各类传染病个案调查表集

1、乙型肝炎病例个案调查表1一般情况：姓名： 性别： 男 女 年龄(岁)职业幼托儿童 散居儿童 学生 教师 医务人员 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民牧民 渔(船)民 干部职员 保育保姆 离退人员 家务待业 其他 现居住地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 发病时间： 年 月 日 初诊时间： 年 月 日 初诊单位： 初诊病名： 确诊时间： 年 月 日 确诊单位： 确诊型别： 2.临床表现：2.1主要症状食欲减退 有 无 恶 心 有 无 厌油腹胀 有 无 溏 便 有 无 乏 力 有 无 茶 尿 有 无 肝区疼痛 有 无 发 热 有 无 如发热则最高体温： 其他： 2.2主要体征肝肿大 有

2、 无 脾肿大 有 无 巩膜黄染 有 无 蜘蛛痣 有 无 肝掌 有 无 2.3实验室检查ALT U/LAST U/L总胆红素 umol/L抗HAV-IgM HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc-IgM 抗HCV-IgM 抗HDV-IgM 抗HEV-IgM 其他：3.免疫史：接种甲肝疫苗： 有 无 如有，则接种时间 年 月 日 接种乙肝疫苗： 有 无 第一针接种时间 年 月 日 第二针接种时间 年 月 日 第三针接种时间 年 月 日 4.临床诊断病名：A急性：A1急性黄疸型、A2急性无黄疸型；B慢性：B1慢性迁延型、B2慢性活动型；C重型：C1急性重型、C2亚急性重型；D淤胆型肝炎

3、5.流行病学调查：1）既往肝炎史 有 无 如有，则发病时间 年 月 日 肝炎型别： 2）近2个月内喝生水史 有 无 3）近2个月可疑饮食史 有 无 4）近半年来有下列哪些情况： A 输血 B 外科手术 C 口腔手术 D 注射 E 针刺 F 公用剃刀 G 其他有体液接触的情况 H 无上述情况5）饮用水源：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水6）洗漱用水：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水7）病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史 有 无 如有，接触方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E同学习 F 同玩 G 陪护 6法定

4、传染病诊断国标对照后判定：1）确诊病例；2）病原携带者；3）疑似病例；4）无法判定7急慢性判定：1）急性 2）慢性 3）不清调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日甲型肝炎病例个案调查表（其他经粪口传播的病毒性肝炎）病例编号 1.一般情况1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3出生日期： 年 月 日 （如出生日期不详，实足年龄 岁 月 天） 1.4性别： 男 女 ； 1.5职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 医务人员 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 保育保姆 离退人员 家务待业 其他 1.6文化程度 学龄前儿童 小学 初中 高中或中专 大学及

5、以上 文盲 不详1.7现居住地或工作学习单位： 县（区） 乡（街道） 村（社区） 联系电话 1.8家长或监护人姓名： 1.9病人属于 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍1.10病例分类 疑似病例 临床诊断病例 实验室确诊病例 1.11发病日期： 年 月 日 1.12初诊日期： 年 月 日 1.13初诊单位： 1.14初诊病名： 1.15确诊日期： 年 月 日 1.16确诊单位： 1.17入院日期： 年 月 日 1.18住院单位： 1.19出院日期： 年 月 日 1.20甲肝疫苗接种史： (1)有 (2)无 (3)不详 1.21甲肝疫苗接种时间：第1针 年 月 第2针 年 月

6、 2.主要临床表现2.1食欲减退 有 无 2.2 恶心 有 无 2.3 厌油腹胀 有 无 2.4 溏便 有 无 2.5 乏力 有 无 2.6 茶尿 有 无 2.7 肝区疼痛 有 无 2.8 发 热 有 无 如发热则最高体温： 2.9肝肿大 有 无 2.10脾肿大 有 无 2.11巩膜黄染 有 无 2.12 蜘蛛痣 有 无 2.13肝掌 有 无 2.14其他症状体症： 3.流行病学调查 3.1既往肝炎史 有 无如有，则发病时间 年 月 日 肝炎型别 3.2近2个月内喝生水史 有 无 3.3近2个月可疑饮食史 有 无 如有，则进食时间 年 月 日 食物名称 3.4饮用水源：自来水 泉水 深井水 浅

7、井水 江水 河水 塘水 雨水3.5洗漱用水（备选项同3.4） 3.6病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史 有 无如有，则病人肝炎型别： 与病人关系： 接触方式：同吃 同住 同生活 同工作 同学习 同玩 陪护 5.8 密切接触者登记：姓名性别年龄关系单位或住址是否发病发病日期实验室检查            4.实验室检查结果 4.1 ALT U/L4.2 AST U/L4.3 总胆红素 umol/L4.4 抗HAV-IgM 4.5 HBsAg 4.6 抗HBs 4.7 HBeA

