临床管理制度-21患者评估管理制度

【适用】医疗有关制度定义患者评估是指经过咨询病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门协助检查等门路，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗允从状况、家庭支持状况、医患交流状况及自理能力等，以此为依据，制定适合有效的诊断方案，保证医疗质量和患者安全。患者评估范围包含全部住院患者，特别是新住院患者、手术患者、有创诊断操作患者、危重患者、住院时期病情发生变化患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者、周边出院患者等。履行人员及职责3.1具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院受权的其余岗位卫生技术人员。3.2履行人员职责：在科主任指导下，医生对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历；在护士长指导下，护士对患者进行护理查体、提出护理诊断、书写护理评估单和接班报药海无涯学无止境专注医学领域【适用】医疗有关制度告。随时掌握患者的病情变化，并依据病情变化及疾病诊断流程，合时的对患者进行病情评估。c在对患者进行病情评估的过程中，应采纳有效举措，保护患者隐私。评估结果应见告患者或其拜托人，患者不可以认识或没法认识的，必然见告患者拜托的家眷或其直系家眷，必需时获得其知情署名。踊跃参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技术，按期参加核查，连续改良评估质量。4评估资料的保留患者病情评估资料纳入住院病历管理。管床医师应随时将评估结果见告患者、代理人和(或)受权拜托人，并在医患交流书中两方署名为证。医师对患者病情评估操作规范与程序5.1医师对患者的病情评估主要经过咨询病史、体格检查和有关协助检查等手段进行。5.2包含评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。药海无涯学无止境专注医学领域【适用】医疗有关制度5.3住院时评估：患者住院后24小时内首诊医师对患者的全面状况进行评估，并填写《患者病情评估表》。评估内容包含患者年纪、性别、体重、生命体征等一般状况。从病情急、危、轻、重、缓、浑身状况、心理状况等进行正确的评估，做出正确的诊断，制定出合理、有效的治疗方案。若没法作出正确的评估，可请上司医师或有关医护人员作出再评估。对紧急重症患者必然在住院时立刻达成评估，并按规定达成相应的医疗文书。5.4住院患者再评估：关于住院医师达成的病历，应有主治医师以上职称人员在患者住院48小时内达成再评估，增补或改正诊断及诊断计划，评估内容记入上司医师首次查房记录中。5.5手术前评估：关于手术（或介入诊断）患者，术者参照《手术风险评估制度》进行术前评估，并填写《手术风险评估表》。5.6有创操作前评估：药海无涯学无止境专注医学领域【适用】医疗有关制度a进行有创操作前，操作者应付患者进行评估。评估内容包含患者身份、生命体征、操作部位、心理状况等；有创操作中应随时对患者生命体征进行评估；评估内容记入病程记录中。5.7病情变化时评估：管床医师在患者住院时期应依据病情变化随时对病情进行评估，发患病重、病危等状况时，主管医师应实时向上司医师请示，科内应组织再次评估。必需时报告医务科，经医务科组织有关人员进行会诊后做出综合评估。评估内容记入病程记录中。5.8特别状况时评估：住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应依据相应的评估要求进行病情评估，要点针对患者长久住院、再次住院的原由、再次手术原由进行评估。评估内容记入病程记录中。5.9出院前评估：出院前应有主治医师以上职称人员对患者进行病情评估，评估内容包含患者一般状况、生命体征、查验指标、心理状态、治疗见效、随访事项、饮食注意事项、痊愈注意事项及还没有解决的问题等。评估内容记入出院前一日病程记药海无涯学无止境专注医学领域【适用】医疗有关制度录中。5.10患者住院经正确评估后，本院不可以治疗或治疗见效不可以必然的，应实时与家眷交流，磋商在本院或许转院治疗，并做好必需的知情见告。护理人员对患者病情评估的程序6.1首次评估：a责任护士在患者住院后2小时内达成首次评估并记录在《住院病人护理评估表》，科室保留3个月。主要内容包含：1）生理状态；2）心理状态；3）营养状况；4）自理能力；5）患者安全；6）文化程度；7）主诉；8）悲伤评分；9）既往史、过敏史。激励患者/家眷参加治疗护理计划的制定和实行，并供给必需的教育及帮助。药海无涯学无止境专注医学领域【适用】医疗有关制度6.2再次评估：护士最少每日对危重、手术前一天、手术当日、术后三天内患者进行评估、记录。主要内容：1）按医嘱按期丈量生命体征；2）生理状态；3）心理状态；4）营养状况；5）自理能力和活动耐受力；6）患者安全；7）教育需求；8）悲伤和症状管理；9）治疗允从性。6.3特别状况评估：在以下状况下，需对患者实时评估及记录；评估要点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反响；病情变化；c创伤性检查；沉稳/麻醉前后。药海无涯学无止境专注医学领域【适用】医疗有关制度培训、监察与核查7.1关于具备患者病情评估资质的临床医师及其余岗位卫生技术人员，由科室于其上岗前组织患者病情评估培训和教育，科室每年按期培训，提升评估工作质量。7.2本制度履行状况将纳入到医院医疗质量管理核查系统中，与评精选先和绩效薪资挂钩。7.3医务科、护理部等职能部门对患者病情评估工