镇痛药专业知识讲座培训课件

镇痛药专业知识讲座★疼痛：

痛感觉痛反应--心血管、呼吸等方面改变；情绪反应疼痛源于伤害性刺激，也是多种疾病伴随的症状。★疼痛分类：躯体痛、内脏痛、神经痛。躯体痛又分为：急性痛（锐痛）慢性痛（钝痛）★疼痛部位和性质是诊断疾病的重要依据。2镇痛药专业知识讲座疼痛产生的机理

外源性伤害性刺激使机体释放各种内源性的致痛因子，致痛因子通过刺激广泛分布于外周的神经末梢痛觉感受器，通过一系列的神经传导引起痛觉。致痛因子来源

损伤细胞释放的K+、H+、5-HT、组胺等损伤细胞释放的酶在外周合成PG、缓激肽外周感受器释放的P物质3镇痛药专业知识讲座疼痛的双重性有利：①伤害刺激警觉反应②医学诊断意义不利①意识痛苦②功能紊乱失眠休克运动功能障碍（肢体回缩紧张固定）4镇痛药专业知识讲座疼痛分类发生原因发生定位痛感治疗药物急性锐痛外伤病理快准确鲜明中枢镇痛药物（吗啡，等）慢性钝痛病理（炎症，等）慢弥漫不鲜明NSAIDS（阿司匹林，等）绞痛空腔脏器痉挛快慢不准确鲜明或不鲜明解痉药物（阿托品，等）5镇痛药专业知识讲座★镇痛药分类

中枢性镇痛药剧痛（定位清楚）解热、镇痛、抗炎药钝痛（定位模糊）6镇痛药专业知识讲座镇痛药analgesics★概念

作用于CNS，选择性抑制痛觉（通过作用于阿片受体），对其它感觉无影响，使意识保持清醒的药物(区别麻醉药)，同时还可缓解疼痛引起的不愉快情绪。

★又称“麻醉性镇痛药”

特点：镇痛作用强大有欣快感，反复应用易成瘾7镇痛药专业知识讲座★管理：特殊管制，严格遵守“国际禁毒公约”和“中华人民共和国药品管理法”和“麻醉药品管理办法”。8镇痛药专业知识讲座镇痛药的分类阿片生物碱类：吗啡、可待因、罂粟碱等。人工合成镇痛药：哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等。其他类镇痛药：曲马朵、布桂嗪、罗通定9镇痛药专业知识讲座阿片生物碱类镇痛药opioids10镇痛药专业知识讲座吗啡

morphineMorphine是德国药师Serturner1806从opium中分离出来的；opium是罂粟果的“浆汁”，Morphine“睡梦之神”（欣快感）从opium又提取甲基吗啡（可待因）、罂粟碱1874年合成二乙酰吗啡即海洛因，现成为当今世界最主要的非法滥用（drugabuse）(成瘾性强于吗啡,脂溶性高于吗啡,镇痛作用是吗啡的4-8倍,世界毒品之王。）11镇痛药专业知识讲座12镇痛药专业知识讲座13镇痛药专业知识讲座14镇痛药专业知识讲座15镇痛药专业知识讲座大片罂粟16镇痛药专业知识讲座InstituteofClinicalPharmacologyCentralSouthUniversity(Rawopium)

(Opiumtincture)

(Poppy)

17镇痛药专业知识讲座3种阿片类生物碱化学结构18镇痛药专业知识讲座19镇痛药专业知识讲座吗啡受体的发现1962年，邹刚发现吗啡作用部位1973年，提出并证实阿片受体1974年，受体分离，找到其拮抗药1975年，脑内存在相应的内源性配体,发现脑啡肽、内啡肽、强啡肽等20镇痛药专业知识讲座

作用机制内源性抗痛系统脑啡肽神经元、脑啡肽、阿片受体药物镇痛机制：药物与脊髓胶质区、丘脑、脑室及导水管周围灰质等部位的阿片受体结合，导致Ca2+内流减少，K+外流增多，使突触后膜超极化,模拟内阿片肽，减少感觉神经末梢P物质释放，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用。21镇痛药专业知识讲座22镇痛药专业知识讲座23镇痛药专业知识讲座体内过程吸收：口服首过效应强，常皮下注射分布：广，少量透过血脑屏障（但中枢作用明显）代谢：肝。主要代谢物吗啡-6-葡萄糖苷酸

排泄：肾，少量乳汁排泄。注意：可透过胎盘屏障。

孕妇、授乳妇禁用（掌握）。24镇痛药专业知识讲座镇痛特点：①效能高：对创伤急性锐痛有效②强度高：皮下注射5-10mg显著减轻疼痛③镇痛范围广：急性锐痛慢性钝痛绞痛④伴有有镇静和欣快症状，意识清楚。25镇痛药专业知识讲座