8、g 4.8 抗HBe 4.9 抗HBc-IgM 4.10抗HCV-IgM 4.11抗HDV-IgM 4.12抗HEV-IgM 4.13 其他：5.疫点处理 5.1病人隔离 有 无 5.2隔离地点 住院 家中 单位或学校 5.3病人住室消毒 有 无 5.4病人分泌物消毒 有 无 5.5消毒药物及浓度 6.调查小结调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日痢疾病例个案调查表（细菌性痢疾、阿米巴痢疾） 病例编码1.一般情况1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3出生日期： 年 月 日 （如出生日期不详，实足年龄 岁 月 天） 1.4性别： 男 女 ； 1.5职业： 幼托儿童 散居儿童

9、学生 教师 医务人员 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 保育保姆 离退人员 家务待业 其他 1.6文化程度 学龄前儿童 小学 初中 高中或中专 大学及以上 文盲 不详1.7现居住地或工作学习单位： 县（区） 乡（街道） 村（社区） 联系电话 1.8家长或监护人姓名： 1.9病人属于 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍1.10病例分类 疑似病例 临床诊断病例 实验室确诊病例 1.11发病日期： 年 月 日 1.12初诊日期： 年 月 日 1.13初诊单位： 1.14初诊病名： 1.15确诊日期： 年 月 日 1.16确诊单位： 1.17入院日期：

10、 年 月 日 1.18住院单位： 1.19出院日期： 年 月 日 1.20出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明细菌培养结果） 2.主要临床表现 2.1发热： 有 无 持续 天 最高体温 2.2 腹泻： 有 无 持续 天 最多 次/天 2.3粪便性状：水样 稀便 米泔样 洗肉水样 粘液样 脓血 其它 2.4腹痛： 有 无 2.5腹痛部位：上腹部 下腹部 脐周 2.6腹痛类型： 阵发性绞痛 隐痛 胀痛 持续性疼痛 2.7里急后重： 有 无 2.8 恶心 有 无 2.9呕吐： 有 无 2.10 临床分型： 轻型 中型 重型 中毒型 慢性 3.实验室检查 3.1粪便镜检白细胞（脓细胞） 个/H

11、P 3.2粪便镜检红细胞 3.3粪便镜检阿米巴大滋养体 3.4粪便镜检阿米巴小滋养体 3.5粪便培养： 志贺氏 宋内氏 福氏 鲍氏 阴性 4.流行病学调查 4.1既往一年内痢疾史 有 无 发病时间 年 月 日 4.2病前一周内喝生水史 有 无 4.3病前一周内可疑饮食史 有 无 4.3.1进食时间 年 月 日 4.3.2食物名称： 4.3.3同餐 人 4.3.4发病 人4.4病前一周内与确诊痢疾病人接触史 有 无 4.4.1与病人关系 4.4.2 接触方式：同吃 同住 同生活 同工作 同学习 同玩 陪护 4.5饮用水源：浅井 深井 江河水 塘水 沟水 自来水 雨水 其它 4.6洗漱用水（备选项

12、同4.5） 4.7上述用水是否消毒 是 否 4.8居所卫生：清洁 一般 不清洁 4.9室内苍蝇：无 少 多（10只以上/15M2） 4.10厕所使用：独家 公用 4.11 密切接触者登记：姓名性别年龄关系单位或住址是否发病发病日期实验室检查5.疫点处理情况 5.1病人是否隔离是 否5.2隔离地点 住院 家中 单位或学校 5.3病人住室消毒 有 无 5.4病人排泄物消毒 有 无 5.5消毒情况对象消毒药物药物浓度数 量消毒时间消毒方式粪便食具用具衣被6调 查 小 结 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日 肺结核个案调查表 病例编码 1.一般情况1.1姓名： 1.2身份证号码:

13、 1.3出生日期： 年 月 日 （如出生日期不详，实足年龄 岁 月 天） 1.4性别： 男 女 ； 1.5职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 医务人员 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 保育保姆 离退人员 家务待业 其他 1.6文化程度 学龄前儿童 小学 初中 高中或中专 大学及以上 文盲 不详1.7现居住地或工作学习单位： 县（区） 乡（街道） 村（社区） 户口详细地址： 联系电话 1.8家长或监护人姓名： 1.9病人属于 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍1.10病例分类 涂阳病例 涂阴病例 未痰检 仅培阳 1.11是否接种过卡介苗 是

14、 否 不祥 1.12如果接种过，则：免疫史来源：接种证 接种卡 家长回忆 其他 接种时间：_年_月_日 2临床诊治情况2.1有无肺结核症状 有 无 2.2主要症状咳嗽咯痰咯血胸闷及气短低热盗汗乏力食欲减退其他 2.3首次发病日期： 年 月 日 2.4初诊日期： 年 月 日 2.5初诊单位：综合医院 结防所 传染病院 乡镇卫生院 私人诊所 其他 2.6有症状至初次就诊的时间： 周 2.7包括初次就诊在内的已就诊次数： 次 2.8确诊日期： 年 月 日 2.9确诊单位：综合医院结防所传染病院乡镇卫生院私人诊所其他 2.10化疗史：（1）未用药 （2）不足一个月 （3）1个月以上2.11已化疗病人用

