒液、无菌物品灭菌效说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、急救室、各样一般病房等空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器材保留液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。月份医院感染管理质量核查记录得分扣分存在问题：院感科（署名）日期整顿举措及落真相况：科主任：护士长：月份监测登记表监测抽样标本监测结果不合格原由报告人复检内容空气消毒见效监测医护人员手的监测物件环境表面消毒消毒液、无菌物品灭菌效说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、急救室、各样一般病房等空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器材保留液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。月份医院感染管理质量核查记录得分扣分存在问题：院感科（署名）日期整顿举措及落真相况：科主任;护士长：月份监测登记表监测抽样标本监测结果不合格原由报告人复检内容空气消毒见效监测医护人员手的监测物件环境表面消毒消毒液、无菌物品灭菌效说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、急救室、各样一般病房等空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器材保留液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。月份医院感染管理质量核查记录得分扣分存在问题：院感科（署名）日期整顿举措及落真相况：科主任;护士长：三季度医院感染培训记录培训日期：地址：主讲人：参加者：培训内容：三季度医院感染管理活动记录时间：地址：主持人：记录人参会人（署名）：.会议主题：会议内容：.三季度医院感患病例登记表编住院感染感染能否住院号姓名住院诊疗病原体日期日期部位号报告123456789101112131415161718本月出院人数感染率：％（＜10）本月无菌手术数：无菌手术感染率：％（1.5）三季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数

抗生素使用率月月月本季均匀三季度职业裸露登记表日期姓名部位锐器名称办理举措能否报告本季度共计例月份监测登记表监测抽样标本监测结果不合格原由报告人复检内容空气消毒见效监测医护人员手的监测物件环境表面消毒见效消毒液、无菌物品灭菌效说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、急救室、各样一般病房等空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器材保留液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。月份医院感染管理质量核查记录得分扣分存在问题：院感科（署名）日期整顿举措及落真相况：科主任;护士长：月份监测登记表监测抽样标本监测结果不合格原由报告人复检内容空气消毒见效监测医护人员手的监测物件环境表面消毒消毒液、无菌物品灭菌效说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、急救室、各样一般病房等空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器材保留液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。月份医院感染管理质量核查记录得分扣分存在问题：院感科（署名）日期整顿举措及落真相况：科主任;护士长：月份监测登记表监测抽样标本监测结果不合格原由报告人复检内容空气消毒见效监测医护人员手的监测物件环境表面消毒消毒液、无菌物品灭菌效说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、急救室、各样一般病房等空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器材保留液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。月份医院感染管理质量核查记录得分扣分存在问题：院感科（署名）日期整顿举措及落真相况：科主任;护士长：四时度医院感染培训记录培训日期：地址：主讲人：参加者：培训内容：四时度医院感染管理活动记录时间：地址：主持人：记录人参会人（署名）：.会议主题：会议内容：.四时度医院感患病例登记表编住院感染感染能否住院号住院诊疗病原体姓名日期部位号日期报告123456789101112131415161718本月出院人数感染率：％（＜10）本月无菌手术数：无菌手术感染率：％（1.5）四时度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率月月月本季均匀四时度职业裸露登记表日期姓名部位锐器名称办理举措能否报告本季度共计例上半年紫外灯管监测记录日期科室灯管监测人监测结果编号紫外线灯管照耀强度＞70uW∕cm2每半年检测一次，低于者应随时改换。下半年紫外灯管监测记录日期科室灯管监测结果监测人编号2紫外线灯管照耀强度＞70uW∕cm每半年检测一次，低于者应随时改换。今年度医院感患病例汇总表月感染出院份人数人数123456住院编号姓名号

感细菌无菌月感染出院感细菌无菌培手术培手术染养率感染份人数人数染养率感染率率率率789101112多重耐药菌感患病例登记表检出抗生素耐主治临床诊疗病原体标本药状况医师备注：多重耐药菌包含：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、ESBLsMDRABPDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌医院感染管理小组年度工作总结科主任：监测报告单粘贴处：监测报告单粘贴处：监测报告单粘贴处：临床科室医院感染管理质量核查评分标准科室时间：总分：100分得分：分扣项目检查标准核查细则值分1.组织与制度建设：5查察资料1.1科室医院感染管理小组分组织、制度、职（一1.2科室医院感染管理小组职责责不健全每项）1.3科室医院感染管理制度扣1分，少一人1.4参加院感知识培训人数＞2/3次扣1分，未回制1.5医院感染控制基本知识掌握状况答扣1分，不完度整0.5分建2.成立圆满的科室院感管理文档：5未建文档本不设2.1医院有关部门宣告的与院感有关的文件、分得分，文件、报10分2.2消毒见效检测报告齐整、齐备告等资料不全2.3按期进行院感管理质量分析，有连续质量扣3分，缺一项改良举措，有记录扣1分2.4医院感染手册达成状况未达成扣3分（二

严格履行无菌原则与操作规程：20实地查察1.治疗室、换药室分区合理、洁净齐整；无菌分一项不合要求物件及非无菌物件分区寄存、表记清楚，无菌扣2分包干燥、外观洁净，表记清楚，分类搁置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经翻开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时改换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超无过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注菌明开启时间原5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严实则进入治疗室必然穿白大衣、戴工作帽，在治疗室办理无菌物件、加药、注射等操作时戴口分罩进行无菌操作衣帽齐整、戴口罩，戴无菌手套灭菌器材及物件由消毒供给中心一致进行冲洗灭菌一次性物件不得重复使用，并由医疗器材采购部门一致购入，科室不得自行购入一次性灭菌物件寄存在洁净干燥的地区，已去除外包装的灭菌物件需入橱内或带盖容器中（三严格履行消毒间隔制度，防备交叉感染：20实地查察，查察）消1.治疗室、换药室等每天紫外线消毒1次，记分记录毒录规范；紫外线灯管洁净，每两周用酒精擦抹一项不合要求并记录扣1分隔2.各消毒液浓度符合要求，准时监测有记录离3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，履行一人一针一管一带一洗手分4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每天改换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次呼吸机螺纹管、湿化槽、无创