吗啡morphine药理作用

（一）中枢神经系统镇痛：强大，对各种疼痛有效（激动脊髓胶质区、丘脑、中脑导水管阿片-R）

镇静：消除紧张/恐惧/焦虑，有欣快感（激动边缘系统、蓝斑核的阿片受体）

镇咳：抑制咳嗽中枢/激动孤束核阿片受体

催吐：兴奋延脑催吐化学感受区（CTZ）

缩瞳：激动中脑盖前核阿片受体

中毒指标：针尖样瞳孔2.兴奋作用1.抑制作用（三镇）26镇痛药专业知识讲座

3、抑制呼吸：致死主要原因小剂量：呼吸变慢而深大剂量：呼吸慢而浅

机理：作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低呼吸中枢对CO2的敏感性以及抑制延髓脑桥呼吸调整中枢。

急性中毒：呼吸频率可降至3~4次/分需用中枢兴奋剂拮抗

抢救：人工呼吸、给氧；拮抗药纳洛酮

27镇痛药专业知识讲座4、对内分泌---抑制抑制下丘脑的促性腺激素释放激素和促肾上腺皮质激素释放激素，使血浆ACTH（促皮质激素）、LH（黄体生成素）、FSH（卵泡刺激素）降低。28镇痛药专业知识讲座（二）对平滑肌作用兴奋胃肠道平滑肌和括约肌肠管张力，胃肠推进性蠕动便秘；兴奋胆囊括约肌胆囊压力诱发胆绞痛兴奋膀胱括约肌尿潴留大剂量兴奋支气管平滑肌诱发/加重哮喘（促进组胺释放）抑制子宫平滑肌,对抗催产素作用延长产程。29镇痛药专业知识讲座●胆道：

Oddi括约肌收缩胆道平滑肌收缩胆内压↑上腹不适诱发胆绞痛阿托品（—）30镇痛药专业知识讲座平滑肌收缩括约肌收缩●消化道：便秘 止泻

a.延缓肠内容物通过

b.胃窦张力增加——胃排空速度减慢

c.小肠静息张力增加——推进性蠕动减慢

d.结肠张力增加——推进性蠕动减慢或消失

e.中枢抑制——便意迟钝

31镇痛药专业知识讲座扩张全身血管体位性低血压颅内血管扩张脑脊液增多，颅内压升高机理：

①促组胺释放②降低中枢交感张力③抑制呼吸，体内CO2聚集引起

CO2积蓄脑血管扩张颅内压增高（三）心血管系统32镇痛药专业知识讲座其他作用：

抑制免疫功能抑制HIV（人类免疫缺陷病毒）蛋白诱导的免疫反应。---吗啡吸食者易感染HIV病毒。

一次给药后早期出现短暂的IL-1、IL-2、TNF-α、TNF-β和IL-10增加，随后出现持久下降，直到给药后48小时才恢复抑制NK细胞活性、抑制刀豆素A刺激T细胞增殖、抑制巨噬细胞吞噬功能33镇痛药专业知识讲座

严重的创伤、手术、烧伤等及晚期癌痛。内脏绞痛如胆绞痛、肾绞痛等，需与解痉药合用。心梗引起的疼痛，血压不低可使用。皮下注射5-10mg显著减轻疼痛，作用持续6小时分娩止痛禁用

?颅脑损伤禁用

?临床应用（掌握）1.疼痛34镇痛药专业知识讲座心源性哮喘

——急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。需强心、利尿、扩血管等综合治疗。2.心源性哮喘机制：①扩血管，降低外周阻力，心脏前负荷(回心血量减少,有利于缓解左心衰竭和消除肺水肿)；②镇静，消除患者紧张情绪，降低氧耗；③抑制呼吸，降低中枢对CO2的敏感性，缓解急促的浅表呼吸。（呼吸由浅快变深慢）

注意：休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用35镇痛药专业知识讲座3.止泻：单纯性腹泻。细菌感染者同时应用抗生素4.止咳：止咳作用强，但一般不用（成瘾！），用其甲基衍生物可待因。36镇痛药专业知识讲座1.治疗量呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、呼吸抑制

2、连续多次给药机体易产生耐受性和成瘾性不良反应（掌握）37镇痛药专业知识讲座耐受性药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。可能原因：