15、药情况 H 天 R 天 E 天 Z 天 其他抗结核药（药名） 天2.12化疗方案（1）2H3R3Z3E3/4H3HR3 (2)2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 (3)2H3R3Z3/4H3R3 (4)其他 2.13停止治疗原因：（1）治愈 （2）完成疗程 （3）失败 （4）其他 2.14未就诊原因自己不在乎 工作忙没时间 经济困难 交通不便 医院太远 就诊点服务态度不好 其他 2.15本次发病日期： 年 月 日 2.16本次有症状至本次就诊的期间： 周 2.17曾接受哪些检查（治疗前的检查） 临床体检 查痰 次 X线检查 以上三次都检查过 其他 2.18是否接受抗结核治疗 已治疗 未治疗

16、 2.19未接受抗结核治疗的主要原因 医务人员未明确告知病人 病人自己不在乎 经济困难 工作忙没时间 治疗点太远 治疗点服务不佳 其他2.20接受抗结核开始日期 年 月 日 2.21确诊至开始治疗间隔 天数 2.22抗结核药处方是下列哪个单位开来的 综合医院 结防所 传染病院 乡镇医院 私人诊所 其他2.23最近治疗日期 年 月 日 2.24化疗管理方式： 全程督导 全程管理 强化期督导 住院 自服药（无管理） 2.25目前治疗状况: 规则治疗 间断治疗 中断治疗 2.26如为“间断”或“中断”治疗，其原因 症状改善自行停药 药物不良反应 经济困难 其他 2.27本次发病主要症状 咳嗽 咯痰

17、咯血 胸闷及气短 低热 盗汗 乏力 食欲减退 其他 2.28痰液检查 痰涂片阳性 痰涂片阴性 痰培养阳性 痰培养阴性 2.29 X片检查左 有（若有，请表明，上、中、下） 无 右 有（若有，请表明，上、中、下） 无 空洞 有 无 临床诊断： 型 3.流行病学调查 3.1病人来源 因症就诊 转诊 集中推荐 日常推荐 体查 其他 3.2你周围人中有患肺结核病的人吗？有 无 不知道 3.3如“有”，肺结核病人与你关系：家人 亲属 邻居 同事 其他 3.4接触方式： 同吃 同一工作场所 同住 陪护 其他 3.5有无合并症 糖尿病 矽肺 精神病 长期服用激素药物 其他 3.6所接受过防痨宣教 有（注明哪

18、种形式） 无 3.7经济状况 差 一般 好 4.调查小结 调查单位： 调查者 ： 审核者： 调查时间： 年 月 日伤寒和副伤寒病人个案调查表 病例编码1.一般情况1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3出生日期： 年 月 日 （如出生日期不详，实足年龄 岁 月 天） 1.4性别： 男 女 ； 1.5职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 医务人员 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 保育保姆 离退人员 家务待业 其他 1.6文化程度 学龄前儿童 小学 初中 高中或中专 大学及以上 文盲 不详1.7现居住地或工作学习单位： 县（区） 乡（街道） 村（社区） 联系电话

19、1.8家长或监护人姓名： 1.9病人属于 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍1.10病例分类 疑似病例 临床诊断病例 实验室确诊病例 1.11发病日期： 年 月 日 1.12初诊日期： 年 月 日 1.13初诊单位： 1.14初诊病名： 1.15确诊日期： 年 月 日 1.16确诊单位： 1.17入院日期： 年 月 日 1.18住院单位： 1.19出院日期： 年 月 日 1.20出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明病原血清学阳性指标） 2.主要临床表现 2.1发热：有 无 不详 2.2.热型：稽留 弛张 间歇 不规则 不详 2.3体温最高： 2.4食欲不振：有 无

20、不详 2.5恶心呕吐： 有 无 不详 2.6腹部不适：有 无 不详 2.7腹泻： 有 无 不详 2.8头痛晕眩：有 无 不详 2.9表情淡漠： 有 无 不详 2.10鼻衄： 有 无 不详 2.11相对缓脉：有 无 不详 2.12脉搏： 次/分 2.13肝肿大： 有 无 不详 2.14脾肿大： 有 无 不详 2.15玫瑰疹： 有 无 不详 2.16出疹日期 年 月 日 3.流行病学调查 3.1饮用水源：自来水集中式供水自备井水河水塘水溪水山泉水其它 3.2饮水消毒： 有 无 3. 3饮生水史：有 无 3.4外出饮食史：有（店名）： 无 3.5不洁饮食史：有 无 食品名称 食用量 3.6聚餐史：有 无 聚餐时间 年 月 日 聚餐地 聚餐人数 人3.7家庭居住面积 M2，居住人数 人；学校或单位宿舍 M2，同宿舍 人3.8周围环境卫生：整洁 一般 差 3.9苍蝇：有（每视野 只）无 3.10厕所类型：直排 三格式 其它 3.11病前20天内外出史：有（外出地点： ） 无 3.12病人接触史：有 无 3.13接触方式同家庭邻居来往同班级同工作同餐同玩护理病人其他 4实验室检查结果（包括血常规、白细胞数及分类、粪便、血培养、肥达氏反应、伤寒脂多糖等）项目送检日期结果5疫点处理情况 5.1密切接触者人数 人 5.2一般接触者人数人 5.3采样送检人数 人 5.4预防