1.受体下调2.受体磷酸化

3.受体下陷4.G蛋白脱偶联

5.激活腺苷酸环化酶上调

6.孤啡肽生成增加对抗阿片类药物作用。38镇痛药专业知识讲座

成瘾性

表现为躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态，有明显强迫性觅药行为等。戒断症状

停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。39镇痛药专业知识讲座替代疗法

美沙酮或二氢埃托啡

单独或联合治疗，6–7天可基本脱瘾。联合应用，治疗期间情绪稳定，不出现戒断症状，且不易出现美沙酮或二氢埃托啡的依赖性。

成瘾的治疗40镇痛药专业知识讲座3.过量（急性中毒）

呼吸极度抑制，瞳孔极度缩小（针尖样瞳孔）、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹。

解救：纳洛酮（掌握），人工呼吸，输氧。

41镇痛药专业知识讲座呼吸抑制

降低呼吸中枢对CO2的敏感性，抑制脑桥呼吸调整中枢；治疗量下即有呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量减少。急性中毒：呼吸频率可降至3~4次/分，需用中枢兴奋剂拮抗呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因42镇痛药专业知识讲座中枢神经系统镇痛各型剧痛镇咳中枢性镇咳呼吸抑制吗啡致死主要原因其他

缩瞳（针尖样瞳孔）恶心、呕吐促进激素释放外周神经系统消化系统

止泻镇静、欣快消除紧张、恐惧便秘平滑肌尿潴留诱发胆绞痛延长产程、诱发哮喘心血管系统升高颅内压体位性低血压

其他

免疫抑制作用43镇痛药专业知识讲座支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤等，孕妇、哺乳期妇女禁用，产妇分娩痛禁用（抑制呼吸、延长产程）。新生儿、婴儿禁用。

禁忌症(掌握)44镇痛药专业知识讲座作用：

镇痛作用=1/12吗啡，镇咳作用=1/4，镇静作用弱，抑制呼吸作用轻。可口服（区别吗啡）用途：中枢性镇咳、中等程度疼痛止痛

注意：可致依赖性(成瘾性轻于吗啡)可待因codeine(甲基吗啡)45镇痛药专业知识讲座人工合成镇痛药

46镇痛药专业知识讲座激动μ型阿片受体。镇痛效价低于吗啡，其他作用相当。因作用时间短，较少引起便秘和尿潴留。临床应用（掌握）（1）镇痛替代吗啡（2）麻醉前给药和人工冬眠（3）心源性哮喘（4）不用于止咳、止泻（5）不影响子宫收缩，不延缓产程（区别吗啡）。用于分娩痛为避免影响胎儿呼吸，产前2-4小时内禁用。（能透过胎盘）哌替啶（度冷丁dolantin）

47镇痛药专业知识讲座与吗啡的比较药理作用基本相似（稍弱）：镇静、镇痛、欣快、呼吸抑制、扩张血管、免疫抑制，收缩支气管差别：无明显止泻及引起便秘作用；无镇咳作用；无缩瞳作用；不显著延缓产程，可用于分娩止痛（临产前2-4小时禁用/抑制新生儿呼吸）。

48镇痛药专业知识讲座阿法罗定（alphaprodine,anadol）

短效，皮下注射10~20，5分钟起效，维持0.5~1小时，用于小手术镇痛。芬太尼（fentanyl）

镇痛作用=100倍吗啡

+氟哌啶神经安定（松弛）镇痛术50镇痛药专业知识讲座

美沙酮（methadone）

口服与注射同样有效；作用与吗啡相似，主要是μ受体激动药，临床可用于镇痛；

其耐受性、依赖性产生较慢，戒断症状轻且易于治疗，故临床常用于脱毒。（理由：口服美沙酮后再注射吗啡不引起欣快感，也不出现戒断症状，使吗啡成瘾性降低）51镇痛药专业知识讲座喷他佐辛pentazocine，镇痛新

阿片受体的部分激动药，激动κ、σ受体，拮抗μ受体，故不易产生药物依赖性，成瘾性小；药理作用与吗啡相似而较弱，呼吸抑制作用不随剂量增加而加大，故相对安全；（列入非麻醉药品）对心血管作用与吗啡不同，大剂量可使心率加快，血压升高。拮抗μ受体——成瘾性小52镇痛药专业知识讲座喷他佐辛与吗啡比较

Δ和κ激动强弱吗啡喷他佐辛镇痛作用呼吸抑制Μ受体成瘾性心率血压弱强拮抗激动弱强非麻醉品麻醉品加快无影响升高急性锐痛，等弱强药政管理下降应用慢性疼痛53镇痛药专业知识讲座二氢埃托啡镇痛作用效果为吗啡的500-1000倍。54镇痛药专业知识讲座其他镇痛药罗通定：（延胡索乙素）作用机制与吗啡不同，阻断DA受体，促进内源性阿片肽的释放。

临床：对钝痛效果好于锐痛；分娩痛可用。55镇痛药专业知识讲座曲马朵：（曲马多）中枢性镇痛药，可口服用于中度和重度疼痛，成瘾。56镇痛药专业知识讲座阿片受体拮抗剂

57镇痛药专业知识讲座本身无明显药理效应及毒性对各型阿片受体有拮抗作用吗啡中毒：能迅速翻转吗啡的作用，消除呼吸抑制和血压下降等吗啡成瘾者：与吗啡竞争阿片受体，迅速诱发戒断症状。对各种应激状态下内源性